UPT BLUD PUSKESMAS

1. Data Jumlah Sekolah 2019/2020

Tingkat Sekolah
No Nama Sekolah Desa KET
TK PAUD RA SD SDLB MI SMP SMPLB MTS SMA SMALB SMK MA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

1. Data Jumlah Sekolah 2019/2020

Tingkat Sekolah
No Desa KET
TK PAUD RA SD SDLB MI SMP SMPLB MTS SMA SMALB SMK MA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

2. Data Jumlah Murid/Siswa TK/RA/PAUD 2019/2020

JUMLAH MURID/SISWA

NO NAMA SEKOLAH DESA KET

TK PAUD RA

L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

2. Data Jumlah Murid/Siswa SEKOLAH DASAR 2019/2020

JUMLAH MURID/SISWA
NO NAMA SEKOLAH DESA SD SDLB MI KET
1 2 3 4 5 6 JML 1 2 3 4 5 6 JML 1 2 3 4 5 6 JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

2. Data Jumlah Murid/Siswa SMP, MTs 2019/2020

JUMLAH MURID/SISWA

NO NAMA SEKOLAH DESA SMP SMPLB MTs KET

7 8 9 JML 7 8 9 JML 7 8 9 JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

2. Data Jumlah Murid/Siswa SMA/MA 2019/2020

NO NAMA SEKOLAH DESA SMA

10 11 12
L P L P L P

1
2
3
4
5
6 Total 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH MURID/SISWA

SMALB SMK
JML 10 11 12 JML 10 11 12
L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MA KET
JML 10 11 12 JML
L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

3. Data Jumlah Dokter Kecil Dan Kader Kesehatan Remaja 2019/2020

JUMLAH DOKTER KECIL

NO NAMA SEKOLAH DESA
TK RA SD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0
ER KECIL KADER KESEHATAN REMAJA
KET
MI SMP MTs SMA SMK MA
0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

4. Data Jumlah Sekolah Yang Telah Melaksanakan UKS 2019/2020

JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH

NO NAMA SEKOLAH DESA
TK RA SD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0 0
MLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN UKS
KET
MI SMP MTs SMA SMK MA
0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

5. Data Jumlah Sekolah Yang Memiliki Guru Yang Sudah Dilatih UKS 2019/2020

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI GUR

NO NAMA SEKOLAH DESA
TK RA SD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0 0
SEKOLAH YANG MEMILIKI GURU YANG SUDAH DILATIH UKS
KET
MI SMP MTs SMA SMK MA
0 0 0 0 0 0 0
UPT BLUD PUSKESMAS

6. Data Jumlah Sekolah Yang Memiliki Ruang UKS 2019/2020

JUM
NO NAMA SEKOLAH DESA
TK PAUD RA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0
 JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI RUANG UKS

SD SDLB MI SMP SMPLB MTs SMA SMALB SMK MA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KET
0
UPT BLUD PUSKESMAS

7. Data Jumlah Sekolah Yang Memiliki Sarana Air Bersih 2019/2020

JUMLA
NO NAMA SEKOLAH DESA
TK PAUD RA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0
 JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SARANA AIR BERSIH

SD SDLB MI SMP SMPLB MTs SMA SMALB SMK MA

0 0 0 0 0 0 0
KET
0
UPT BLUD PUSKESMAS

8. Data Jumlah Sekolah Yang Telah Melaksanakan Penjaringan 2019/2020

JUMLAH SEK
NO NAMA SEKOLAH DESA
TK PAUD RA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0
JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENJARINGAN

SD SDLB MI SMP SMPLB MTs SMA SMALB SMK MA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KET
0
UPT BLUD PUSKESMAS

9. Data Jumlah Sekolah Yang Telah Memiliki Kantin Sekolah 2019/2020

JUMLAH SEKOLAH YANG MEM

NO NAMA SEKOLAH DESA
TK RA SD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Total 0 0 0
MLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI KANTIN SEKOLAH
KET
MI SMP MTs SMA SMK MA
0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN : 2019/2020

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental Emosional
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane guan
Yang di jaring Hi per berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K N G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
L P L P Jml ng) L P dengaran E C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 N B AB N B
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
AJARAN : 2019/2020

Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
Kebugaran berian didik
Gangguan Mental Emosional Pem
Jasmani Imuni Obat memiliki Strata
Penggu berian KIE
naan Alat Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
TTD
Bantu *dae rah Rapor
Kines
Audio Visual ter tentu Kese
tetik
C H P Pr Baik Kurang hatan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

AB N B AB

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN : 2019/2020

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental Emosional
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K N G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
L P L P Jml ng) L P dengaran E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
Kebugaran berian didik
Pem
Penggu Jasmani Imuni Obat memiliki Strata
berian KIE
naan Alat Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
TTD
Kines Bantu *dae rah Rapor
Audio Visual ter tentu Kese
tetik
Baik Kurang hatan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi per berhub
Yang di jaring Karies
sasaran TB/U Anemia tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
SK K N G O (Stunti Infeksi Pen
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN : 2019/2020

an Kesehatan
Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
Gang Kebugaran berian didik
Gangguan Mental Emosional Pem
guan Penggu Jasmani Imuni Obat memiliki Strata
berian KIE
Kes naan Alat Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
TTD
repro Kines Bantu *dae rah Rapor
duksi Audio Visual ter tentu Kese
tetik
E C H P Pr Baik Kurang hatan

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggua
(L/P) asi Risiko Ramb Rongga Warna
IMT (stunti Kulit Kuku Masalah Infeksi n Peng Infeksi Seru men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut Karies (SMP/
ng) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Tindak Lanjut Kepemili
Telinga / Pendengaran Pembe
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Domi rian
berhub dg an Kes. gunaa garan rian Rapor
Gangguan nasi Peman Rujuk obat
gaya Repro n Alat Jasma TTD Kese
Pen otak tauan Puskes cacing
hidup duksi Kines Bantu ni hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar
Belum
Visual Optimal Cukup Optimal
Optimal
Belum
Audio Optimal Cukup Optimal
Optimal
Belum
Kinestetik Optimal Cukup Optimal
Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih
Tidak (T) Ya (Y) mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondis
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) A 0 Gigi tidak ada karies
Sariawan Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (b
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) C 2 Gigi ada tambalan da
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi : D 3 Gigi ada tambalan ta
E 4 Gigi tanggal (hilang) d
F 5 Gigi tanggal (hilang)
Kesehatan Gigi dan Gusi ─ 6 Gigi dengan fissure se
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) H 7 Protesa cekat/crown,
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y) ─ 8 Gigi tidak tumbuh
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Diagram Gigi
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) I
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) 55 54 53 52 51
17 16 14 14 13 12 11

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y) IV

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Kurang
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup
Sekali
 jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
engan simbol sesuai kondisi gigi

Status Gigi
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
Gigi ada tambalan tanpa karies
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gigi tidak tumbuh

II
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27

31 32 33 34 35 36 37
71 72 73 74 75
III