ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S
DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG JAMRUD
RSUD D. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJAMASIN
TANGGAL 20 JANUARI S/D 26 JANUARI 2020

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln.Empres Rt..05
No.Medical Record : 4422.xx
Tanggal Masuk : 16 januari 2020
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2020 ( 11.00 Wita)
Diagnosa Medis : EFUSI PLEURA

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.J
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : ISTRI

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama : Pasian mengatakan nyeri dada dan pusing

1
 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keadaan Pasien saat dilakukan pengkajian pasien, Kesadaran pasien
composmentis E4V5M6, sebelum masuk rumah sakit istri pasien
mengatakan pasien mengeluh sesak,sulit bernafas setelah itu keluarga
langsung membawa pasien ke puskesmas lalu langsung dirujuk ke IGD
RSUD DR.H.Moch Ansari Saleh pada tanggal 16 januari 2020,
kemudian dokter menyarankan pasien untuk dirawat inap diruangan
Jamrud.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit seperti saya ini dan didalam anggota keluarga hanya ada yang
mengalami Hipertensi saja.
Genogram

Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
: Tinggal serumah
 3

: Menikah
PENJELASAN :
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan anak-anaknya.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB Baik Menurun
b. Diet Tidak ada Ada diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik

 Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada

c. Frekuensi 3x sehari 3x sehari

d. Porsi makan Cukup Cukup

e. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada

alaergi
f. Makanan yang tidak di suka Tidak ada Tidak ada

2 Cairan
a. Intake
 Oral Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 8000cc//hari 1500cc/24jam
b. Output
 Oral Air putih Air putih

 Jumlah cc/hari 5000cc/hari 2500cc/24jam

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x sehari 2x sehari
 Konsistensi Padat Lunak
Kuning Kuning
 4

 Warna kecoklatan kecoklatan

Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Bantuan total/sebagian
b. BAK 8x sehari 1610cc sehari

 Frekuensi Cair Cair

Kuning Kuning
 Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.30 wita 22.00 wita
b. Lama tidur 8 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Ganguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x sehari 1x sehari
total/sebagian) (mandiri) (mandiri)
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x sehari 1x sehari
c. Gunting kuku Semingu sekali Tidak ada
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari 1x sehari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik Baik
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah

E. Data Psikologis
1) Status Emosi
 5

Emosi pasien tampak stabil, terbukti pasien selalu tenang dan

menanggapi penyakit yang dialaminya dengan positif
2) Kecemasan
Pasien tampak sedikit cemas dengan penyakit yang sedang dideritanya
saat ini.
3) Pola koping
Pasien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis
tentang kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah pasien sering
meminta bantuan orang lain.
4) Gaya komunikasi
Pasien bisa berkomunikasi dengan baik, pasien menggunakan bahasa
banjar dan bahasa Indonesia.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita
b) Harga Diri
Pasien ingin cepat pulang supaya dapt berkumpul bersama anaknya
c) Peran
Pasien berperan sebagai seorang ibu dan istri
d) Identitas Diri
Pasien berjenis kelamin perempuan, klien menyadari keadaanya
sekarang sedang sakit TB Paru.
e) Ideal Diri
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan orang yang
menjenguk, perawat, dan mahasiswa. Ditandai dengan pasien
kooperatif saat diajak komunikasi oleh perawat, dokter dan
mahasiswa.

F. Data Sosial
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa menjalani kehidupan
seperti biasanya, yaitu berkumpul bersama anak dan keluarganya
 6

G. Data Spritual
1) Pelaksanaan ibadah
Selama di rawat pasien melakukan ibadah ditempat tidur seperti
bershalawat dan berzikir.
2) Kepercayaan/Keagaamaan
Pasien merupakan seorang muslim, pasien mengatakan agamanya Islam
dan pasien yakin bahwa kesembuhan hanya dapat datang dari padaNya
(pasien banyak berdoa)
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak lemah
2. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 80x/menit
Sp02 = 98 %
T = 37⁰c
RR = 24x/menit
3. Kesadaran
Kualitatif : compos metis
Kuantitatif : E=4 V=5 M=6. GCS=15
4. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan dan
masa.
2) Palpasi : pergerakan dada seimbang antara kiri dan kanan
3) Perkusi : redup, disebelah kiri os sternum dari sela iga ke 3 hingga
ke 5.
4) Auskultasi : bunyi jantung normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di
dengar lub-dub lub-dub di ruang interkosta 2 kiri kearah sternum.
Lub adalah suara penutupan katub mitral dan katub trikuspid,
sedangkan dub adalah suara katub aorta dan katub pulmonalis.
 7

5. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : lidah pucat, tidak ada penegangan abdomen, bentuk
abdomen simetris, tidak ada lesi, masa dan peradangan.
2) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.
3) Perkusi : normal lambung (timpani) terletak di kuadran kiri bawah,
hati (pekak) terletak pada garis tengah kuadran kanan atas
4) Auskultasi: peristaltik usus 10x/menit terletak di kuadran kanan
bawah
6. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi : pasien tampak tenang, pasien mengatakan sudah tidak
menggunakan oksigen
2) Palpasi : pada leher terdapat benjolan 3 cm benjolan imobail,
pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba, tidak ada nyeri
tekan.
3) Perkusi : sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi : whezzing (-/-), ekspirasi memanjang, ronkhi(-/-).
7. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi : struktur ekstremitas atas dan bawah simetris antara kiri
dan kanan, tidak terdapat kelainan pada ekstremitas klien, serta
tidak memiliki keterbatasan gerak, infus RL 24 TPM pada bagian
ekstremitas atas sinistra.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
3) Perkusi : refleks patella dan tendon patella normal, pasien dapat
berjalan dengan sendiri tanpa bantuan orang lain,misalnya
kekamar mandi/ ke toilet, tapi klien dibatasi untuk melakukan
aktivitas agar mencegah takut sesak pasien bertambah berat

Skala kekuatan otot

 8

5555 5555
5555 5555
Keterangan :
Skala 0 : tidak berkontraksi
Skala 1 : sedikit kontraksi
Skala 2 : bisa digerakkan dengan bantuan
Skala 3 : dapat melawan grafitasi
Skala 4 : dapat melawan tahanan ringan
Skala 5 : dapat melawan tahanan total
8. Sistem Endokrin
1) Inspeksi : tidak ada tonjolan kelenjar tiroid dan pembengkakan
kelenjar limfe
2) Palpasi : tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe,
3) Auskultasi : pada daerah leher diatas tiroid terdengar bunyi “bruit”
9. Sistem Integumen
1) Inspeksi : warna kulit normal, tidak joundis, tidak terdapat lesi dan
ganggren pada integument klien
2) Palpasi : turgor kulit bagus ( 2 detik), akral hangat, suhu tubuh
37⁰c, CRT (Capilary Rate Test) cepat : jempol ( 2 detik)
10. Sistem Neurologi
1) Inspeksi : tingkat kesadaran compos metis E=4 V=5 M=6
GCS=15, tidak ada kejang dan tremor
2) Palpasi : klien merasa nyeri saat dilakukan CRT pada kuku klien
3) Perkusi : refleks patella normal

11. Sistem Reproduksi

 9

1) Inspeksi : distribusi rambut simpisis pubis merata, tidak terdapat

selang cateter pada organ reproduksi, tidak ada lesi pada organ
reproduksi
2) Palpasi : tidak ada masalah dengan organ reproduksi
12. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi : warna BAK kuning jernih 7-8 kali sehari, BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan.
2) Palpasi : tidak adanya distesi bladder (kandung kemih)
13. Sistem Penglihatan
1) Inspeksi : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, kornea
bening, konjungtiva anemis, fungsi penlihatan : v/2, v/2
2) Palpasi : adanya tekanan bola mata, bola mata saat ditekan kenyal
dan tidak ada nyeri tekan.
14. Sistem Penghidu/Penciuman
1) Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu nafas, bentuk hidung
simetris, tidak ada radang, fungsi penciuman normal yaitu dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan parfum atau dapat
mengenali bau minyak kayu putih dalam botol berbeda, tidak ada
cairan dan polip.
15. Sistem Pendengaran
Inspeksi : bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, fungsi
pendengarankurang, pasien tidak mampu mendengar apabila suara
pelan dan jauh, pasien tidak dapat mendengar suara detik jam tangan.
16. Sistem Pengecapan
Inspeksi : mukosa bibir kering, kebersihan mulut baik, distribusi gigi
tidak lengkap, gusi tidak berdarah, tidak ada peradangan pada tonsil,
tidak ada stomatitis, fungsi pengecapan normal bisa membedakan rasa
manis, pahit, asam dan asin.
 10

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS Agen injuri fisik Nyeri akut
pasien mengatakan nyeri pada bagian
post op sc.
P : luka pemasangan wsd
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : dada kanan
S : nyeri sedang (5), skala nyeri 1-10
T : nyari hilang timbul, dengan durasi 1-
5 menit
DO

TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 80x/menit
Sp02 = 98 %
T = 37⁰c
RR = 24x/menit

2 Faktor resiko : - Resiko Infeksi

Dengan Faktor resiko pengetahuan yang

tidak cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Resiko infeksi
 11

IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)

