DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama individu yang sakit : Ny. N Diagnosa Medik : Post Op Kista Sebasea.

Sumber Dana Kesehatan : KIS Rujukan Dokter/Rumah Sakit : RS.

WIRABUANA

Keadaan umum : Sedang Sirkulasi Cairan : Perkemihan Pernafasan :

Kesadaran : Tidak ada edema, Pola BAK 4 x/hr, Tidak adanya
Composmentis Bunyi jantung lup-dup volume ± 240 tanda- tanda
GCS : 15 ( ireguler ), ml/hari Sianosis Sekret/
E:4 M:6 V:5 Tidak ada Asites, Akral Hematuri : tidak slym Irama
TD : 130/80 mmHg teraba tidak dingin. ada. irreguler/
N : 80 kali/menit Poliuria : tidak whwwezing/
Suhu : 36, 5 0 C  Tanda Perdarahan : ada. ronchi pada klien.
Respirasi : 20 kali/menit Tidak nampak Oliuria : tidak
Takikardia : Tidak. adanya Purpura/ ada. Klien tidak
Bradikardia : Tidak. hematom/ petekie/ Disuria : tidak menggunakan
Tubuh terasa hangat : hematemesis/ ada. Otot bantu napas.
Tidak melena/ epitaksis Inkontinensia Klien tidak
Menggigil : Tidak Pada klien. Retensi menggunakan
Nyeri saat BAK : Alat bantu napas.
 Tanda Anemia : tidak ada. Dinpnea : tidak
Tidak nampak ada.
adanya Pucat/  Kemampuan Sesak : tidak ada.
Konjungtiva pucat/ BAK: Mandiri Stridor : tidak ada
lidah pucat/ bibir Alat bantu : Krepitasi : Tidak
pucat pada klien. tidak ada.
Gunakan obat
 Tanda Dehidrasi : : tidak
Tidak terdapat
adanya tanda-tanda  Kemampuan
dehidrasi pada klien, BAB: Mandiri
seperti : Mata
cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir
kering/pusing/kesem
utan/berkeringat/rasa
haus/pengisian
kapiler > 2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual/muntah/kembung : Tonus otot : baik. Fungsi penglihatan Fungsi perabaan
Tidak ada. Kontraktur : baik. : normal.  Kesemutan:
Nafsu makan : baik. Fraktur : tidak. Klien masih bisa klien tidak
Sulit menelan : tidak. Nyeri otot/tulang : tidak melihat dengan mengalami
Disphagia : tidak. Drop foot Lokasi : tidak jelas. kesemutan.
Bau nafas : tidak. Tremor : tidak ada Alat bantu: klien  Kebas: klien
tremor. tidak tidak

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

Kerusakan Atropi : tidak menggunakan alat mengalami
gigi/gusi/lidah/geraham/ mengalami atropi otot. bantu kebas.
rahang/palatum : tidak Kekuatan otot : baik. pengelihatan.  Disorientasi :
mengalami kerusakan. Postur tidak normal : Parese : tidak ada. klien tidak
postur masih normal. Visus : visus mata mengalami
Distensi abdomen/bising Eketremitas atas : masih baik. disorientasi.
usus : 12 x/menit. Bebas  Halusinasi :
Konstipasi : tidak ada Fungsi klien tidak
konstipasi. Pendengaran : mengalami
Diare : tidak. - Klien halusinasi.
Hemorhoid, grade : mengatakan fungsi  Refleks
Tidak Ada. pendengarannya patologis :
Teraba massa abdomen : sudah mulai Baik.
tidak ada. membaik.  Kejang : tidak
Stomatitis, warna : - Klien tidak ada.
kuning. menggunakan alat
Riwayat obat pencahar : bantu pendengaran Fungsi
tidak ada, - Tinitus : klien Penciuman :
mengatakan tidak Fungsi
Maag : TIDAK. ada suara bising penciuman klien
Konsistensi : tidak ada. pada telinganya. masih normal.
Diet khusus : Tidak.
Kebiasaan makan- Fungsi Perasa :
minum : Mandiri. Klien tdik
Alergi makan/minum : mengalami
Tidak . masalah dengan
Alat bantu : fungsi perasanya.
Tidak.

Kulit
- Jaringan Parut : tidak Memar, dan
tidak ada Laserasi pada jaringa parut.
Ulserasi tidak ada.
Bulla/Lepuh tidak ada Perdarahan
Bawah, krustae tidak ada.
- Luka bakar kulit : tidak ada luka
bakar pada klien.
- Luka benda tajam : ada, luka bekas
operasi pada telinga bagian belakang.
- Kondisi luka dalam keadaan lembab.
- luka tidak mengeluarkan cairan atau
pus.
- Panjang luka operasi ± 5 cm.
- Perubahan warna : ada, warna kulit
telinga bagian belakang bekas operasi
agak kemerahan.
- Decubitus : tidak ada dikubitus.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

 Tidur dan Istrahat
 Susah tidur : Klien tidak
mengalami gangguan tidur.
 Waktu tidur : - siang : ± 1 jam.
- malam : 18 jam.

Bantuan Obat : tidak ada.

Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri : Perawatan diri

Cemas/denial/marah/tak Budaya  Gigi/mulut : sehari-hari :
ut/putus Interaksi dengan bersih.  Mandi :
asa/depresi/rendah keluarga : Baik.  Mata : bersih. Mandiri.
diri/menarik Berkomunikasi :  Kulit : bersih  Berpakaian :
diri/agresif/perilaku Lancar.  Perianal/genit Mandiri.
kekerasan/Respon pasca Kegiatan sosial sehari- al : tidak di  Menyisir
truama/tidak mau hari : klien melakukan lakukan rambut :
melihat bagian tubuh kegiatan sosial sehari- pemeriksaan. Mandiri.
yang rusak hari dengan baik.  Hidung :
bersih
 Kuku : bersih.
 Telinga
besrsih, dan
nampaka
adanya luka
bekas operasi.
 Rambut/
kepala : bersih

Keterangan Tambahan Terkait Individu.

1. Klien mengatakan luka bekas operasinya masih terasa sakit.

2. Nyeri yang di rasakan seperti di iris.
3. Nyeri yang di rasakan dari telinga sampai ke leher.
4. Klien mengatakan luka bekas operasinya kadang gatal.

Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal,

Mata Kuliah Tanda Tangan

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga/Aminuddin, S.Kep Ns,M.Kes