BAB 1

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Seiring dengan perkembangan zaman, pola penyakit yang diderita
masyarakat telah bergeser dari penyakit infeksi dan kekurangan gizi ke arah
penyakit degeneratif yang salah satunya adalah diabetes melitus (Suyono,
2011). Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (KEMENKES RI)
tahun 2014 Estimasi terakhir International Diabetes Federation (IDF), terdapat
382 juta orang yang hidup dengan diabetes di dunia pada tahun 2013.
Diperkirakan dari 382 juta orang tersebut, 175 juta orang diantaranya belum
terdiagnosis, sehingga terancam berkembang progresif menjadi komplikasi
tanpa disadari dan tanpa pencegahan.
Berdasarkan laporan World Health Organizatin (WHO) yang dikutip
dari Perkumpulan Endrokinologi Indonesia (PERKENI) tahun 1998, bahwa
prevalensi Diabetes Melitus (DM) sebesar 1,5% - 2,3 dan akan menjadi 5,7%
pada penduduk usia lebih dari 15 tahun dan berdasarkan laju pertambahan
penduduk, pada tahun 2020 diperkirakan akan ada sejumlah 178 juta
penduduk yang menderita diabetes melitus. Indonesia merupakaan salah satu
dari 10 negara dengan jumlah penderita diabetes terbanyak. Indonesia
menempati peringkat ke-7 pada tahun 1995 dan diprediksi akan naik menjadi
peringkat ke-5 pada tahun 2025 dengan perkiraan jumlah penderita sebanyak
12,4 juta jiwa.
Diabetes melitus merupakan penyakit yang memiliki komplikasi atau
menyebabkan terjadinya penyakit lain yang paling banyak. Hiperglikemia
yang terjadi dari waktu ke waktu dapat menyebabkan kerusakan berbagai
sistem tubuh terutama syaraf dan pembuluh darah. Komplikasi diabetes
melitus yang sering terjadi antara lain: penyebab utama gagal ginjal, retinopati
diabeticum, neuropati (kerusakan syaraf) dikaki yang meningkatkan kejadian
ulkus kaki, infeksi dan bahkan kaharusan untuk amputasi kaki.meningkatnya
resiko penyakit jantung dan stroke, dan resiko kematian penderita diabetes
secara umum adalah dua kali lipat dibandingkan bukan penderita diabetes
melitus (KEMENKES RI, 2014).
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN Ny. A
DENGAN DIABETES MILLITUS

Nama Mahasiswa : SITI NURUL HIKMAH

Nim : 071191027

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 48 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Tempat & Tgl Lahir : 30 januari 1972
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT dan pedagang Gorengan
TB/BB : sebelum sakit 155 cm/105 kg
: selama sakit 155 cm/70kg
Gol Darah :A
Diagnosa Medis : Diabetes Millitus
Alamat : Semarang

b) Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. J
Umur : 49Tahun
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.dengan klien : Suami
 Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Semarang

c) Tanggal Masuk RS : 19 April 2020

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
P : pasien mengatakan nyeri
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
S: pasien mengatakan nyerinya di skala 5
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, bertambah ketika
berjalan
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan banyak minum dan banyak kencing. 2 bulan
yang lalu klien pernah mengalami luka pada kaki kanannya akibat
tertusuk paku payung di pasar pada jari kelingking, kemudian klien
berobat ke klinik dokter dan diperiksa gula darahnya 420. Sejak itu
klien tahu bahwa ia mendrita kencing manis. Kemudian klien diberi
obat gula dan diet diatur, luka juga hamper sembuh. Namun, 2 minggu
sebelum masuk RS klien tidak mengontrol lagi makannya, sejak itu
kakinya mulai membengkak, dan bernanah, lalu mencoba berobat ke
mantri tapi tidak sembuh dan luka semakin parah (bernanah dan bau).
3. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien yaitu ayah kandungnya juga menderita diabetes
mellitus. Klien memiliki Riwayat penyakit TBC, 10 tahun yang lalu dan
mendapat pengobatan 6 bulan dinyatakan sembuh.Riwayat penyakit
hipertensi dan jantung sebelumnya tidak ada.
Kecelakaan : -
Pernah di rawat : (√) ya, penyakit TBC 10 tahun yang lalu
 Pernah oprasi : (√) tidak
Alergi : makanan :- , obat-obatan: -
Lain-lain :
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini: pasien tidak
mematuhi diit rendah gula
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatan di keluarganya
tidak ada kebiasaan hidup yang tidak sehat
Penyakit menular : pasien mengatakan punya riwayat
TBC 10 thn lalu sudah sembuh
Penyakit menurun : pasien mengatakan di keluarganya
tidak ada yang mempunyai riwayat DM selain dirinya.
5. Genogram

