PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl. : Kasus ke- /Inisial Klien :

1. Riwayat Klien/Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat/tgl lahir : Agama :
Jenis Kelamin : Status :
Pendidikan : Orang yang paling
Alamat/No.Tlp :
dekat dihubungi :

2. Riwayat Hidup

Pasangan : Anak-anak :
Hidup Hidup
Status Kesehatan : Nama & alamat :
Umur : -
Pekerjaan : -

Meninggal Meninggal
Tahun meninggal : Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Tempat Tinggal

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Tetangga terdekat :
Derajat privasi :

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobi/minat :
 Keanggotaan organisasi :

Liburan/perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang Digunakan

Dokter/perawat :
Rumah sakit/puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah :
Lain-lain :

7. Deskripsi aktivitas selama 24 jam

8. Riwayat kesehatan

Keluhan-keluhan utama (metode PQRST) :

Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini :

Pemahamannya terhadap proses penuaan :

Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :

Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu :

Penyakit masa kanak-kanak :

Penyakit serius kronik :

Trauma :

Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat) :

Riwayat operasi (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi) :

Status obstetric: G…. P…. A….

Obat-obatan

Nama obat dan dosis :

Bagaimana/kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :

Masalah-masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan :

Kesulitan memperoleh :

Riwayat alergi
 Obat-obatan :

Makanan :-

Alergi lain :-

Faktor lingkungan : -

Nutrisi

Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :

BB saat ini :
Riwayat peningkatan/penurunan BB :

Frekuensi makan :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat,

kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stress emosional) :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

9. Riwayat keluarga (gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai keterangan)

10. Tinjauan system
Tanda-tanda vital :
P:……….x/m N:………..x/m T:………….oC TD:………...mmHg

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya.

a. Hemopoetik
1) Perdarahan/memar :
2) Pembengkakan kelenjar limfe :
3) Anemia :
4) Riwayat transfusi darah :

b. Kepala
1) Sakit kepala :
2) Trauma masa lalu :
3) Pusing :
4) Gatal kulit kepala :

c. Leher
1) Kekakuan :
2) Nyeri/nyeri tekan :
3) Benjolan/massa :
4) Keterbatasan gerak :

d. Mata
1) Perubahan penglihatan :
 2) Kacamata / lensa kontak :
3) Nyeri :
4) Air mata berlebihan :
5) Pruritus :
6) Bengkak sekitar mata :
7) Floater :
8) Diplopia :
9) Kabur :
10) Fotopobia :
11) Riwayat infeksi :
12) Tanggal pemeriksaan mata terakhir :
13) Dampak pada aktifitas sehari-hari :

e. Telinga
1) Perubahan pendengaran :
2) Rabas :
3) Tinitus :
4) Vertigo :
5) Sensitivitas pendengaran :
6) Alat-alat prostesa :
7) Riwayat infeksi :
8) Tanggal pemeriksaan paling akhir :
9) Kebiasaan perawatan telinga :
10) Dampak pada aktivitas sehari-hari :

f. Mulut dan tenggorokan

1) Sakit tenggorokan :
2) Lesi/ulkus :
3) Perubahan suara :
4) Kesulitan menelan :
5) Perdarahan gusi :
6) Karies/sudah tanggal :
7) Gigi palsu :
8) Riwayat infeksi :
9) Tanggal pemeriksaan gigi terakhir :
10) Frekuensi menggosok gigi :
11) Masalah & kebiasaan membersihkan gigi palsu :

g. Hidung dan sinus

1) Rinorea :
2) Rabas :
3) Epistaksis :
4) Obstruksi :
5) Mendengkur :
 6) Nyeri pada sinus :
7) Alergi :
8) Riwayat infeksi :
9) Penampilan kemampuan olfaktori :

h. Kardiovaskuler
1) Nyeri dada :
2) Palpitasi :
3) Sesak nafas :
4) Dispneu pada aktifitas :
5) Dispneu noktural paroksimal :
6) Murmur :
7) Edema :
8) Varises :
9) Kaki timpang :
10) Parestesia :
11) Perubahan warna kaki :

i. Pernafasan
1) Batuk :
2) Sesak napas :
3) Hemoptisis :
4) Sputum :
5) Mengi :
6) Asma/alergi pernapasan :
7) Tanggal dan hasil pemeriksaan terakhir :

j. Gastrointestinal
1) Disfagia :
2) Tidak dapat mencerna :
3) Nyeri ulu hati :
4) Mual muntah :
5) Hematemesis :
6) Perubahan nafsu makan :
7) Intoleran makanan :
8) Ulkus :
9) Nyeri :
10) Ikterik :
11) Benjolan/massa :
12) Perubahan kebiasaan defekasi :
13) Diare :
14) Konstipasi :
15) Melena :
16) Hemoroid :
 17) Perdarahan rektum :
18) Pola defekasi biasanya :

k. Sistem endokrin
1) Intoleran terhadap panas :
2) Intoleran terhadap dingin :
3) Goiter :
4) Pigmentasi kulit/tekstur :
5) Perubahan rambut :
6) Polifagia :
7) Polidipsia :
8) Poliuria :

l. Perkemihan
1) Disuria :
2) Menetes :
3) Ragu-ragu :
4) Hematuria :
5) Poliuria :
6) Oliguria :
7) Nokturia :
8) Inkontinensia :
9) Nyeri saat berkemih :
10) Batu :
11) Infeksi :

m. Muskuloskeletal
1) Nyeri persendian :
2) Kekakuan :
3) Pembengkakan sendi :
4) Deformitas :
5) Spasme :
6) Kram :
7) Kelemahan otot :
8) Masalah cara berjalan :
9) Nyeri punggung :
10) Protesa :
11) Kebiasaan latihan/olahraga :
12) Dampak pada aktivitas sehari-hari :

n. Sistem saraf
1) Sakit kepala :
2) Kejang :
3) Sinkope/serangan jantung :
 4) Paralisis :
5) Paresis :
6) Masalah koordinasi :
7) Tie/tremor/spasme :
8) Parestesia :
9) Cedera kepala :
10) Masalah memori :

o. Psikososial
1) Cemas :
2) Depresi :
3) Insomnia :
4) Menangis :
5) Gugup :
6) Takut :
7) Masalah dalam mengambil keputusan :
8) Kesulitan berkonsentrasi :
9) Mekanisme koping :
10) Stres saat ini :
11) Persepsi tentang kematian :
12) Dampak pada aktivitas sehari-hari. :

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas sehari-hari :

Skala depresi :

Fungsi intelektual/memori :

Masalah kesehatan lain yang ditemukan :

 ..............................., .................................. 2019
Yang melakukan pengkajian,

.............................................

ANALISIS DATA

Hari/Tgl: Kasus ke / Inisial Klien:

Data Fokus Diagnosa Keperawatan
 ANALISIS DATA

Hari/Tgl: Kasus ke / Inisial Klien:

Data Fokus Diagnosa Keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl: Kasus ke-2/Inisial Klien:

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
Perbaikan/komentar Niai dan tanda tangan

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl: Kasus ke-2/Inisial Klien:

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
Perbaikan/komentar Niai dan tanda tangan

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl: Kasus ke-2/Inisial Klien:

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
Perbaikan/komentar Niai dan tanda tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kasus ke/Inisial Klien :

Kunjungan ke :
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kasus ke - /Inisial Klien:

Kunjungan Ke:
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kasus ke - / Inisial Klien:

Kunjungan Ke :
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Kasus ke - / Inisial Klien:

Kunjungan ke :
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan