NO

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN SIKI

DX
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan aliran darah adekuat dengan kriteria hasil - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
DEFINISI
: (mis. lesi menempati ruang, hipertensi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke
intracranial idiopatik dll)
otak
1= Menurun - Monitor peningkatan TD
2= Cukup Menurun - Monitor Pelebaran tekanan Nadi (selisih
FAKTOR RESIKO
3= Sedang TDS dan TDD)
1. Keabnormalan masa protrombin
4= Cukup Meningkat - Monitor penurunan frekuensi jantung
dan/atau tromboplastin parsial
5= Meningkat - Monitor ireguleritas irama nafas
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri - Monitor penurunan tingkat kesadaran
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Monitor perlambatan atau
3. Aterosklerosis ketidaksimetrisan respon pupil
1. Tingkat - Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
4. Diseksi arteri Kesadaran rentang yang diindikasikan
2. Kognitif - Monitor tekanan perfusi cerebral
5. Fibrilasi atrium - Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
6. Tumor otak 1= Meningkat - Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
2= Cukup meningkat TIK
7. Stenosis karotis 3= Sedang Terapeutik
4= Cukup Menurun - Ambil sempel drainase cairan
8. Miksoma atrium 5= Menurun serebrospinal
No 9.Kriteria Hasil 1
Aneurisma 2serebri
3 4 5 - Kalibrasi transduser
1= Memburuk - Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
1 Tekanan Intra
10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 2= Cukup Memburuk - Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Kranial
3= Sedang - Bilas sistem pemantauan, jika perlu
2 Sakit Kepala
4= Cukup Membaik - Atur interval pemantauan sesuai kondisi
3 11.
Gelisah Dilatasi kardiomiopati
5= Membaik pasien
4 12.
Kecemasan Koagulopati intravaskuler diseminata - Dokumentasi hasil pemantauan
5 Agitasi Edukasi
6 13.
Demam Embolisme No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
14. Cedera kepala 1. Nilai rata-rata
tekanan darah
15. Hiperkolesteronemia
2. Kesadaran
16. Hipertensi
3. Tekanan
17. Endocarditis infektif
 18. Katup prostetik mekanis Darah Sistolik
4. Tekanan
19. Stenosis mitral Darah
Diastolik
20. Neoplasma otak 5. Refleks saraf
21. Infark miokard akut

22. Sindrom sick sinus

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
23. Penyalahgunaan zat diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi dengan
kriteria hasil :
24. Terapi trombolitik
1= Menurun
25. Efek samping tindakan (mis. Tindaka 2= Cukup Menurun
operasi bypass) 3= Sedang
4= Cukup Meningkat
KONDISI KLINIS TERKAIT 5= Meningkat
2. 1. Stroke Observasi :
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
2. Cedera kepala Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 1. Tingkat lemah, tekanan darah menurun, tekanan
1 3.Ortopnea Aterosklerotik aortic Kesadaran nadi menyempit, turgor kulit menurun,
2 4.Dispnea 2. Turgor Kulit membrane mukosa kering, volume urin
Infark miokard akut
3 Paroxysmal menurun, hematokrit meningkat, haus,
3. Output urine lemah)
5.nocturnal Diseksi arteri
dyspnea - Monitor intake dan output cairan
6.(PND) Embolisme 4. Pengisian Terapeutik :
4 Edema vena - Hitung kebutuhan cairan
7.anasarka Endocarditis infektif - Berikan posisi modified Trendelenburg
5 Edema - Berikan asupan cairan oral
8.Perifer Fibrilasi atrium Edukasi :
6 Berat Badan 1= Meningkat - Anjurkan memperbanyak asupan cairan
9. Hiperkolesteronemia 2= Cukup meningkat oral
7 Distensi venaHipertensi 3= Sedang - Anjurkan menghindari perubahan posisi
10. 4= Cukup Menurun mendadak
jugularis
5= Menurun Kolaborasi :
8 11.
Suara nafas Dilatasi kardiomiopati
tambahan - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCL, RL)
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
9 Kongesti - Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
Paru 1= Memburuk (mis. Glukosa 2,5%, NaCL 0,4%)
10 Perasan
Lemah
11 Keluhan
Haus
12 Konsentrasi
urine
 13. Miksoma atrium neoplasma otak 2= Cukup Memburuk - Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
3= Sedang Albumin, Plasmanate)
14. Segmen ventrikel kiri akinetik 4= Cukup Membaik - Kolaborasi pemberian produk darah
5= Membaik
15. Sindrom sick sinus