X X X

Keterangan :
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Perempuan
: Keturunan
:Tinggal serumah
C. Riwayat lingkungan tempat tinggal
1. Tipe tempat tinggal :
2. Jumlah kamar : pasien mengatakan jumlah kamar di rumah
pasien ada 3 kamar, 1 kamar madi dan 1 ruang tamu
3. Jumlah penghuni : pasien mengatakan jumlah penghuni di rumah
pasien ada 2 orang yaitu pasien dan suami.
4. Kondisi tempat tinggal : pasien mengatan kalau pasien tinggal di
perkotaan
D. Pengkajian sistem tubuh
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow coma scale : E: 4 M: 6 V: 5
TTV
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem pernafasan
Data subyektif:
a. Dispnea ( ) ya ( √ ) tidak
b. Pemajanan : -
c. Perokok ( ) ya ( √ ) tidak
d. Penggunaan alat bantu : pasien tidak terpasang alat bantu
pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif : pasien kurang memahami
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan: nafas panjang Irama: reguler
Kesimetrisan: pengembangan dada simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan: ( ) ya (√ ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung: ( ) ya ( √ ) tidak
 d. Patensi nares/hidung : jalan nafas paten
e. Batuk: tidak batuk, Spuntum: ada secret
Karakteristik: kental
f. Taktil fremitus:
Perkusi paru: resonan/sonor, hipersonor,dullness/redup
Letak:…
Bunyi nafas: ronchi basah
g. Sianosis: tidak ada sianosis
h. Fungsi mental/gelisah: pasien tampak gelisah
i. Hasil temuan lain: tidak ada
2. System kardiovaskuler
Data subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : tidak ada riwayat HT atau
jantung
b. Riwayat edema ( ) batuk berdarah ( ) perawatannya:
c. Kesemutan: sering kesemutan baal/kebas: baal di kedua kaki
d. Palpitasi; tidak terkaji
e. Hasil temuan lain: tidak ada
Data obyektif :
1. Tekanan darah berbaring: 110/ 60 mmHg
Duduk : 110 / 60 mmHg
2. Bunyi jantung 1 dan 2
Murmur
3. Ekstremitas : suhu : 36,5˚ warna: pucat
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) : 2-3 detik
Varises : tidak ada plebitis : tidak ada
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak ada
Membrane mukosa : bibir : pucat konjungtiva : pucat
4. Hasil temuan lain : tidak ada
3. System persarafan dan musculoskeletal
Data subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur : tidak ada kapan:…
Kondisi :…. Pengobatan:….
Sembuh :….
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
Kapan :….. kondisi :….
Pengobatan :….. sembuh :….
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : tidak ada
Kapan :…… kondisi :…..
Pengobatan :….. sembuh :….
d. Penurunan sensori : ada
Kesemutan/kebas/kelemahan : kesemutan lokasi : kaki
e. Diplopia: tidak ada amnesia : tida ada
Data obyektif :
a. Paralisis : tidak ada, Facial drop : tidak ada
b. Letargi : tidak ada, bahasa : normal
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : orientasi bagus
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC 1 : pasien mengatan mampu mencium bau dengan benar,
karena saat pasien di suruh memejamkan mata dan mencium untuk
membedakan bau, pasien mampu membedakan bau.nya.
NC II : pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas, namun
kadang pandangan kabur. Saat dikaji lapang pandang mata pasien
tidak bisa melihat dengan jelas.
NC III : pasien tampak bisa mengangkat kelopak mata keatas,
konstriksi pupil, karena saat pasien di suruh menggerakan
kongjutiva pasien masih mampu serta saat tes putaran bola mata
pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas.
NC IV : pasien tampak bias menggerakkan mata kebawah dan
kedalam, karena saat pasien di tes dengan putaran bola mata untuk
ke bawah dan kedalam pasien masih mampu melakukannya.
 NC V : pasien tampak mampu mengunya dan masih ada reflek
kedip karena saat dilakukan pemeriksaan dengan pasien
memejamkan mata lalu disentuh dengan kapas pada dahi atau pipi,
menyentuh permukaan kornea dengan kapas pasien tampak masih
ada refleknya serta pasien mampu menggerakan rahangnya ke
semua sisi.
NC VI : pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan menguji reflek
pupil dan inspeksi kelopak mata , mata pasien tampak mampu
menggeserkan matanya atau peka dengan reflek tersebut.
NC VII : pasien tampak mampu menunjukkan ekspresi wajahnya
dengan cara pasien mampu menutup kelopak mata dengan tahanan,
mengangkat alis mata dan mampu menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dan garam.
NC VIII : saat dilakukan test webber dan rinne pada pasien yang di
letakkan di atas kepala agar bunyinya seimbang , pasien mampu
mendengarkan suara webber dan rinne itu dari telinga sebelah kiri
dan telinga sebelah kanan.
NC XI : pasien mengatakan mampu membedakan sesansi rasa
yaitu pasien mampu membedakan rasa manis dan rasa asam.
NC X : pasien mengatakan mampu menelan dengan cara pasien di
suruh menelan air ludah dan di suruh mengucap ah..
NC XI : pasien mengatakan mampu menggerakan bahu karena saat
pasien di suruh untuk menggerakan bahu dan dilakukan tahanan
sambil pasien melawan tahanan tersebut pasien mampu.
NC XII : pasien mengatakan mampu mmenggerakan lidahnya
karena saat pasien di suruh untuk menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke sisi pasien mampu melakukannya.
e. Fungsi motorik :
Inspeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh gerakan abnormal : fungsi
motorik bagus
Kemampuan berjalan : pasien mampu berjalan
 Kemampuan koordinasi : kemampuan koordinasi bagus
Tremor : psien tidak tremor
Kemampuan pergerakan sendi : kemampuan pergerakan sendi
bagus
Tonus otot : kekuatan tonus otot bagus
Kekuatan otot : kekuatan otot 5/5/5/4
Kemampuan mobilisasi : pasien mampu mobilisasi madiri
Deformitas ;….
Sendi bengkak : tidak ada bengkak pada sendi
Piting edema : tidak ada piting edema
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep ;…. Trisep ;…. Patella ;….
Reflek patologis ;….
g. Hasil temuan lain : tidak ada
4. Sistem integument
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Keluhan klien : tidak ada
c. Gatal : tidak ada Panas : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada

Data objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : ada
b. Lokasi lesi/luka/eritema : kaki kanan
c. Jumlah lesi/luka/eritema: 5˚ bagian kaki kanan
Pengkajian luka
a. Stadium luka : stage II
b. Warna dasar luka : kehijauan
c. Ukuran luka :
 Kaki kanan : 4 x 4 x 1 cm,
 Kaki kiri :-
 d. Tanda-tanda infeksi :
 Osteomyelitis pedis kanan, Emfisema subkutis.
 Grade 3 (Eritema> 2 cm disertai salah satu dari pembengkakan, nyeri,
hangat, pus, infeksimembentukabses, osteomielitis).

5. Sistem Perkemihan
Data subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : tidak ada gangguan
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak merasa terbakar atau
nyeri saat kencing
d. Kesulitan BAK : tidak merasa kesulitan untuk kencing
e. Pola BAK : sering pipis
f. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Retensi urin : tidak ada, inkontinensia urin: tidak ada
Distensi…
b. Karakteristik urin
Jumlah : -/+ 3000 ml/g Bau : khas
Warna : kuning
Hasil temuan lain : tidak ada

6. System Gastroi testinal

Data subjek :
a. Makanan pantangan : tinggi gula
b. Kebiasaaan makan : makan 3-5 kali sehari banyak ngemil
c. Jenis diit : rendah gula
d. Jumlah makanan perhari : 3- 4 porsi nasi penuh dengan lauk pauk
e. Kehilangan selera makan : tidak kehilangan selera makan
f. Mual : tidak / Munah : tidak
 g. Nyeri abdomen : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak ada / menelan : tidak ada
i. Pola BAB : normal
Frekuensi : 1-2 kali sehari
Warna : kuning kecoklatan
j. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objek
a. BB sekarang : 70/ TB : 155 cm, Bentuk tubuh : normal
b. Halitosis ( bau mulut ) : ada bau mulut
c. Kondisi mulut : kotor
d. Pemeriksaan abdomen :
e. Inpeksi : perut buncit tidak ada bengkak, masa ataupun
bekas luka : tidak ada
Auskultasi : bising usus 8 kali permenit
Perkusi : pekak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak ada massa
atau pembengkakan
Nyeri tekan : tidak ada
Lingkar abdomen : 110cm, pembesaran hati / limpa : tidak ada
f. Hernia / massa : tidak ada
g. Pola BAB : normal
Frekuesi : bab 1 kali sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : padat
Bau : khas
h. Anus : kebersihan anus bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada lesi
ataupun massa pada anus
i. Hasil temuan lain : tidak ada