No DX NOC NIC
Keperawatan (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut b/d agen setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
injuri fisik keperawatan selama 1x30 menit komprehensif, termasuk
diharapkan nyeri teratasi, dengan lokasi, frekuensi, kualitas, d
criteria hasil : factor presipitasi
Indikator Ir Er 2. Gunakan teknik komunikasi
1. Pain 3 5 tarapeutik untuk mengetahui
kontol 3 5 pengalaman nyeri pasien
2. Level 3. Ajarkan pasien teknik
kontrol 3 5 relaksasi untuk mengontrol
3. Menejeme nyeri (non farmakologis :
n kontrol 3 4 relaksasi)
4. Ku baik 4. Kolaborasi dengan dokter
keterangan untuk pemberian analgetik
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Control Infeksi

dengan factor keperawatan selama 2x24 jam 1. Bersihkan lingkungan setala
resiko pengetahuan diharapkan resiko infeksi dapat dipakai oleh pasien lain
yang tidak cukup teratasi, dengan 2. Pertahankan teknik isolasi
untuk menghindari Kriteria hasil : 3. Gunakan sabun antimikrobia
 12

pemanjanan Indikator IR ER untuk cuci tangan

patogen 1. Bebas dari tanda 2 5 4. Batasi pengunjung jika perlu
dan gejala infeksi
2. Menunjukkan 3 5 5. Intruksikan kepada
kemampuan pengunjung untuk selalu cuc
untuk mencegah
tangan saat berkunjung
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit 6. Cuci tangan sebelum dan
3 5
dalam batas sesudah melakukan tindakan
normal
keperawatan
4. Menunjukkan 3 5
hidup sehat 7. Ajarkan cara untuk
Keterangan : menghindari resiko infeksi
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen 1. Mengobservasi keadaan umum dan S :
TTV. pasien mengatakan nyeri pada dada
fisik injuri
KU : sedang kanan nya
TD : 180/110
N : 94 x/m O:
BB : 68 Kg Pasien mengatakan memahami
TB : 155 cm yang diajarkan perawat tentang
2. Membrikan posisi senyaman relaksasi mengontrol nyeri . dan
mungkin. bisa melakukannya / mengikuti
3. Menerangkan nyeri yang diderita yang diajarkan oleh perawat pada
klien
saat dirumah.
dan penyebabnya.
 13

Px: 1. Pasien tampak meringis

Klien paham dan mengerti 2. P : luka wsd
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
napas dalam.
R : dada kanan
Px:
Klien dapat melakukan teknik S : nyeri sedang (5), skala nyeri
1-10
relaksasi dan napas dalam T : nyari hilang timbul, dengan
durasi 1-5 menit
A : maslah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Pain 3 3
kontrol
2. Level 3 3
kontrol
3. Menejem 3 3
en kontrol
4. Ku baik 3 3
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intevensi

3 Resiko infeksi 1. Membersihkan lingkungan setalah S : Pasien mengatakan pasien dan

dipakai oleh pasien lain
2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Menggunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
4. Membatasi pengunjung jika perlu
5. Mengintruksikan kepada
pengunjung untuk selalu cuci
tangan saat berkunjung
6. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keluarga sudah bisa cuci tangan
O:
1. Pasien dan keluarga mengerti
tentang apa yang di jelaskan
2. Pasien dapat mempraktekan
kembali bagaimana cuci tangan
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Bebas dari tanda 2 5
dan gejala infeksi
 14

keperawatan 2. Menunjukkan 3 5
7. Mengaajarkan cara untuk kemampuan untuk
menghindari resiko infeksi mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit 3 5
dalam batas
normal
4. Menunjukkan 3 5
hidup sehat

P : Lanjutkan intervensi
1. Membersihkan lingkunagn
setalah dipakai oleh pasien lain
2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Menunakan sabun agntimikrobia
untuk cuci tangan
4. Membatasi pengunjung jika perlu
5. Mengintruksikan kepada
pengunjung untuk selalu cuci
tangan saat berkunjung
6. Mencucuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
keperawatan

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa waktu Evaluasi

 15

Keperawatan
1 Nyeri b/d agen injuri SELASA, S:
fisik 21 Januari 2020 Pasien mengatakan nyeri masih ada ketika reaksi
pukul : 15.00 wita obat nya hilang

O:
1. Pasien tampak tenang
2. TTV
TD = 130/80 mmHg
N = 80x/menit
Sp02 : 97 %
T = 37⁰c
R =24x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
Indikator Ir Er
5. Pain 3 3
kontrol
6. Level 3 3
kontrol
7. Menejem 3 3
en kontrol
8. Ku baik 3 3
keterangan
6. Keluhan ekstrim
7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan
S
2 Resiko infeksi SELASA, S:
20 Januari 2020 Pasien mengatakan pasien dan keluarga sudah bisa
pukul : 15.00 wita cuci tangan
O:
 16

1. Kunjungan keluarga pasien tampak berkurang

2. Keluarga pasien tampak menerapkan cuci
tangan setelah bersentuhan dengan pasien
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Bebas dari tanda dan gejala 3 5
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan 4 5
untuk mencegah timbulnya
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas 3 5
normal
4. Menunjukkan hidup sehat 4 5
P : Lanjutkan intervensi
1. Membersihkan lingkungan setalah dipakai oleh
pasien lain
2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Menggunakan sabun antimikobia untuk cuci
tangan
4. Membatasi pengunjung jika perlu
5. Mengintruksikan kepada pengunjung untuk
selalu cuci tangan saat berkunjung
6. Mencucuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan