ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI NY.L DENGAN PREMATUR/BBLR/SETELAH MASA

PERSALINAN DI RUANGAN OK

Dibuat Oleh :

Afzal Risman Noor Falah (KHGC18057 )

STikes Karsa Husada Garut

2019/2020
KASUS NO.2 :

By. Ny “L” yang berusia 0 hari, klien anak ke empat dari Tn. M usia 49 tahun dan Ny. Lusia 48
tahun. orang tua klien beragama Islam dan pekerjaan ayah adalah karyawan swasta dan ibu
sebagai rumah tangga. Ny. L mengatakan melahirkan di rumah sakit di ruang OK pada
pukul 10.35 WIB di tolong oleh dokter. Ny. L melahirkan bayi premature (usia kehamilan 7
bulan 20 hari) dengan SC selama kurang lebih 2 jam beserta dengan pemulihan, dengan
jenis kelamin perempuan, dengan berat badan : 1600 gram,panjang badan : 39cm, dengan
APGAR SCORE : 4-6, ketuban jernih, letak kepala keluar terlebih dahulu,saat berada di
Ruang Perinatologi klien tampak sesak dan lemas. Saat dilakukan pengkajian di Ruang
Perinatologi didapapatkan data : akral dingin, dan turgor menurun, tidak lembab, tidak ada
oedema, kulit bersih, warna kulit merah muda, licin/ halus tampak tipis, lanugo banyakgerak
tangis (+), klien tampak lemah, kesadaran Composmentis, tidak terpasang infus, tidak
menggunakan alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas, sesak (-), reflex
menghisap lemah (+), dan diperoleh pemeriksaan fisik APGAR SCORE : 7-8. Labia minor
menutupi labia mayor, klitoris menonjol, alat kelamin normal, kebersihan kelamin bersih,
bau urine khas, produksi urin 16cc/kg/BB ml/hr, tempat yang di gunakan pempers.

FORMAT KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN
I . Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. Ny. L
2. Tempat tanggal lahir/usia : 0 Hari
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat :-
7. Tanggal masuk :-
8. Tanggal pengkajian : 13, Juli 2020
9. Diagnosa medik : Sesak

B. Identitas Orang tua

 1. Ayah
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 49 Tahun
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Karyawan Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat :-
2. Ibu
a. Nama : Ny. Lusia
b. Usia : 48 Tahun
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat :-

C. Identitas Saudara Kandung :-

N NAMA USIA DUKUNGAN DENGAN STATUS

O KLIEN KESEHATAN
1. ----------- ------ ------------ -------

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Ny. L. mengatakan melahirkan bayi premature berjenis kelamin perempuan ( usia kehamilan
7 bulan 20 hari ) saat berada diruangan perinatology klien tampak sesak dan lemas dan klien
tampak lemah serta refleks menghisap lemah.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ny.L. mengatakan By nya tampak sesak dan lemas juga By nya tampak lemah serta
refleks menghisap lemah dan juga kondisi fisik bayi abnormal
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : Ny.L tidak pernah melakukan pemeriksaan
kehamilan atau prenatal care ( tidak pernah /…… kali )
b. Keluhan selama hamil : NY.L tidak mengatakan bahwa tidak ada keluhan
saaat hamil
c. Riwayat :
terkena sinar :-
 terapi obat :-
d. Kenaikan BB selama hamil : (......Kg )
e. Imunisasi TT : (…...kali )
f. Golongan darah ibu (.....)
g. Golongan darah ayah (.....)
2. Natal
a. Tempat melahirkan :

Rumah sakit Di ruangan OK  .

Diruangan perinatology

Klinik

b. Lama dan jenis persalinan :

Spontan
Forceps
Oprasi  .

lain-lain :-
c. Penolong persalinan :

Dokter Penolong Persakinan  .