16. Steosis carotid

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
17.
Frekuensi Stenonsis mitral
1 Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
Nadi
18. Hidrosefalus diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
Tekanan
2
Darah
19. Infeksi otak (mis. 1= Menurun
3 Tekanan Nadi 2= Cukup Menurun
Membran 3= Sedang
4 20. Meningitis, ensefalitis, abses serebri)
No mukosa
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 4= Cukup Meningkat
15 Jugular
Keluhanvenous
nyeri 5= Meningkat
pressure HIPOVOLEMIA
RISIKO (JVP)
2 Meringis
6
3 Sikap
Kadar protektif
HB
47 DEFINISI
Gelisah No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Beresiko mengalami penurunan volume cairan
Kadar HT tidur
5 Kesulitan
intravaskuler, interstisial, dan atau intaseluler 1. Kemampuan
68 Central
Menarik diri menuntaskan
Venous RESIKO
FAKTOR aktivitas
7 1.Berfokus
pressure pada Kehilangan cairan secara aktif
9 diri sendiri
Refleks 1= Meningkat
8 2.Diaforesis
Hepatojugular Gangguan absorpsi cairan 2= Cukup meningkat
10 Berat badan 3= Sedang
3.Perasaan Usia lanjut 4= Cukup Menurun
9
11 Hepatomegali
depresi 5= Menurun
4.(tertekan) Kelebihan berat badan
12 Oliguria
No Perasaan takut 1
Kriteria Hasil 2 3 4 5
13 5.Intake
mengalamiCairanStatus hipermetabolik
1
10 Frekuensi 1= Memburuk
Status
cedera Mental
14 6.nadi Kegagalan mekanisme regulasi 2= Cukup Memburuk
2 berulang
Pola napas 3= Sedang
15
3
11 7.Suhu
Tekanan Tubuh Evaporasi
Anoreksia 4= Cukup Membaik
darah
Perineum 5= Membaik
12
4 8.Proses Kekurangan intake cairan
terasa tertekan
berpikir
13
5 9.Uterus
Focus
terabaEfek agen farmakologis
membulat
6 Fungsi Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
Ketegangan
14 berkemih
otot
7
15 Perilaku
Pupil dilatasi
8 Nafsu makan
16 Muntah
9 Pola tidur
17 Mual
 diharapkan Intoleransi aktivitas berkurang dengan
KONDISI KLINIS TERKAIT kriteria hasil :
1. Penyakit Addison
1= Menurun
2. Trauma/perdarahan 2= Cukup Menurun
3= Sedang
3. Luka bakar 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat
4. AIDS 1= Meningkat
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
2= Cukup meningkat
1 5.Frekuensi Penyakit Crohn
3= Sedang
nadi
4= Cukup Menurun
2 6.Saturasi Diare
5= Menurun
Oksigen
1= Memburuk
3 7.Kemudahan
No Kriteria HasilKolitis
1 ulseratif
2 3 4 5
2= Cukup Memburuk
1 Keluhan
dalam lelah 3= Sedang
2 Dispnea
melakukan saat
4= Cukup Membaik
aktivitas
5= Membaik
3 sehari-hari
Dispnea
4 setelah
Kecepatan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
aktivitas
berjalan
45 Perasaan
Jarak berjalan 1. Warna Kulit
6 lemah
Kekuatan
5 Aritmia saat
tubuh bagian 2. Tekanan
aktivitas
atas Darah
67 Aritmia
Kekuatan 3. Frekuensi
setelah
tubuh bagian napas
aktivitas
bawah 4. EKG Iskemia
78 Sianosis
Toleransi
dalam
menaiki
tangga Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
diharapkan Risiko Cidera berkurang dengan kriteria
3. hasil : Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1= Menurun frekuensi kualitas, intensitas nyeri
2= Cukup Menurun - Identifikasi skala nyeri
3= Sedang - Identifikasi respons nyeri non verbal
4= Cukup Meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
5= Meningkat memperingan nyeri
 - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
1. Toleransi respon nyeri
aktivitas - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
2. Nafsu makan hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
3. Toleransi yang sudah diberikan
makanan - Monitor efek samping penggunaan
1= Meningkat analgesic
2= Cukup meningkat Terapeutik :
3= Sedang - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4= Cukup Menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
5= Menurun hipnosis, terapi music, dll)
1= Memburuk - Kontrol lingkungan yang memperberat
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
2= Cukup Memburuk rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
1 Kejadian
3= Sedang pencahayaan, kebisingan)
Cidera
4= Cukup Membaik - Fasilitas istirahat dan tidur
2 Luka/lecet
5= Membaik - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
3 Ketegangan
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
otot Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
No Kriteria Edukasi
14 Fraktur Hasil
Tekanan 1 2 3 4 5
diharapkan Ansietas berkurang dengan kriteria hasil :
Verbalisasi
darah - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
15 Perdarahan nyeri
26 Kebingungan
Frekuensi
Ekspresi
Verbalisasi 1= Meningkat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
nadi
wajah
khawatir 2= Cukup Meningkat - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
23 Frekuensi
kesakitan 3= Sedang - Anjurkan menggunakan analgesic secara
akibat
napas kondisi
7 Agitasi
yang dihadapi 4= Cukup Menurun tepat
4 Denyut 5= Menurun
Perilaku - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
38 jantung
Iritabilitas
gelisah mengurangi rasa nyeri
apikal
Perilaku Kolaborasi
594 Gangguan
Denyut 1= Memburuk - Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Tegang
mobilitas
jantung
Keluhan 2= Cukup Memburuk
5
10 radialis
Gangguan 3= Sedang
6 pusing
Pola
kognitif 4= Cukup Membaik
6 Anoreksia
istirahat/tidur 5= Membaik
7
Palpitasi
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
81 Frekuensi
Konsentrasi
2 pernapasan
Pola tidur
93 Perasaan
Frekuensi nadi
keberdayaan
10
4 Tekanan darah
Kontak mata
5
11 Pola
Diaforesis
berkemih
12 Tremor
6 Orientasi
13 Pucat
 NYERI KRONIS

DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung
lebih dari 3 bulan

PENYEBAB
1. Kondisi muskuloskeletal kromis

2. Kerusakan sistem saraf

3. Penekanan saraf

4. Infiltrasi tumor

5. Ketidakseimbangan neurotransmiter,
neuromodulator, dan reseptor

6. Gangguan immunitas (mis. neuropati

terkait HIV, virus varicella-zoster)

7. Gangguan fungsi metabolic

8. Riwayat posisi kerja statis

9. Peningkatan indeks massa tubuh

4. 10. Kondisi pasca trauma Observasi :

- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
11. Tekanan emosional mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik,
- Monitor pola dan jam tidur
 psikologis, seksual) - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
13. Riwayat penyalahgunaan obat Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
GEJALA DAN TANDA MAYOR - Lkukan latihan rentang gerak pasif dan
1. Subyektif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
2. Mengeluh nyeri menenangkan
- Fasilitas duduk disisi tempat tidur, jika
3. Merasa depresi
tidak dapat berpindah atau berjalan
4. Obyektif Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
5. Tampak meringis - Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
6. Gelisah - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
7. Tidak mampu menuntaskan aktivitas - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
GEJALA DAN TANDA MINOR - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
1. Subyektif meningkatkan asupan makanan
2. Merasa takut mengalami cedera berulang

3. Obyektif

4. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari

nyeri)

5. Waspada

6. Pola tidur berubah

7. Anoreksia

8. Fokus menyempit

9. Berfokus pada diri sendiri

 KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kronis (mis. arhtritis reumatoid)