7. System pengindraan
Data subjek :
a. Riwayat infeksi mata/ telinga : tidak ada riwayat infeksi mata
ataupun telinga
b. Riwayat trauma mata atau telinga : tidak ada riwayat trauma mata
atau telinga
c. Riwayat katarak : tidak ada riwayat katarak
d. Riwayat glaucoma : ada riwayat glaucoma
e. Riwayat penyakit mata lain : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit mata
f. Gangguan penglihatan :
Diplopia : tidak ada gangguan penglihatan diplopia
Penurunan penglihatan : pasien mengalami gangguan penurunan
penglihatan kadang buram akibat glucoma
Fotopobia : tidak ada gangguan fotopobia
g. Kemampuan pendenganran : kemampuan pendengaran bagus tidak
ada gangguan
h. Nyeri hidung atau telinga :tidak ada nyeri hidung atau telinga
i. Telinga berdengung / tinnitus : tidak ada gangguan telinga
berdengung / tinnitus
j. Hasil temuan lain : tidak ada hasil temuan lain
Data objek :
Pemeriksaan mata
a. Pemeriksaan visus / ketajaman penglihatan : hasil pemeriksaan
pandangan pasien kadang kabur
b. Lapang pandang : lapang pandang luas
c. Gerakan mata : normal
d. Pemeriksaan fisik mata : mata , tidak ada pembengkakan tidak ada
luka tidak ada gumpalan darah
e. Kelenjar laksimar : tidak ada kelaianan, konjungtifa annemis
f. Sklera :jernih, kornea : coklat, iris : tidak ada kemerahan
g. Pupil : bentuk normal ukuran : 2cm
h. Kesimetrisan : mata simetris, reaksi terhadap cahaya : plus
 i. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan hidung
a. Inpeksi hidung : kesimetrisan : hidung simetris, bentuk hidung
normal tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada pembesaran polip,
rongga hidung bersih tidak keluar cairan, tidak mengalami
perdarahan
b. Palpasi : tidak ada perubahan bentuk hidung, tidak ada nyeti tekan
area hidung
c. Sinus frontalis : tidak ada sinusitis
d. Patensi aliran udara dalam nares: patensi udara tidak paten
e. Temuan lain pasien terpasang oksigen 4 lpm dengan nasal kanul
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar : telinga bentuk normal simetris antara kanan
dan kiri
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan telinga bersih, tidak ada lesi,
tidak ada masa, serumen kering didalam
c. Palpasi daun telinga : Nyeri: tidak ada nyeri pada palpasi telinga,
tidak ada massa
d. Pemeriksaan rinne:... , weber :... , swabach : ...
e. Hasil temuan lain tidak ada

8. System endokrin
Data subjek
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada,
bentuk tubuh : obesitas, proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM : iya, polidipsi: iya, poliuria: iya, polifagia: iya
c. Inspeksi kesimetrisan leher: bentuk leher simetris
d. Hiperpigmentasi/ hipopigentasi kulit: tidak ada
 e. Penumpukan massa otot pada bagian leher belakang (bufflow
neck) : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder: ada perubahan tanda sex skundare
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat pwnumpukan lemak: iya
j. Tremor : pasien tidak tremor
k. Pembesaran klenjar tiroid : tidak ada pembesaran klenjar tiroid
l. Hasil penemuan lain tidak ada:

9. System cairan dan elektrolit

Data subjek:
a. Perasaan haus yang berlebihan: pasien mmengalami haus yang
berlebihan
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit: ada
c. Kedutan otot: pasien tidak mengalami kedutan otot
d. Kejang/ riwayat kejang : pasien tidak mengalami riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif
a. Intake cairan : pasien tercukupi kebutuhan cairannya, pasien sering
minum lebih -/+ 2000ml perhari
b. Ouput cairan : pasien sering buang air kecil -/+ 3000ml
c. Balance cairan :...
d. Muntah : tidak ada
e. Turgor kulit : lembek
f. Tektur kulit : kasar
g. Kelembapan : Kulit cenderung kering
h. Kelembapan membran mukosa : lembap
i. Tekstur lidah : kasar dan kotor
j. Tekanan vena jugularis : tidak terkaji
k. Edema : umum : tidak ada
 l. Lingkar abdomen : 110
m. Perfusi perifer : hangat
n. Hasil temuan lain : tidak ada
10. System imunitas
Data subjek :
a. Riwayat alergi / sensitifitas : tidak ada, sebutkan: : ...
b. Reaksi : ...
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
Penyebab :...
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak terkaji
e. Perilaku resiko tinggi : gaya hidup tidak sehat sehingga mengalami
obesitas
f. Tranfusi darah : tidak terkaji
g. Riwayat infeksi kronis : tidak terkaji
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat imuni sasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain tidak ada :
Data objektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa: ada lesi pada bagian kaki kanan
b. Purpura/perdarahan subkutan: ada luka basah grade 3 pada kaki
kanan
Dermatitis : tidak ada, inflamasi : tidak ada, pengeluaran secret :
tidak ada, ulticaria : tidak ada,
c. Kemerahan dikulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar limfe servical, aksilaris dan inguinalis: ...
e. Hasil temuan lain : tidak ada

