ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS HISPRUNG

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT DR MOEWARDI

Oleh :

Andina Ema Retang

071191004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

AN. E DENGAN COLOSTOMI a/i HISPRUNG

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 10 Mei 2020

B. Identitas
1. Identitas klien
Nama : An. E
TTL : Solo, 3 April 2016
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB : 95 cm / 13 kg
Alamat : Jl. Soeharto
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Hubungan : Ayah kandung
Alamat : Jl. Soeharto
3. Tanggal masuk
Kamis, 8 mei 2020
4. Diagnosa medis
Hisprung
5. Usia Kronologis
10 05 2020
03 04 2016
07 01 4 = 4 tahun 1 bulan 7 hari di bulatkan menjadi (4 tahun 1 bulan)
C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama (keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
Klien terlihat lemas dan tidak mau makan.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit sampai dengan kondisi saat pengkajian:
 Orang tua mengatakan sebelum operasi anak tidak bisa BAB sudah 5 hari dan
menangis terus karena perut kembung, kemudian dibawa ke rumah sakit dan
dinyatakan ada penumpukan kotoran diusus oleh dokter disarankan untuk operasi.
Faktor pencetus:
Timbulnya keluhan: 5 hari
Faktor yang memperberat: pasien tidak bias BAB selama 5 hari dan perut
kembung
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya:
a. Anak lebih dari 2 tahun
1) Peyakit yang pernah dialami : tidak ada
2) Kecelakaan : tidak ada
3) Pernah dirawat : tidak ada
4) Pernah operasi : tidak pernah
5) Alergi : tidak ada
6) Faktor lingkungan : tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat:
Ibu klien mengatakan klien hidup sehat
Penyakit menular:
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan yang
lainnya
Penyakit menurun:
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit menurun seperti asma, hipertensi dan
diabetes melitus.
Genogram
 4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan awal masuk: 14kg, BB sekarang: 13 kg
2) Tinggi badan: PB tidak terkaji. Masuk RS PB: 95 cm
b. Perkembangan tiap tahap
1) Usia anak saat ini: 4 tahun 1 bulan 7 hari
5. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena: 5 hari dirumah tidak ada perubahan
untuk sembuh
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: dokter menjelaskan ada
penumpukan kotoran di usus dan disarankan operasi
Perasaan orang tua saat ini: cemas
Orang tua selalu berkunjung ke RS: selalu berkunjung
Yang akan tinggal dengan anak: ibu kandung
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Respon anak terhadap petugas kesehatan
Ibu mengatakan klien kadang takut dan menangis terus menerus saat anak di
pegang.
D. Pengkajian pola fungsional (Menurut Gordon)
1. Pola manajemen dan persepsi terhadap kesehatan
Selama sakit:
Ibu mengatakan apabila klien sakit maka langsung dibawa ke dokter umum
terdekat dan berdoa semoga diberi kesembuhan oleh Tuhan
2. Pola nutrisi metabolik
Pengkajian nutrisi ABCD pada anak
A: BB sekarang: 13 kg/ BB sebelum: 14kg, dan PB: 95 cm, usia klien 4 tahun 1
bulan 7 hari (4 tahun, 1 bulan)
B: Albumin 3 gr/dl, Hb: 10 g/dl. Leukosit: 12.000 sel/mm3
C: anak tampak lemas
D: Cair
Status gizi baik (Z skor BB/U kategori baik diantara -2SD sampai -1SD
 Sebelum sakit:
Ibu mengatakan, klien makan 2x sehari dengan nasi, telur dan kadang-kadang
junk food. Anak jarang makan sayuran.
Selama sakit:
Ibu mengatakan anak tidak mau makan.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit:
Ibu mengatakan klien BAK 4-5 x/hari ±150cc dengan warna kuning kecoklatan,
bau khas (pesing), dan disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/hari berwarna
kuning kecoklatan, bau khas, konsistensi lunak, tidak terdapat darah, tidak
berlendir.
Selama sakit:
Klien terpasang kolostomi bag dan terdapat BAB cair.
4. Pola istirahat – tidur
Sebelum sakit:
Klien tidur malam 8 jam dan tidur siang 1-2 jam sehari. Klien biasanya bangun
pagi jam 5 dan di sore hari pada jam 16.00 wib.
Selama sakit:
klien sering terbangun saat tidur.
5. Pola aktifitas latihan
Sebelum sakit:
Klien adalah anak yang aktif dan senang bermain dilingkungan sekitar rumah.
Selama sakit:
klien hanya bisa menangis dan tidak mau lepas dari ibunya, serta menangis bila di
pegang.
6. Pola persepsi – kognitif
Sebelum sakit:
Ibu mengatakan kurang mengetahui tentang penyebab penyakit yang dideritanya
Selama sakit:
Ibu mendapat penjelasan dari dokter tentang penyakit yang diderita oleh anaknya
7. Pola persepsi – konsep diri
Sebelum sakit:
ibu klien mengatakan anaknya adalah anak yang aktif, kuat dan pintar
 selama sakit:
ibu mengatakan cemas dan sedih jika anak terus mengeluh sakit
8. Pola koping – tolerensi stress
Sebelum sakit:
Keluarga dalam menghadapi sakit anaknya selalu memeriksakan ke dokter umum
dan meminta kesembuhan dari Tuhan supaya masalah ini cepat selesai
Selama sakit:
Ibu mengatakan sering memanggil perawat yang berjaga untuk meminta bantuan
dan berdo’a kepada Tuhan supaya anak diberi kesembuhan
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit: klien merupakan anak laki-laki
Selama sakit: klien merupakan anak laki-laki
10. Pola peran dan hubungan
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga adik perempuan. Sehari-hari
klien diasuh oleh ibu kandungnya. Klien bermain bersama dengan temannya
dengan baik.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan
Tuhan akan memberikan kesembuhan

E. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran: Komposmentis
2. Pemeriksaan Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 39 C
3. Pengkajian kepala
a. Kepala
1) Anak
a) Bentuk
Kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala tidak
mengalami pembesaran
b) Kebersihan
 Tampak bersih
c) Ada benjolan atau tidak
Tidak adanya benjolan
d) Distribusi rambut
Penyebaran rambut merata
e) Warna
Hitam
b. Wajah
1) Kesimetrisan wajah
simetris
2) Bentuk wajah yang khas atau tidak
Bentuk wajah yang khas dan simetris
c. Mata
1) Bentuk: Simetris, tidak terdapat perdarahan
2) Kesimetrisan : Simetris kanan-kiri,
3) Strabismus ada atau tidak : tidak terdapat ada starbismus
4) Sklera : normal putih
5) Konjungtiva : anemis
6) Pupil : bulat, isokor 3 mm
7) Kebersihan : bersih
d. Hidung
1) Bentuk : Simteris, tidak ada perdarahan tidak terdapat sekret
2) Kesimetrisan : Lubang kanan dan kiri simetris
3) Ada sekret atau tidak : tidak terdapat sekret
4) Kebersihan lubang hidung : bersih
5) Napas cuping hidung : tidak ada
6) Penggunaan alat bantu napas : tidak ada
e. Mulut
1) Bentuk
Bentuk bibir atas dan bawah simetris, tidak mengalami perdarahan, tidak
ada lesi
2) Ada bibir sumbing atau tidak
Tidak mengalami bibir sumbing
3) Stomatitis ada atau tidak
 Tidak mengalami stomatitis
4) Halitosis ada atau tidak
Klien tidak mengalami halitosis
5) Mukosa bibir kering atau lembab
Mukosa mulut dan bibir pucat kering
6) Kebersihan mulut
Mulut tampak bersih
7) Kebersihan lidah
Lidah tampak bersih
8) Jika sudah tumbuh gigi ada caries gigii atau tidak
Klien terdapat caries gigi
9) Jumlah gigi
Tidak terkaji
10) Warna gigi
Putih
f. Telinga
1) Bentuk
Normal
2) Kesimetrisan telinga
Simteris kanan-kiri
3) Kebersihan telinga
Adanya serumen
4) Fungsi pendengaran
Fungsi pendengaran baik
g. Leher
1) Bentuk
Normal
2) Pergerakan leher
Pergerakan simetris
3) Ada pembesaran vena jugularis atau tidak
Tidak ada pembesaran vena jugularis
4) Nadi carotis teraba atau tidak
Nadi karotis teraba
5) Pembesaran kelenjar tiroid
 Pada kelenjar tiroid tidak mengalami pembesaran
4. Pengkajian dada
a. Inspeksi kesimetrisan puting susu
Puting susu kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada lesi maupun tidak
terdapat pembesaran
b. Paru – paru
1) Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada jejas
2) Palpasi: pengembangan dada atau vokal fremitus kanan - kiri sama, dan
tidak ada kelainan. Terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi bunyi napas : vesikuler
c. Jantung
1) Inspeksi
Tidak tampak adanya ictus cordis
2) Palpasi
Ictus cordis teraba dibagian ICS V – VI
3) Perkusi : Pekak
4) Auskultasi : Lup dup
5. Pengkajian abdomen
a) Inspeksi : simetris, terdapat luka operasi seluas 5 cm, kulit terasa hangat
b) Auskultasi : tidak terdengar BU
c) Palpasi : tidak terdapat pembesaran pada hepar, CRT <2 detik
Adakah pembesaran lien : tidak terdapat pembesaran pada lien
Adakah nyeri tekan : terdapat nyeri tekan
d) Perkusi :-
6. Pengkajian genetalia dan rectum
a. Pada laki – laki
Kebersihan area genetalia : bersih tidak terpasang dc
Adakah ruam popok : tidak mengalami ruam popok
Hipospadia ada atau tidak : tidak ada
Ada kelainan pada jenis penis atau tidak : tidak ada kelainan
Testis sudah turun atau belum : belum turun
b. Rectal
 Kebersihan area anal : bersih
7. Pengkajian ekstremitas
a. Pergerakan ekstremitas atas dan bawah
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah baik dan normal
b. Kekuatan otot
Baik
c. Adakah kelainan bentuk tulang pada ekstremitas
Tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang pada ekstremitas
d. CRT
< 2 detik
e. Turgor kulit
Turgor kulit kering
f. Pengkajian persyarafan
Pada anak
1) Ada riwayat kejang atau tidak:
Tidak ada riwayat kejang
2) Fungsi saraf sensorik
Respon terhadap nyeri : normal
Respon terhadap suhu : normal
Respon terhadap vibrasi : normal
3) Fungsi motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan normal:
Kemampuan berjalan : lemah (infus terpasang pada kaki
kanan)
Kemampuan koordinasi : lemah
Tremor : tidak ada tremor
Kemampuan pergerakan sendi : normotrofi
Tonus otot : baik
Kekuatan otot : 5555
Kemampuan mobilisas : baik
Deformitas : tidak ada
4) Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik
Trisep : baik
 Patella : baik
Archiles : lbaik
Reflek patologis : tidak terkaji

F. Data Laboratorium
1. Pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10 g/dl 11,5 – 13,5
Albumin 3 gr/dl 4,0-5,0 gr/dl
Leukosit 12.000 sel/ 4.000-12.000
mm3

G. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1. 10/05/20 Ds: - Tidak adanya sel ResikoDefisit
ganglion Nutrisi
Do:
D.0019
- Anak terlihat lemas dan
Gangguan
tidak mau makan peristaltik usus
- Terdapat penurunan BB
Makanan
A: BB= 13 kg, TB= 95
menumpuk di
cm, IMT= 16,2 (kurang) colon
B: Hb= 10 gr/dl,
Colon dilatasi
Albumin= 3 gr/dl
C: Terlihat lemas Megacolon
D: -
Menekan
lambung

Distensi abdomen

Mual, muntah

Anoreksia

Penurunan BB
2. 10/05/20 Ds: Prosedur Nyeri Akut
 P: Post operasi colostomi pembedahan D.0077
Q: -
Kolostomi
R: Luka dibagian kanan bawah
S: - Pasca bedah
T: -
Kerusakan
Do:
jaringan
- Anak menangis terus dan
tidak mau lepas dari Nyeri
ibunya
- Tampak merintik
kesakitan
- Saat dipegang anak selalu
menangis
- Sering terbangun saat
tidur
3. 10/0/20 Ds: - Pembedahan Gangguan
Integritas
Do:
Terputusnya jaringan
- Terdapat luka tertutup jaringan D.0129
sepanjang 5 cm dibagian
Luka
kanan bawah. epidermis/dermis
- Terpasang kolostomi bag.
Timbulnya
inflamasi
(peradangan)

Peradangan pada
kulit

Kerusakan
jaringan
kulit/jaringan

4. 10/05/20 Ds: - Prosedur Resiko Infeksi

pembedahan D.0142
Do:
- Terdapat luka tertutup
Kolostomi
sepanjang 5 cm dibagian
kanan bawah Pasca bedah

- Kondisi luka bersih, baik

Kerusakan
 dan tidak rembes jaringan
- Terpasang Colostomi bag
Port the entry
- Terdapat BAB cair
kuman

Risiko Infeksi
5. 10/05/20 Ds: - Proses Inflamasi Hipertermia
Do:
Pengeluaran
- kulit anak terasa hangat prostaglandin
- Suhu 39 C
Peningkatan kerja
thermostat

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermia

H. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Nutrisi D.0015Kategori: Fisiologis/ Subkategori: Nutrisi dan cairan
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab: Faktor psikologis (keenggangan untuk makan)
2. Nyeri Akut D.0077
Kategori: Psikologis/Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab: Agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Kondisi klinis: Kondisi pembedahan.
3. Gangguan integritas kulit/Jaringan D.0129
Kategori: Lingkungan/ Subkategori: Keamanan dan proteksi
Definis: Kerusakan kulit (dermis/epidermis) atau jaringan (membrane, mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi atau ligament)
4. Resiko Infeksi D.0142
Kategori: Lingkungan/ Subkategori: Kemanan dan Proteksi
Definisi: Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Factor resiko:
- Kerusakan integritas kulit
 - Penurunan HB
- Supresi respon inflamasi
5. Hipertermia D.0130
Kategori: Lingkungan / Subkategori: Keamanan dan Proteksi
Definisi: suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Penyebab: peningkatan laju metabolism
I. Rencana Keperawatan

Hari/ Diagnosa keperawatan

tanggal SDKI SLKI SIKI paraf
10/05/20 Defisit Nutrisi D.0015 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Andin
Kategori: Fisiologis/ tindakan I.03119
Subkategori: Nutrisi dan keperawatan Observasi
cairan selama 3x24 jam - Identifikasi status
diharapkan nutrisi nutrisi
pasien terpenuhi: - Monitor asupan
Status Nutrisi makanan
L.03030 - Monitor BB
- Perasaan - Monitor hasil
cepat kenyang pemeriksaan lab.
(1-3) Terapeutik
- Nyeri - Lakukan oral
Abdomen (1- hygiene sebelum
4) makan
- Nafsu makan - Fasilitasi
(1-3) menentukan
- Membrane pedoman diet (mis.
mukosa (1-4) Piramida
makanan)
- Berikan makan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi.
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinngi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
 medikasi sebelum
makan (mis.
Pereda nyeri/
antiemetic)
10/05/20 Nyeri Akut D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Andin
Kategori: Psikologi tindakan I.08238
Subkategori: Nyeri dan keperawatan observasi
Kenyamanan selam 1 kali 24 - Identifikasi lokasi,
jam nyeri dapat karakteristik,
berkurang dengan durasi frekuensi,
KH: kualitas, intensitas
Control nyeri nyeri.
L.08063 - Identifikasi skala
- Melaporkan nyeri
nyeri - Identifikasi
terkontrol pengaruh budaya
dipertahankan terhadap respon
pada skala 1 nyeri
ditingkatkan terapeutik
ke skala 5 - Berikan Teknik
- Kemampuan nonfarmakologis
mengenali untuk mengurangi
onset nyeri (1- rasa nyeri (terapi
5) musi, terapi pijat,
aromaterapi,
kompres
hangat/dingin)
- Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
10/05/20 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Luka Andin
kulit/Jaringan D.0129 tindakan I.14564
Kategori: Lingkungan/ keperawatan Observasi
Subkategori: Keamanan dan selama 5x24 jam - Periksa kondisi
proteksi diharapkan umum pasien
 integritas kulit - Periksa kondisi
dan jaringan stoma pasien
dapat teratasi (waktu pembuatan
dengan KH: stoma,jenis stoma,
Integritas kulit & karakteristik
jaringan L.14125 stoma, komplikasi,
- Keusakan karakteristik feses)
jaringan (1-4) Terapeutik
- Kerusakan - Bebaskan area
lapisan kulit stoma dari pakian
(1-4) - Terapkan Teknik
- Nyeri (1-4) aseptic dan
- Tekstur (1-3) keamanan selama
merawat stoma
- Buang dan
bebaskan stoma
dari kantung
sebelumnya
- Bersihkan stoma
dengan air hangat
dan sabun
- Ukur stoma
dengan pedoman
pengukuran
- Siapkan plate dan
kantung stoma
baru
- Gunakan pasta dan
podwer sesuai
kebutuhan
- Pasang kantung
dan plate stoma
yang baru dengan
gesper
Edukasi
- Jelaskan prosedur
yang akan
dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
Antibiotik
10/05/20 Resiko infeksi D.0142 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Andin
Kategori: lingkungan tindakan I.14539
 Subkategori: keperawatan Observasi
Kemanan/Perlindungan. selama 1x24 jam Monitor tanda gejala
diharapkan infeksi local dan
dengan KH: sistemik.
Tingkat Infeksi Terapeutik
L.14137 - Berikan perawatan
- Kemerahan kulit pada area
dipertahankan edema
pada skala 3 - Pertahankan
(sedang) Teknik aseptic
ditingkatkan pada pasien
ke skala 5 beresiko tinggi
(tidak ada) Edukasi
- Nyeri - Jelaskan tanda
dipertahankan dam gejala infeksi
pada skala 3 - Ajarkan cara
ditingkatkan mencuci tangan
ke skala 5 dengan benar
- Peningkatan - Ajarkan cara
jumlah sel memeriksa kondisi
darah putih luka atau luka
dipertahankan operasi
pada skala 2 - Ajarkan
( cukup ) ke meningkatkan
skala 5 (tidak nutrisi dan asupan
ada cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
10/05/20 Hipertermia D.0130 Setelah dilakukan Perawatan Hipertermia
Kategori: Lingkungan / tindakan Aktivitas – Aktivitas:
Subkategori: Keamanan dan keperawatan Observasi:
Proteksi selama 3 x 24 jam - Monitor tanda –
diharapkan tanda vital
termoregulasi Terapeutik:
dapat teratasi - Hentikan aktivitas
dengan kriteria fisik
hasil: - Longgarkan atau
1. Termoregula lepaskan pasien
 si (0800) Kolaborasi:
- Berkeringa - Lakukan
t saat pemeriksaan
panas 2-4 laboratorium
- Peningkata serum elektrolit,
n suhu urinalisis, enzim
kulit (2-4) jantung, enzim
- Penurunan hati dan hitung
suhu darah lengkap
kulit(2-4) kemudian
monitor hasilnya