WOC EFUSI

PLEURA Gagal jantung Peradangan pada pleura/ pleuritis

kongestif Penyakit hati dan ginjal

Tekanan vena Hipoproteinemia Peningkatan permeabilitas kapiler

pulmonalis meningkat
Gangguan absorbsi
Hidrotoraks
Transport zat pada getah bening
Ketidakseimbangan membran terganggu
tekanan hidrostatik
dan onkotik Ekstravasesi cairan ke
Peningkatan permeabilitas kapiler
pleura rongga pleura
Transudasi cairan dari
kepiler pleura ke Shif cairan dari
rongga pleura intravaskuler ke Eksudat ke dalam rongga pleura
Tekanan intrapleura meningkat
rongga pleura
Organisasi jaringan pleura
Kolaps paru
Perlekatan vibrosa
pleura perietal
Luas permukaan paru menurun viseral

Fibrotoraks
Efusi Pleura
Hambatan mekanis
Pengumpulan cairan dalam rongga
pleura Gesekan pada pleura saat bernafas
Ekspansi paru terbatas
Nyeri pleuritis

Gangguan fungsi paru

MK: Nyeri akut

Ventilasi terganggu
 Hipoksia

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Respon inflamasi PO2 menurun, PCO2 meningkat Efek hiperventilasi
PH darah menurun
Pelepasan mediator kimia Produksi asam lambung
meningkat,
Asidosis metabolik
Peristaltik menurun
Diagnosa : Diagnosa : Peningkatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya Intoleransi aktifitaspermeabilitas
berhubungan dengan ketidak Mual, nyeri lambung, anoreksia
Histamin
scret mucusdan seimbangan antara suplai oksigen dengan
Kapiler
MK : Ketidakseimbangan
substansi MK: Peningkatan kebutuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Pirogenik Suhu Tubuh Tubuh
NOC :
/ Hipertermi
terjadi kepatenan jalan nafas dg NOC Eksudat purulen pada
KH:Suhu tubuh  bronkus
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
meningkat
 Pasien tidak sesak nafas, dgn TD, HR, RR yang sesuai
 auskultasi suara paru bersih,Peningkatan produksi  Warna kulit normal,hangat&kering Pernapasan kusmaul
Terjadi
 tandademamvital dalam batas normal sekret  Memverbalisasikan pentingnya
MK: Gangguan
. aktivitas secara
Gangguan bertahap
Pertukaranventilasi,
Gas Pernapasan cepat dan dalam
NIC Produksi sekret  ↑toleransi aktivitas
difusi, MK : Intoleransi
Airway manajemenn meningkat
Aktivitas
 Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher distribusi dan
NIC: Toleransi aktivitas
ekstensi jika memungkinkan. penurunan · Tentukan transportasi
MK: penyebab
O2
intoleransi
Bersihan Jalan Nafas aktivitas &
penurunan sulai O2Dispnea/ sesak
nyeri
nafas
dada
kemampuan batuk Pa O2 ↓, PCO2 ↑ ke jaringan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan tentukan apakah
Tidakpenyebab
Efektif dari fisik,
efektif
ventilasi psikis/motivasi
 Identifikasi pasien secara actual atau · Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien MK: Gangguan
MK: PolaPola
Kelemahan, kelelahan Tidur
Nafas
potensial untuk membebaskan jalan nafas. sehari-hari Tidak Efektif
 Pasang ET jika memeungkinkan · ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien
 Lakukan terapi dada jika memungkinkan berpartisipasi dapat perubahan posisi,
 Keluarkan lendir dengan suction berpindah&perawatan diri
 Asukultasi suara nafas · Pastikan klien mengubah posisi secara
 Lakukan suction melalui ET bertahap. Monitor gejala intoleransi
 Atur posisi untuk mengurangi dyspnea aktivitas
 Monitor respirasi dan status oksigen jika · Ketika membantu klien berdiri, observasi
memungkinkan gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing,
Airway Suction gangguan kesadaran&tanda vital
 entukan kebutuhan suction melalui oral · Lakukan latihan ROM jika klien tidak
atau tracheal dapat menoleransi aktivitas