11. System reproduksi

 Data subjek :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya / (tidak)
b. Penggunaan kondom saat berhubungan seksual : ya/ ( tidak )
c. Masalah / kesulitan dalam berhubungan seksual : ya / ( tidak )
Data objek :
a. Wanita :
1. Usia menarche : 14thn , lama siklus haid normal
Menstruasi terakhir: 3 thn lalu
Gangguan menstruasi : tidak ada , menopause : usia psien
memasuki usia menopause
2. Rabbas vagina : tidak terkaji , warna ... , bau : ... ,
banyaknya ... , waktu keluar ...
3. Penggunaan alat kontra sepsi : ya / (tidak), jenisnya : ... , berapa
lama ...
4. Pemeriksaan payudara : tidak ada lesi, massa ataupun
kemerahan pada payudara.
5. Pemeriksaan PAP smear : tidak terkaji
6. Hasil temuan lain : tidak ada
b. Pria
1. Rabbas penis : ... , warna : ...
2. Gangguan prostat : ...
3. Sirkumsisi : ...
4. Vasektomi : ...
5. Hasil temuan lain : ...
12. System Hematologi
a. Riwayat tranfusi darah : ya / ( tidak ), kapan ... , jumlah ...

E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : melakukan pekerjaan rumah
 b. Perasaan bosan / tidak puas : pasien bosan jika lama-lama berdiam
diri
c. Keterbatasan karena kondisi : pasien tidak bisa mengerjakan
pekerjaan rumah dan tidak bisa berjualan gorengan karena luka
pada kakikanan semakin parah
d. Lama waktu tidur : malam 4-5 jam , siang : 1-2 jam tidur siang
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : ketika pasien berjalan
Kardiovaskular : pasien tampak lelah
Pernafasan : pasien tampak terengah-engah menahan nyeri pada
kaki
b. Status mental : (terlihat mengantuk , (menarik diri), letarghi )
c. Mata merah : mata tidak kemerahan
d. Kelopak mata berwarna gelap : kelopak mata tampak gelap
e. Terlihat menguap : pasien tidak tampak menguap
f. Hasil temuan lain : pasien tampak cemas, dan gelisah

2. Integritas Ego ( status psikososial )

Data subjektif :
a. Faktor-faktor stress : kondisi luka pada yang kaki kanan Ny. A yang
tidak kunjung sembuh
b. Cara mengatasi stress : bercerita dengan orang terdekat
c. Masalah-masalah financial : prekonomian keluaraga Ny. A
termasuk dalam golongan menengah kebawah
d. Status hubungan : berhubungan baik dengan keluarga ataupun
tetangga
e. Factor-factor budaya : gotong royong merupakan salah satu budaya
dalam bermasyarakat
f. Gaya hidup : pasien mengatakan melaksanakan kehidupan
bermasyarakat di lingkungan tempat tinggal
 g. Perasaan ketidak berdayaan : pasien mengatakan merasa tidak
berdaya karena kondisi luka pada kakinya
h. Peran dalam keluarga : pasein berperan sebagai istri dari suaminya,
ibu dari anak-anaknya dan berperan sebagai ibu rumah tangga
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : pasien mengatakan
hubungan dengan keluarga yang lain sangat baik
j. Orang pendukung : orang yang mendukung kesembuhan pasien
adalah suaminya dan anak-anaknya
k. Komunikasi dengan orang lain : tidak ada masalah dalam proses
komunikasi dengan orang lain
l. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objectif :
a. Status emosional ( pilihan yang sesuai ) : pasien tampak cemas
(Tenang / cemas / marah / menarik diri / takut /mudah tersinggung /
tidak sabar / euphoria)
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : pasien tampak gelisah
c. Bicara : ( jelas ) / tidak jelas, afasia / disartria
Penggunaan alat bantu bicara : tidak menggunakan alat bantu dalam
bicara
d. Kemampuan komunikasi non verbal : pasien mampu
mengekpresikan perasaan melalui komunikasi non verbal
e. Hasil temuan lain : tidak ada

3. Activiti daily living

Data subjektif :
a. Aktifitas sehari-hari
( Madiri ) / tergantung, mobilitas : bantuan sedikit
Makan : mandiri , kebersihan diri : bantuan sedikit
Berpakaian : mandiri, toileting : mandiri
b. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif
 a. Penampilan umum : penampilan kurang rapi
b. Cara berpakaian : cara berpakain seperti pada umumnya
c. Bau badan : bau kringat, bau pus dari luka pada kaki kanan
d. Kebersihan badan : badan tampak bersih, kuku pendek bersih
Kulit kepala : tidak terkaji , kutu ...
e. Hasil temuan lain : tidak ada

