ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN IMOBILISASI PADA LANSIA

Di susun oleh : Kelompok 5

Marchantya Clarita G
Ulfiyani Herlindasari
Tegar Muhammad Rifki
Siti Rachmah
Annisa Destiani Nurramadhan

Program D3 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Cimahi
Tahun Ajaran 2019/2020
I. Teori Penyakit Imobilisasi
A. Pengertian
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari
kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008)
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya
mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas,
dan sebagainya. (Hidayat, 2009)
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan
gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu
eksternal (mis. Gips atau traksi rangka), pembebasan gerak volunter, atau kehilangan
fungsi motorik. (Potter & Perry, 2005)
B. Penyebab
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama
kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan
gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran
keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di
tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit
Penyebab secara umum:
1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot
3. Kerusakan system saraf pusat
4. Trauma langsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
5. Kekakuan otot
C. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi
dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot:
isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan
otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja
otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan
klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik
dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun
pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi
(peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan
isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau
penyakit obstruksi paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang
berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan
tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan
mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ
vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah
merah.
Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada usia lanjut dan penyakit,
seperti osteoarthritis.
D. Tanda dan Gejala

a. Dampak fisiologis dari imobilisasi antara lain :

EFEK
 Penurunan konsumsi oksigen
maksimum
 Penurunan fungsi ventrikel kiri
 Penurunan volume sekuncup
 Perlambatan fungsi usus
 Pengurangan miksi
 Gangguan tidur
HASIL
 Intoleransi ortostatik
 Peningkatan denyut jantung, sinkop
 Penurunan kapasitas kebugaran
 Konstipasi
 Penurunan evakuasi kandung kemih
 Bermimpi pada siang hari, halusinasi
 b. Efek Imobilisasi pada berbagai sistem organ

PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT

ORGAN / SISTEM
IMOBILISASI
Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan
otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor,
degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan
intraartikular, berkurangnya volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi
pembuluh darah miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan
oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung,
penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru,
atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena,
peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis
endokrin dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa),
hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

Pada umumnya lansia akan mengalami kehilangan total masaa tulang

progresif. Beberapa kemungkinan yang dapat menyebabkan kondisi tersebut, meliputi
aktivitas fisik, perubahan hormonal, dan resorpsi tulang aktual. Dampak dari
kehilangga massa tulang adalah tulang menjadi lebih lemah, tulang belakang lebih
lunak, dan tertekan, tulang panjang kurang resisten ketika membungkuk.
Lansia berjalan lebih lambat dan tampak kurang terkoordinasi. Lansia juga
membuat langkah yang lebih pendek, menjaga kaki mereka lebih dekat bersamaan,
yang mengurangi dasar dukungan. Sehingga keseimbangan tubuh tidak stabil, dan
mereka sangat berisiko jatuh dan cedera.
E. Jenis Imobilisasi
1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan
hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis
sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
 2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat
suatu penyakit.
3. Imobilitas emosional, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam
menyesuaikan diri. Sebagai contoh, keadaan stress berat dapat disebabkan karena
bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau
kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial, keadaan idividu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya
dalam kehidupan sosial. (Hidayat, 2009)
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang
yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament
atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang
didaerah yang sulit dievaluasi.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT
↑ pada kerusakan otot.
G. Penatalaksanaan
Therapy/penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain menurut Potter and Perry
(2005) :
1. Kesejajaran Tubuh
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat
mengangangkat klien dengan benar, menggunakan teknik posisi yang tepat, dan
memindahkan klien dengan posisi yang aman dari tempat tidur ke kursi atau
brankar.
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan
untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi
 tersebut, yaitu : posisi fowler (setengah duduk), posisi litotomi, posisi dorsal
recumbent, posisi supinasi (terlentang), posisi pronasi (tengkurap), posisi lateral
(miring), posisi sim, posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2. Mobilisasi Sendi
Untuk menjamin keadekuatan mobilisasi sendi maka perawat dapat
mengajarkan klien latihan ROM (Range Of Motion). Apabila klien tidak
mempunyai control motorik volunteer maka perawat melakukan latihan rentang
gerak pasif. Mobilisasi sendi juga ditingkatkan dengan berjalan. Latihan ini baik
ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi
kekakuan pada sendi dan kelemahan otot. Latihan-latihan itu, yaitu : Fleksi dan
ekstensi pergelangan tangan, fleksi dan ekstensi siku, pronasi dan supinasi lengan
bawah, pronasi fleksi bahu, abduksi dan adduksi, rotasi bahu, fleksi dan ekstensi
jari-jari, infersi dan efersi kaki fleksi dan ekstensi pergelangan kaki, fleksi dan
ekstensi lutut, rotasi pangkal paha.
3. Mengurangi Bahaya Mobilisasi
Intervensi keperawatan klien imobilisasi harus berfokus mencegah dan
meminimalkan bahaya imobilisasi. Intervensi harus diarahkan untuk
mempertahankan fungsi optimal pada seluruh sistem tubuh.
II. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Anamnesa identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,
agama, alamat, tanggal masuk rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi
keluhan atau gangguan dalam imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot,
kelelahan, tingkat imobilitas, daerah terganggunya karena imobilitas, dan lama
terjadinya gangguan mobilitas.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan
cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis,
guillain barre, cedera medula spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem
kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem
muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernapasan
(penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat
seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik
selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
2) Mengkaji tulang belakang : Skoliosis, Kifosis, Lordosis.
3) Mengkaji system persendian : Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,
deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.
4) Mengkaji system otot : Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi,
dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema
atau atropfi, nyeri otot.
5) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas
lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan
cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit
Parkinson).
6) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer,
warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
7) Mengkaji  fungsional klien
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas

TINGKAT
AKTIVITAS/ MOBILITA KATEGORI
S
0 Mampu merawat sendiri secara
penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan
Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bau,
siku, lengan, panggul dan kaki.

Tipe gerakan Derajat rentang

normal

Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah setiap 40-45
bahu

Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan sirkuler 180

Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan 180

ke posisi di atas kepala

Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180

Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala 180

dengan telapak tangan jauh dari kepala

Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubu 320

sejau mungkin

Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90

menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan
ke belakang.

Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai 90

ibu jari ke atas dan samping kepala

Lengan bawa

Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90

telapak tangan menghadap ke atas

Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90

menghadap ke bawah

Pergelangan tangan

Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90

bawah

Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, dan 80-90

lengan bawa berada pada arah yg sama

Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30

(medial) ke ibu jari

Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50

(medial) ke ibu jari
 Jari-jari tangan

Fleksi : membuat pergelangan 90

Ekstensi : meluruskan jari tangan 90

Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejau 30-60

mungkin

Ibu jari

Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak 90

tangan

Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90

Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120

Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain 90-12 0

Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130

Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk ke 20-30

atas

Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50

menekuk ke bawah
Kekuatan Otot
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
Derajat kekuatan otot ditentukan dengan :

Skala Presentase Karakteristik

kekuatan normal

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi

atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan

topangan
 3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh ang normal

melawan gravitasi dan tahanan penuh

e. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang ,sikap klien pada orang
lain,harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam
sosialisasi dll
2) Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” MASALAH
EMOSIONAL (+)
3) Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian ,
harapan-harpan klien, dll
f. Pengkajian Fungsional Klien
1) KATZ Indeks :
Termasuk/kategori yang manakah klien ?
 A. Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet,berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan , pengarahan atau bantaun aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun di anggap mampu

2) Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1 Frekuensi :
Makan 5 10 Jumlah :
Jenis :
2 Frekuensi :
Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari
kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet Frekuensi :
(cuci muka,
menyisir 0 5
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk 5 10
 toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan
dipermukaan 0 15
datar
8 Naik turun
5 10
tangga
9 Mengenakan
5 10
pakaian
10 Kontrol bowel Frekuensi :
5 10
(BAB) Konsistensi :
11 Kontrol bladder Frekuensi :
5 10
(BAK) Warna ;
12 Frekuensi :
Olahraga/latihan 5 10
Jenis :
13 Rekreasi/ Jenis :
pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang
Keterangan:
a.130 : mandiri
b.65-125 : ketergantungan sebagian
c.60 : ketergantungan total
g. Pengkajian status mental gerontik
1) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat
jumlah kesalahan total berdasarkan10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru semua secara
menurun.
Σ= Σ=
Score total : hasil yang salah 2
Interpretasi hasil : jadi fungsi intelektual utuh
a. Salah 0-3 : fungs intelektual utuh
b. Salah 4-5 :kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 :kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 :kerusakan intelektual berat

2) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(mini mental status exan)

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
Menyebutkan dengan benar:
□ Tahun
□ Musim
Orientasi 5
□ Tanggal
□ Hari
1 □ Bulan
□ Negara Indonesia
□ Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 □ Kota....
□ PSTW...
□ Wisma....
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
2 Registrasi 3
ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
□ Obyek...
□ Obyek...
□ Obyek...
3 Perhatian 5 Minta klien memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5
Kalkulasi kali/tingkat.
 □ 93
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada NO.2 (registrasi) tadi.
4 Mengingat 3
Bila benar 20 point untuk masing-
masing point.
Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
□ (misal jam tangan)
□ (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tidak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar nilai 1 point.
□ Pernyataan benar 2 buah: tak ada
tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah “ambil kertas ditengah anda
5 Bahasa 9 , lipat dua dan taruh dilantai”
□ Ambil kertas didekat anda
□ Lipat dua
□ Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
□ “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
□ Tulis satu kalimat
□ Menyalin gambar
TOTAL
NILAI
Interpretasi hasil:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : kerusakan fungsi mental ringan

 ≤17 : terdapat keruskanan aspek fungsi mental berat

h. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia ( Tinneti, Me , Dan

Ginter,Sf,1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponwn tersebut adalah :
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menujukan salah satu dai kondisi di bawah ini :
Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Klien bangun dari tempat duduk dengan satu kali gerakan, tidak mendorong
tubuhnya terlebih dahulu ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)*
Klien tidak menjatuhkan diri ke kursi, dan duduk langsung di tengah kursi
Keterangan : (*) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan kaki menyentuh
sisi sisinya
Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
Perputaran leher
menggerakan kaki, menggegam objek objek untuk dukungan, kaki menyentuh sisi
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak Mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung ujung jari kaki, stabil, tidak memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil kertas kecil dari lantai , tidak
memegang objek untuk berdiri lagi, tidak memerlukan usaha usaha multiperl untuk
bangun.

2) Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menujukan salah satu dai kondisi di bawah ini :
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objeek untuk dukungan .
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
kaki tidak naik dari lantai secara konsisten , mulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai

Kontinuitas langkak kaki (lebih baik di observasi dari samping)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping)
Tidak berjlaan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjlaan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan , bergoyang , memegang
objek untuk dukungan.
Nilai analisis : 7
Intervensi hasil
0-5 : resiko jatuh : rendah
6-10 : resiko jatuh : sedang
11-15 : resiko jatuh : berat
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan massa otot, kekuatan otot, nyeri.
2. Intoleran aktivitas b.d imobilitas
3. Resiko cedera b.d perubahan fungsi psikomotor
C. Intervensi Keperawatan
 Diagnosa
No. Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi :
fisik b.d penurunan tindakan keperawatan Observasi
massa otot, kekuatan selama 7 x 7 jam - Identifikasi adanya nyeri
otot, nyeri diharapkan mobilitas atau keluhan fisik lainnya
fisik meningkat, dengan - Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil : melakukan pergerakan
1. Pergerakan - Monitor frekuensi jantung
ekstermitas dan tekanan darah sebelum
meningkat memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot - Monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan
3. ROM meningkat mobilisasi
4. Nyeri menurun Terapeutik
5. Kecemasan menurun - Fasilitas aktivitas
6. Kaku sendi menurun mobilisasi dengan alat
7. Gerakan tidak bantu
terkoordinasi - Fasilitas melakukan
menurun pergerakan, jika perlu
8. Gerakan terbatas - Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
9. Kelemahan fisik meningkatkan pergerakan
menurun mobilisasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus di
lakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
- Berikan terapi
komplementer
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
b.d imobilitas tindakan keperawatan - Letakkan benda-benda
selama 7 x 7 jam yang sering digunakan
diharapkan intoleransi pada tempat yang mudah
aktivitas meningkat, dijangkau
dengan kriteria hasil : - Kelola energi pada klien
1. Frekuensi nadi cukup dengan pemenuhan
meningkat kebutuhan makanan,
2. Keluhan lelah cairan, kenyamanan /
menurun digendong untuk mencegah
3. Dispnea saat aktivitas tangisan yang menurunkan
menurun energi.
4. Dispnea setelah - Kaji pola istirahat klien dan
aktivitas menurun adanya faktor yang
5. Warna kulit membaik menyebabkan kelelahan.
 6. Tekanan darah Terapi Aktivitas
membaik - Bantu klien melakukan
7. Frekuensi napas ambulasi yang dapat
membaik ditoleransi.
- Rencanakan jadwal antara
aktifitas dan istirahat.
- Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan
personal, sesuai kebutuhan.
3. Resiko cedera b.d Setelah dilakukan Manajemen Kesehatan
perubahan fungsi tindakan keperawatan Lingkungan
psikomotor selama 2 x 24 jam resiko Observasi
cedera menurun, dengan - Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil : keselamatan
1. Toleransi aktivitas Terapeutik
meningkat - Modifikasi lingkungan
2. Kejadian cedera untuk meminimalkan
menurun bahasa dan risiko
3. Luka/lecet menurun - Sediakan alat bantu
4. Gangguan mobilitas keamanan lingkungan
menurun Pencegahan Cedera
5. TTV (tekanan darah, Observasi
nadi dan frekuensi - Identifikasi lingkungan
nafas) membaik yang berpotensi
menyebabkan cedera
Terapeutik
- Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
- Gunakan pengaman tempat
tidur
- Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas
Edukasi
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
setelah berdiri
 Daftar Pustaka

https://www.academia.edu/19568622/IMOBILISASI (diunduh 10 november 2019)