Bidan

d. Cara untuk memudahkan persalinan :

Ny.L. melahirkan bayi premature ( usia kehamilan 7 bulan 20 hari ) dengan SC
selama kurang lebih 2 jam beserta pemulihan
e. Komplikasi waktu lahir :-
3. Post natal
a. Kondisi bayi :

Berat Badan 1.600 gram

Panjang Badan 39 cm

b. Apakah anak mengalami :

 Penyakit kuning Tidak ada
Kebiruan Tidak ada
Kemerahan Tidak ada
Problem menyusui Tidak ada
BB tidak stabil Tetap 1.600 gram

(Untuk semua Usia)

1. Penyakit yang pernah dialami :

Batuk Tidak
Demam Tidak
Diare Tidak
Kejang Tidak
Lain-lain Klien tampaksesak dan lemas,
lemah dan refleks menghisap
lemah
2. Kecelakaan yang dialami :
Jatuh Tidak
Tengelam Tidak
Lalu lintas Tidak

3. Keracunan :
Makanan Tidak
Obat-obatan Tidak
Zat/subtansi kimia Tidak
Textile Tidak

4. Komsumsi obat-obatan bebas : Tidak

5. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
Lambat  .
Sama
Sesuai
Cepat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga :

Alergi Tidak ada

Asma Tidak ada
TBC Tidak ada
Hipertensi Tidak ada
Penyakit jantung Tidak ada
Stoke Tidak ada
Anemia Tidak ada
 Hemophilia Tidak ada
Thalassemia Tidak ada
DM Tidak ada
Kanker Tidak ada

Genogram :
By Ny.L adalah bayi ke empatnya dari Tn M dan anak yang lahir ke empat tersebut
adalah bayi perempuan yang lahir premature.
IV. Riwayat Imunisasi

Reaksi setelah pemberian

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian

1. BCG ----------------- -------------------------

2. DPT (I,II,III) ----------------- -------------------------

3. Polio (I,II,III,IV) ------------------ -------------------------

4. Campak ------------------ --------------------------

5. Hepatitis ------------------- --------------------------

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik Lahir

1. Berat badan : 1.600 gram

2. Tinggi badan : 39 cm
3. Lingkar Dada : -- cm
4. Lingkar Kepala : -- cm
5. Lingkar Lengan Atas : -- cm

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : ---
2. Duduk : ---
3. Merangkap : ---
4. Berdiri : ---
5. berjalan : ---
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ---
7. bicara pertama kali : ---
8. Berpakaian tanpa bantuan : ---
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Belum pernah
2. Cara pemberian :

Setiap kali menangis ----------

Terjadwal ----------
3. Lama pemberian : Belum terkaji ( ......... tahun)
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :----
2. Jumlah pemberian :----
3. Cara pemberian :

Dengan dot -------

Sendok -------

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0 - 4 Bulan ----------------- ----------------
4 – 12 Bulan ----------------- ----------------
Saat ini ----------------- -----------------

VII. Riwayat Psikososial

1. Lingkungan berada di :

Kota
Desa  .

2. Apakah rumah dekat :

Sekolah -------
Tempat bermain -------
Punya kamar tidur sendiri -------
3. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada
Apakah anak punya ruang bermain : tidak ada
4. Hubungan antar anggota keluarga ;
 Harmonis :---------
Berjauhan :---------
5. Pengasuh anak :

Orang tua  .
Baby sister
Pembantu
Nenek/ kakek

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : ---------
2. Kegiatan keagamaan : ---------

IX.Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Ny.L mengatakan melahirkan bayi
premature
2. Apakah petugas kesehatan menceritakan tentang kondisi anak : Ya ,tidak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini :
Cemas
takut
Khawatir
biasa
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung :
Ya
kadang-kadang
tidak
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak :
Ayah
Ibu
 Kakak
Lain-lain
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : -------
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : -------
3. Apakah petugas kesehatan menceritakan keadaan : -------
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS :
bosan :------
Takut :------
Senang :------
Lain-lain :------
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.. Menu Makan -------------- -------------------
2.. Frekuensi makan --------------- -------------------
3.. Makanan Pantangan ---------------- -------------------

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1.. jenis minuman ---------------- ---------------
2.. Frekuensi minuman ----------------- --------------
3.. Kebutuhan cairan ------------------- --------------

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB ( buang air besar )

1. Frekuensi ------------- -----------------

2. Konsistensi --------------- ---------------------
3. Kesulitan BAK --------------- -----------------
( buang air kecil )
1. Frekuensi -------------- 16 cc/kg/ml/hr
2. Warna dan bau ------------------ -----------------------
 3. Volume ---------------- -------------------
4. Kesulitan --------------- --------------------

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
3. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
● Frekuensi
2. Cuci rambut
● Frekuensi
3. Gunting kuku
● Frekuensi
4. Gosok gigi
● Frekuensi