4. Ketidaknyamanan
Data subjektif :
a. Perasaan nyeri : pasien mengatakan nyeri
Intensitas : pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
Frekuensi : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
Durasi : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dalam waktu
kurang lebih satu menit
Kualitas : pasien mengatakan nyerinya di skala 5
Penjalaran : nyeri menjalar hingga paha
b. Factor pencetus : diit yang tidak terkontrol
c. Factor pemberat : adanya tanda-tanda infeksi pada kaki kanan,
adanya pembengkakan, adanya nanah dan warna yang kehijauan
serta bau yang tidak sedap yang menambah nyeri pada kaki kanan
d. Cara menghilangkan : istirahat dan minum obat
Keberhasilan : kurang berhasil nyeri masih ada dan luka tidak
kunjung sembuh.
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif :
a. Mengerutkan muka : pasien tampak kesakitan
Menjaga area nyeri : pasien tampak melindungi area nyeri
b. Respon emosional : pasien tampak gelisah
Penyempitan fokus : pasien mengalami penurunan tingkat
konsentrasi
c. Hasil temuan lain : tidak ada
 5. Pembelajaran
Data subjektif
a. Bahasa dominan : bahasa jawa
Buta huruf : pasien tidak mengalami buta huruf
b. Keterbatasan kognitif : pasien tidak mengalami keterbatasan
kognitif
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien menyakini sehat dan
sakit itu takdir Allah
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya / agama yang dianut : pasien mengatakan tenaga medis
sebagai perantara kesembuhan dirinya.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : pasien berharap tim kesehatan
membantu pasien hingga sembuh
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
biasa pergi ke fasyankes atau dokter keluarga
Keberhasilan: pengobatan berhasil namun tidak rutin melakukan
pemeriksaan ke fasyankes
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : pasien baru mengatahui jika dirinya
mempunyai penyakit kencing manis setelah berobat karena ada luka
pada kakinya
h. Hasil temuan lain : tidak ada
Data objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : ya / ( tidak )
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : ( ya )/ tidak
Hal yang sering ditanyakan : apakah kaki Ny. A bisa segera pulih ?

F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan Gula Darah dan pemberian RI

Tanggal 19/4 20/4 21/4 22/4 23/4 25/4 26/4

Pemberian
RI 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5
GDN jam 6 131 157 123 161 173 158 134
GD jam 11 104 143 - 267 174 147 98
GD jam 16 97 166 180 255 136 149 -

Hasil Laboratorium :

Jenis pemeriksaan 19 –4- 2020 23 –4- 2020 Hasil Satuan

normal
HEMATOLOGI
DPL :
Hemoglobin 12 9.4 12.0 - 14.0 g/dL
Hematokrit 36 25 37.0 – 43.0 %
Eritrosit 3.99 3.27 4.00 – 5.00 Juta/ ul
MCV/ VER 78 76.5 82.0 – 92.0 Fl
MCH/ HER 26 28.7 27.0 – 31.0 Pg
MCHC/ KHER 34 37.6 32.0 – 36.0 g/dl
Leukosit 12.100 14.5 5.0 – 10.0 Juta
Trombosit 352.000 328 150 – 400 Juta
HITUNG JENIS :
Basofil 0 0.1 0.0 – 1.0 %
Eosionofil 1 0.8 1.0 – 3.0 %
Neutrofil 86 95 52 – 76 %
Limfosit 10 3.2 20.0 – 40.0 %
Monosit 0 1.1 2.0 – 8.0 %
KIMIA
Protein Total 7.0 7.2 6.6 – 8.7 g/dl
Albumin 3.00 3.30 3.40 – 4.80 g/dl
Globulin 4.00 3.90 1.80 – 3.90 g/dl
NatriumDarah (Na) - 129 135 – 147 mEq/L
KaliumDarah (K) - 3.20 3.50 – 5.50 mEq/L
KloridaDarah (Cl) - 93.0 100.0 – mEq/L
106.0

2. Hasil pemeriksaan diagnostik

Hasil Kultur : Eschericia Coli
 3. Therapy
Terapi yang didapat (19 april 2020) :
Diit DM 1600 kkal + ekstraputihtelur
a. RI 3x5 u
b. Heparin 2x5000u
c. Omeprazole 1 x 40 gr
d. Ketorolac 3x1 amp
e. Metronidazole 3x500mg
f. Ceftriaxone 1 x 2 gr

G. Analisa data
NO
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
.

1. DO: Ulkus DM Kerusakan integritas

jaringan
 Ada luka di
ekstremitas bawah
(tumit kanan).
  Luka ulkus Stadium
luka : stage II
Warna dasar luka :
kehijauan
Ukuran luka :
Kaki kanan : 4 x 4 x
1 cm,
Kaki kiri : -

DS: Pasien mengatakan

ada luka di tumit kaki
sebelah kanan sejak 2
bulan yang lalu.