2. Cedera medula spinalis

3. Infeksi

4. Kondisi pasca trauma

5. Tumor

5. Observasi :
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.
Kondisi fisik, fungsi kognitif, dan riwayat
perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
Terapeutik :
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
(mis. Fisik, biologi dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 (mis. Commode chair dan pegangan
tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis.
Penekangan fisik, rel samping, pintu
terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas (mis. Puskesmas, polisi,
damkar)
- Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan (mis. timbal)
Edukasi :
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan

INTOLERANSI AKTIVITAS

DEFINISI
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari

PENYEBAB
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

2. Tirah baring

3. Kelemahan

4. Imobilitas

5. Gaya hidup monoton

GEJALA DAN TANDA MAYOR

 1. Subyektif

2. Mengeluh elah

3. Objektif

4. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi

istirahat

GEJALA DAN TANDA MINOR

1. Subyektif

2. Dispneu saat/setelah beraktivitas

6. Observasi :
3. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis. Kondisi, waktu, stresor)
4. Merasa lemah - Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
5. Objektif - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
- Tekanan darah Terapeutik :
berubah >20% dari kondisi istirahat - Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Gambaran EKG - Temani pasien untuk mengurangi
menunjukkan aritmia saat/setelah beraktivitas kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Gambaran EKG
dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan iskemia
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
- Sianosis meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
KONDISI KLINIS TERKAIT - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
1. Anemia memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang
2. Gagal jantung kongestif peristiwa yang akan datang
Edukasi :
3. Penyakit jantung koroner - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
4. Penyakit katup jantung - Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
5. Aritmia - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) - Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif sesuai kebutuhan
7. Gangguan metabolic - Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
8. Gangguan musculoskeletal - Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat antlansietas,
jika perlu

RISIKO CEDERA

DEFINISI
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat
atau dalam kondisi baik

FAKTOR RISIKO
1. Ekternal

2. Terpapar pathogen

3. Terpapar zat kimia toksik

4. Terpapar agen nosokomial

5. Ketidakamanan trasportasi

6. Internal

7. Ketidaknormalan profil darah

8. Perubahan orientasi afektif

9. Perubahan sensasi

10. Disfungsi autoimun

11. Disfungsi biokimia

12. Hipoksia jaringan

13. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh

14. Manutrisi

15. Perubahan fungsi psikomotor

16. Perubahan fungsi kognitif

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kejang
2. Sinkop

3. Vertigo

4. Gangguan penglihatan

5. Gangguan pendengaran

6. Penyakit Parkinson

7. Hipotensi

8. Kelainan nervus vestibularis

9. Retardasi mental
ANSIETAS

DEFINISI
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

PENYEBAB
1. Krisis situasional

2. Kebutuhan tidak terpenuhi

3. Krisis maturasional

4. Ancaman terhadap konsep diri

5. Ancaman terhadap kematian

6. Kekhawatiran mengalami kegagalan

7. Disfungsi fungsi keluarga

8. Hubungan orang tua anak tidak memuaskan

9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi

sejak lahir)

10. Penyalahgunaan zat

11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin,

polutan, dan lain-lain)

12. Kurang terpapar informasi

GEJALA DAN TANDA MAYOR
1. Subyektif

2. Merasa bingung

3. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang

dihadapi

4. Sulit berkomunikasi

5. Obyektif

6. Tampak gelisah

7. Tampak tegang

8. Sulit tidur

GEJALA DAN TANDA MINOR

a) Subyektif

- Mengeluh pusing

- Anoreksia

- Palpitasi

- Merasa tidak
berdaya

b) Obyektif

- Frekuensi nafas
meningkat

- Frekuensi nadi
meningkat

- Tekanan darah
meningkat
 - Diaforesis

- Tremor

- Muka tampak pucat

- Suara bergetar

- Kontak mata buruk

- Sering berkemih

- Berorientasi pada
masa lalu

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit

autoimun)

2. Penyakit akut

3. Hospitalisasi

4. Rencana operasi

5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

6. Penyakit neurologis

7. Tahap tumbuh kembang