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien :
Baik
 Lemah
Sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu :--------
2. Nadi :--------x/mnt
3. Respirasi :-------x/mnt
4. Tekanan darah :-------x/mnt
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : 39 cm
2. Berat Badan :1.600 gram
3. Lingkar lengan atas :------
4. Lingkar kepala :----------
5. Lingkar dada :--------
D. Sistem pernapasan
1. Hidung :
 simetris
pernapasan cuping hidung
secret
polip
epistaksis
2. Leher :
pembesaran kelenjar
3. Dada
 Bentuk dada :
 Normal
Barrel
Pigeon chest
Gerakan dada :
Simetris
 Terdapat retraksi
Otot Bantu
Pernapasan
Suara napas :-
Ronchi
Wheezing
Stridor
Rales
Apakah ada Clubbing finger :-

D. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva
anemia/tidak,
bibir pucat/cyanosis
2. arteri carotis :
kuat/lemah
3. Tekanan vena jugularis :
meninggi/tidak
4. Ukuran jantung :
Normal
membesar
IC/apex
5. Suara jantung :
S1 S2
 Bising aorta
Murmur
Gallop
6. Capillary Refilling Time :….detik
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera :
Ikterus/tidak,
2. bibir :-
lembab, kering
pecah-pecah
labio skizis
3. Mulut : mukosa kering
Stomatitis
palato skizis
Jml gigi
4. Kemampuan menelan : -
baik /sulit
5. Gaster :
kembung
nyeri
gerakan peristaltic
6. Abdomen :-
Hati :-
teraba
lien
ginjal
faeces
7. Anus :-
lecet
haemoroid
G. Sistem indra
1. Mata
Pupil isokor kanan/kiri, reflek cahaya positif kanan/kiri, konjungtiva merah muda
kanan/kiri tidak ada secret

2. Hidung
3. Telinga
telinga simetris kanan/kiri, bentuk telinga normal kanan/kiri sedikit melengkung,
lunak lambat membalik.
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
 a. Status mental : --
b. Kesadaran : chomposmentis
2. Fungsi cranial
a. NI :---
b. N II : ----
Visus
lapang pandang
c. N III, IV, VI : ----
Gerakan bola mata
Pupil : ---
isoskor
anisokor
d. NV : ---
Sensorik
Motorik
e. N VII : -----
Sensorik
otonom
motorik
f. N VIII : ---
Pendengaran
keseimbangan
g. N IX : -----
h. NX : ----
Gerakan uvula
rangsang muntah/menelan
i. N XI : ----
 Sternocledomastoideus
trapesius
j. N XII : ----
Gerakan lidah
3. Fungsi motoric : ---
Massa otot
tonus otot
kekuatan otot : lemah
4. Fungsi sensorik :---
Suhu
Nyeri
Getaran
posisi
5. Fungsi cerebellum : ---
Koordinasi
keseimbangan
6. Refleks : ---
Bisep
trisep
patella
babinski
7. Iritasi meningen : ---
Kaku kuduk
laseque sign
Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : tidak normal
 Bentuk kepala
gerakan
2. Vertebrae :
Scoliosis
Lordosis
kyposis
gerakan
ROM
Fungsi gerak
3. Pelvis :
Gaya jalan
gerakan
ROM
4. Lutut : Lemah
5. Kaki :
bengkak
gerakan
kemampuan jalan
tanda
6. Tangan :
bengkak
gerakan
ROM
J. Sistem Integumen
Rambut : banyak lanugo
Kulit : kulit bersih
Kuku : ---
K. Sistem Endokrin :----
L. Sistem Perkemihan :---
Oedema palpebra
moon face
oedema anasarka
Keadaan kandung kemih :---
Nocturia
dysuria
M. Sistem Reproduksi :-----
 Wanita
Payudara : ---
Putting :----
aerola mammae :-----
Labia mayora dan minora bersih :Bersih
secret :---
bau :---
Laki-laki :
Keadaan glans penis :
uretra :
kebersihan :
Testis sudah turun :
Pertumbuhan rambut :
kumis :
janggut :
ketiak :---
Pertumbuhan jakun :
perubahan suara :---
N. Sistem Imun : lemah
 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan :
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ANALISA DATA
Tanggal : 30 Januari 2020
Nama Pasien : By Ny.L
Umur : 0 Hari
No . RM : 386419

N DATA ETIOLOGI
o
1 DS : - Premature

DO : K/U : Lemah

- Daya hisap lemah (+) Fungsi organ otak belum

- Mukosa kering sempurna

- BBL : 1.600 gram

- BBS : 1.700 gram Reflek menelan belum

- BU : 8x15cc/kgBB/jam sempurna
- Jaringan lemak subkutan

tipis Resiko ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari
kebutuhan

2 DS : - Premature

DO : K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis Fungsi organ paru belum

- Retraksi otot bantu sempurna

pernafasan (-)
 - Sesak (-) Pertumbuhan paru – paru

- Suara nafas vesikuler belum sempurna

- Sianosis (-)

- Tidak terpasang O2
Resiko ketidakefektifan
pola nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan reflek

menghisap lemah.

2. Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imatunitas otot-otot bantu nafas

PERENCANAAN
Tanggal : 30 Januari 2019

Nama Pasien :By. Ny. L

Umur : 0 hari

No. RM : 386419

Table 3.2 Rencana Tindakan Keperawatan (NANDA Nic Noc, 2015)

No.DX Tujuan/Kriteria hasil Intervensi PROBLEM

1. Setelah dilakukan 1. Jelaskan kepada 1. Untuk memahami

tindakan keperawatan keluarga pasien kebutuhan nutrisi

selama 3x24 jam tentang kebutuhan bayi

diharapkan gangguan nutrisi (pengertian,

pemenuhan nutrisi fungsi,

tidak terjadi dengan macammacam

kriteria hasil : nutrisi) 2. Untuk memenuhi

- BB naik 2. Anjurkan kepada kebutuhan nutrisi

- Asupan nutrisi keluarga pasien bayi

terpenuhi untuk memberikan

- Daya hisap kuat nutrisi (ASI

- Membrane mukosa Eksklusif selama 6

lembab bulan) 3. Untuk mengetahui

BU normal 3. Observasi BB ada peningkatan

pasien atau penurunan

BB

4. Untuk mengetahui

4. Observasi intake

dan output nutrisi kebutuhan pasien

5. Observasi reflek 5. Mengetahui

hisap bayi kemampuan hisap

Kolaborasi dengan tim bayi

gizi Proses penyembuhan

2. Setelah diberikan 1. Jelaskan kepada 1. Keluarga mampu

tindakan keperawatan keluarga tentang memahami tentang

selama 1x24jam (definisi, etiologi ) pengertian dan

diharapkan pola nafas penyebab.

efektif dengan kriteria 2. Posisikan bayi pada 2. Untuk memberikan

hasil : posis abdomen atau posisi extensi dan

- Irama suara posisi terlentang memberikan rasa

irregular dengan gulungan nyaman dan bebas

- Suara nafas popok dibawah bahu untuk bernafas.

vesikuler untuk menghasilkan

- Tidak ada retraksi sedikit hiperekstensi.

- Tidak ada sianosis 3. Memberikan 3. Mempertahankan

rangsangan taktil jika jalan nafas.

- Mampu bernafas
bayi apneu.
spontan
4. Observasi frekuensi 4. Mencegah terjadinya
- Tanda-tanda vital pernafasan dan pola
pernafasan hipoksia
dalam batas normal

Frekuensi
pernafasan : 40 –

60 x/menit.
3 Setelah di lakukan 1. Jelaskan 1. Meningkatkan
tentang
tindakan keperawatan pengetahuan tentang
ASI dan pentingnya
selama 1x 30 menit di ASI
ASI
harapkan klien

mengerti tentang ASI dan 2. Untuk mencegah

2. Mengajarkan cara
perawatan BBLR tersedak pada
pemberian ASI yang
dengan kriteria hasil : saat menyusui
benar
- Klien mampu bayi

menjelaskan kembali
3. Tanyakan
tentang ASI 3. Mereview
kembali
- Klien mampu
tentang ASI, kembali apa yang sudah
menjelaskan kembali Pentingnya ASI dan cara di informasikan
pentingnya ASI pemberian ASI yang
- Klien mampu benar

mengetahui cara

pemberian ASI yang

benar

- Klien mampu dan

mau memberikan ASI

esklusif