4. DS: Iskemik jaringan Nyeri b/d agen

cidera fisik
 Perasaan nyeri :
pasien mengatakan
nyeri
 Intensitas : pasien
mengatakan
nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
 Frekuensi : pasien
mengatakan nyeri di
kaki kanan
 Durasi : pasien
mengatakan
nyerinya hilang
timbul dalam waktu
kurang lebih satu
menit
  Kualitas : pasien
mengatakan
nyerinya di skala 5

DO:

 Pasien meringis
kesakitan ketika
nyeri muncul
 Pasien tampak
melindungi area
nyeri

3. DS: Yang ditandai dengan: Resiko

- Ny. A mengatakan  Gagal mencapai nilai ketidakstabilan
dirinya baru kadar glukosa darah yang kadar glukosa darah
mengetahui dirinya normal yang di tandai
terkena DM setelah  Kurang baik dalam dengan kurang
dirinya rutin mengelola tingkat kepatuhan pada
berobat akibat luka kecemasan akan rencana manajemen
dikaki kanan yang penyakitnya diabetes
tidak kunjung
sembuh
- Ny. A mengatakan
dirinya selama 2
minggu tidak
melaksanakan diit
teratur
- Pasien mengeluh
luka di kaki tidak
kunjung sembuh
 DO:
- Pasien
composmentis
- Ekspresi wajah
yang di tunjukkan
tampak cemas
- GDS 420 Pasien
kooperatif

4 DS: Yang ditandai dengan : Resiko infeksi

- Ny. A mengatakan  Tanda-tanda infeksi : (domain 11.
adanya luka dikaki Keamanan /
1. Osteomyelitis pedis
kanan perlindungan, kelas
kanan, Emfisema
- Ny. A mengatakan 1. Infeksi )
subkutis.
lukanya basah dan
2. Grade 3 (Eritema> 2 cm
ada nanahnya
disertai salah satu dari
DO: pembengkakan, nyeri,
GDP 420 hangat, pus,
Stadium luka : stage II infeksimembentukabses,
Warna dasar luka : osteomielitis).
kehijauan
Ukuran luka :
Kaki kanan : 4 x 4 x 1
cm,
Kaki kiri : -
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik ( Domain 12. Kelas 1.
Kenyamanan fisik. Kode diagnosis 00132 )
2. Kerusakan integritas jaringan b/d ulkus diabetes millitus
3. Resiko infeksi (domain11. Keamanan / perlindungan, kelas 1. Infeksi )
 4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah yang di tandai dengan
kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes (Domain 2
Nutrisi, Kelas 4 Metabolisme, 00179)

B. Intervensi keperawatan berdasarkan NANDA, NOC DAN NIC

NO DIAGNOSA NOC NIC
NANDA
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri ( 1400 )
Nyeri akut b/d agen keperawatan selama 3x24 jam, di - Lakukan pengkajian nyeri
cidera biologis harapkan pasien, dengan kreteria komprehensif yang meliputi lokasi,
( Domain 12. Kelas hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Kenyamanan fisik. 1. kontrol nyeri (1605 ) kualitas, intensitas dan faktor
Kode diagnosis - 160502. Mengenali kapan pencetus.
00132 ) nyeri terjadi. Di pertahankan pada - Pastikan perawatan analgesic
skala 3 ( kadang-kadang bagi pasien dilakukan dengan
menunjukkan ) ditingkatkan ke skala pemantauan yang ketat
4 ( sering menunjukkan ) - Evaluasi bersama pasien dan
- 160501. Menggambarkan tim kesehatan lainnya mengenai
faktor penyebab. Dipertahankan pada efektifitas tindkan pengontrolan
skala 2 ( jarang menunjukkan ) nyeri yang pernah di gunakan
ditingkatkan ke skala 4 ( sering sebelumnya
menunjukkan ) - Ajarkan metode non
- 160503. Menggunakan farmakologi untuk menurunkan nyeri
tindakan pencegahan. Dipertahankan - Dorong pasien untuk
pada skala 2 ( jarang menunjukkan ) menggunakan obat-obatan penurun
ditingkatkan ke skala 4 ( sering nyeri yang adekuat.
menunjukkan )
2. Tingkat nyeri ( 2102 ) Pemberian Analgesik ( 4380 )
- 210201 nyeri yang - Tentukan lokasi,
dilaporkan. Dipertahankan pada skala karakteristik, kualitas dan keparahan
2 ( cukup berat ) ditingkatkan ke nyeri sebelum mengobati pasien
skala 4 ( ringan ) - Kolaborasi dengan dokter
- 210217. Mengerang dan untuk obat, dosis,, rute pemberian
menangis. Dipertahankan pada skala dalam pemberian obat pada pasien
2 ( cukup berat ) ditingkatkan ke - Tentukan pilihan obat
skala 4 ( ringan ) analgesik berdasarkan tipe dan
- 210206. Ekspresi nyeri wajah. keparahan nyeri
Dipertahankan pada skala 2 ( cukup - Berikan analgesic tambahan
berat ) ditingkatkan ke skala 5 ( tidak dan/atau pengobatan jika diperlukan
ada ) untuk meningkatkan efek
- 210215. Kehilangan nafsu pengurangan nyeri.
makan. Dipertahankan pada skala 2 - Ajarkan tentang penggunaan
( cukup berat ) ditingkatkan ke skala analgesic, strategi untuk menurunkan
4 ( ringan ). efek samping dan harapan terkait
 dengan keterbatasan dalam
keputusan pengurangan nyeri.

2 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan  Laksanakan perawatan luka

Cairan Berhubungan keperawatan selama 3×24 jam, sesuai dengan perskripsi medik.
Dengan Ulkus DM integritas jaringan klien membaik,  Oleskan preparat antibiotik
dengan kriteria hasil: topikal dan memasng balutan
 Jaringan secara umum tampak sesuai ketentuan medik.
utuh dan bebas dari tanda-tanda  Berikan dukungan nutrisi yang
infeksi dan, tekanan dan trauma. memadai.
 Luka yang terbuka berwarna  Kaji luka/ulkus dan laporkan
merah muda memperlihatkan tanda kesembuhan yang buruk.
repitelisasi dan bebas dari infeksi
 Luka yang baru sembuh teraba
lunak dan licin.-  Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
3 Resiko infeksi Setelah diberikan tindakanDomain 4. V. 6550 ( keamanan,
(domain 11. keperawatan selama 3 x 24 jam manjemen resiko, perlindungan
Keamanan / diharapkan dengan Kriteria Hasil: infeksi)
perlindungan, kelas Keparahan infeksi (0703) 1. Monitor adanya tanda dan gejala
1. Infeksi ) - 070301 kemerahan (dipertahankan infeksi sistemik dan local
pada skala 3, di tingktkan ke skala 4) 2. Monitor kerentanan terhdap
- 070303 cairan (luka) yang berbau infeksi
busuk (dipertahankan pada skala 4, di 08. Pertahankan asepsis untuk pasien
tingkatkan ke skala 5). berisiko
- 070330 ketdakstabialn suhu 10. Berikan perawatan kulit yang
(dipertahankan pada skala 4, di tepat untuk area yang mengalami
tingkatkan ke skala 5). edema
- 070333 nyeri (dipertahankan pada 11. periksa kulit dan selaput lendir
skala 3, di tingkatkan ke skala 5). untuk adanya kemerahan, kehangatan
- 070323 kolonisasi kultur area luka ekstrim atau drainase
(Dipertahankan pada skala 4, Di 16. anjurkan istirahat
tingkatkan ke skala 5). 23. instruksikan pasien untuk
minumantibiotik yang diresepkan.
26.Ajarakan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada pemberi pelayanan kesehatan
17. ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara menghndari infeksi
4 Resiko Setelah di lakukan tindakan 1. Pendidikan kesehatan (5510)
ketidakstabilan kadar keperawatan selama 3x8 jam di 2. Mengajar, meyusun rencana
glukosa darah yang harapkan resiko ketidakstabilan kadar makanan untuk diet dalam
di tandai dengan glukosa darah kembali normal yang jadwal harian
stress yang di tandai dengan kriteria hasil: 3. Memberikan daftar menu
berlebihan Kontrol Gejala (1608) makanan yang harus di
- Melakukan tindakan hindari
pencegahan di pertahankan 4. Memberikan daftar menu
pada skala 4 di tingkatkan ke makanan yang di perbolehkan
skala 5
- Melakukan tindakan untuk
mengurangi gejala di
pertahankan pada skala 4 di
tingkatkan pada skala 5
Pengetahuan: Manajemen Diabetes
(1820)
- Peran diet dalam mengontrol
glukosa darah dipertahankan
pada skala 3 di tingkatkan
pada skala 4

BAB III
PEMBAHASAN
A. Analisa kasus
Ny. A datang ke RS, dengan luka pada kali kanan dengan kondisi luka
grade II, dimana Ny. A direncanakan untuk amputasi namun menolak, Ny.
A lebih memilih lukanya dibersihkan saja. Dengan demikian dari hasil
pengkajian didapatkan rencana keperawatan untuk mengendalikan gula
darah Ny. A yang tinggi dan untuk mengatasi luka pada Ny. A sehingga
tidak terjadi infeksi yang lebih parah lagi. Adapun masalah yang muncul
dalam kasus ny. A nyeri b/d agen cidera fisik adanya ulkus DM sehingga
Ny. A akan diberikan perencanaan manajement nyeri. Masalah kerusakan
integritas kulit direncanakan untuk pembersihan luka sehingga luka Ny. A
bisa kering dan bersih. Masalah resiko ketidak stabilan gula darah di
rencanakan kolaborasi dengan ahli gizi dan dokter untuk mengendalikan
gula darah dengan Diit atau pun terapi insulin atau ( novorapit ). Resiko
infeksi dengan rencana keperawatan untuk mengendalikan infeksi pada
ulkus DM dilaksanakan perawatan luka sesuai standar oprasional
prosedur sehingga luka Ny. A lekas kering dan bersib dari pus/ nanah.

ANALISA INTERVENSI