Berangkat Dari : UPT BLUD Puskesmas Penimbung

Pada tanggal : 24 dan 27 Januari

Ke : Dinas Kesehatan Lombok Barat

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Penimbung

Kabupaten Lombok Barat,

(Ns.H L Wirawan Srigede S.Kep)

NIP : 19680421 198903 1 011

I. Tiba di : Dusun Songoran Berangkat dari : Dusun Songoran

Pada tanggal : 24 Januari 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Penimbung
Pada tanggal : 24 Januari 2020
:

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
II. Tiba di : Dusun Batu Kemalik Berangkat dari : Dusun Batu Kemalik
Pada tanggal : 27 januari 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Penimbung
Pada tanggal : 27 januari 2020
:

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
III. Tiba di : Dusun Berangkat dari : Dusun
Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Penimbung
Pada tanggal :
:

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
IV. Tiba kembali di : UPT BLUD Puskesmas Penimbung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas permintaannnya
Pejabat yang memberi perintah, dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
jangka waktu sesingkat-singkatnya

UPT BLUD Puskesmas Penimbung UPT BLUD Puskesmas Penimbung

Kabupaten Lombok Barat, Kabupaten Lombok Barat,

(Ns.H L Wirawan Srigede S.Kep) (Ns.H L Wirawan Srigede S.Kep)

NIP : 19680421 198903 1 011 NIP : 19680421 198903 1 011
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan, kelalaian dan sebagainya.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
JL. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /A.4 /Puskesmas/ I / 2020

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Penimbung
2 Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Ns Sri Hartati S.Kep
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I III/d
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan Dinas Posyandu Daerah Sulit

5 a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Penimbung

b. Tempat tujuan b. Dusun Songoran dan Batu Kemalik

6 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 ( Dua hari )

b. Tanggal berangkat b. 24 dan 27 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 24 dan 27 Januari 2020
7 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Bermotor
8 Pengikut Nama Umur Keterangan
1 Johan Tarmizi 24 Tahun Staf Puskesmas
2 Rifki Husnu Wardani 29 Tahun Staf Puskesmas
3
4
5

9 Pembebanan Anggaran :

a. UPT BLUD Puskesmas Penimbung

a. Instansi
Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat

b. Akun b. 1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Penimbung
Pada tanggal : 3 januari 2020
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Penimbung
Kabupaten Lombok Barat
Ns.H.L Wirawan Srigede S.Kep
NIP. 196804211989031011