PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram

Email :Rsud@Ntbprov.Go.Id. Website :Rsud.Ntbprov.Go.Id

Mataram, Juli 2020

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Visum mati
Nomor:

PENDAHULUAN
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor kota Mataram melalui suratnya tanggal 29 Juni
2020, yang mana surat tersebut diterima oleh instalasi forensik RSU Provinsi NTB tanggal 29
Juni 2020 Nomor surat: B/55/VI/2020/Lantas, yang ditanda tangani oleh Saprul Jamil,
NRP77010283, pangkat AIPTU yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban
atas nama Alwan Wijaya, usia 47 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan : swasta, alamat : Jl.
Sunan Giri Blok G no.6 Kodya Asri, desa Jempong Baru, Kecamatan Sekarbela, Mataram yang
diduga mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari Selasa, 18 Februari 2020 pukul 23.00 WITA
di jalan Prabu Rangkasari, kelurahan Abian Tubuh Baru, Kecamatan Sandubaya, Mataram, maka
dengan ini Saya, dr. IRAWANTO R.B.S, Sp.FM, M.H.Kes, NIP. 19710413 200501 1 008,
dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat,
menerangkan bahwa benar pada tanggal 19 Februari 2020, pukul 00.47 dokter Hari Wahyu
Patrihady, yang merupakan dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien tersebut di atas yang di diagnosis
sudah meninggal pada saat datang (Death on Arrival).----------------------------------------------------
 PEMBERITAAN

1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resor Kota Mataram, pasien atas nama Alwan
Wijaya, usia empat puluh tujuh tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari Selasa,
delapan belas Februari dua ribu dua puluh pukul dua puluh tiga nol nol waktu Indonesia
tengah, di jalan Prabu Rangkasari, kelurahan Abian Tubuh Baru, Kecamatan Sandubaya,
Mataram.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-
2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat pada Sembilan belas Februari tahun dua ribu dua puluh.--------------------------
a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan tidak sadar dengan tingkat kesadaran
menurut Skala Koma Glasgow (GCS): tiga. Tekanan darah tidak teraba, nadi di leher
(nadi carotis) tidak teraba, pelebaran refleks pupil maksimal (pupil midriasis), pengisian
kapiler tidak ada, usaha bernapas dangkal.---------------------------------------------------------
b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------------
 Kepala : Tampak luka lecet berwarna kemerahan di pelipis kiri.---------------------------
 Mata: Ditemukan luka memar berwarna merah kebiruan pada kelopak mata kiri
ukuran diameter tiga sentimeter.----------------------------------------------------------------
 Hidung: tidak ditemukan luka.------------------------------------------------------------------
 Mulut: terdapat luka lecet warna kemerahan di rahang bawah sisi kanan.----------------
 Telinga: ditemukan adanya cairan berwarna merah (Bloody otorre) yang keluar di
telinga kanan dan cairan berwarna bening di telinga kiri.------------------------------------
 Leher: Tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------------
 Dada: Tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------------
 Bahu:Tidak ditemukan luka.--------------------------------------------------------------------
 Punggung: Tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------
 Pinggang: Tidak ditemukan luka.--------------------------------------------------------------
 Perut: Tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas:------------------------------------------------------------------------------
 o Kanan : Tidak ditemukan luka.--------------------------------------------------------
o Kiri: tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------
o Kanan : didapatkan adanya deformitas pada paha kanan, ditemukan patah
tulang tertutup dan teraba derik tulang.-----------------------------------------------
o Kiri :Tidak ditemukan luka.-----------------------------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat---------------------------------
1. Pemeriksaan rekam jantung (EKG) : tidak didapatkan denyut jantung (Asistol).--------
d. Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat: Tindakan kegawatdaruratan (resusitasi).-
3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal sembilan belas Februari tahun dua ribu dua puluh ).----------
Pasien meninggal dunia pada tanggal sembilan belas Februari tahun dua ribu dua puluh
pukul nol nol empat lima, Waktu Indonesia Tengah.-------------------------------------------------
 KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang saya dapatkan dari data rekam medis pasien dengan jenis kelamin
laki-laki, perkiraan usia empat puluh tujuh tahun, yang telah mendapatkan perawatan di Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat selama empat puluh lima menit maka dengan ini
saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut: -------------------------------------------------------------
1. Terdapat luka lecet di pelipis kiri, keluar cairan otak dari lubang telinga kiri, keluar darah
dari lubang telinga kanan, luka lecet pada rahang bawah kanan dan patah tulang tertutup pada
paha kanan. Hal ini dapat disebabkan oleh benturan dengan benda tumpul dan DAPAT
terjadi pada kejadian kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------
2. Telah dilakukan tindakan perawatan dan resusitasi sesuai standar di Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat.------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan tindakan bedah mayat
(autopsy).----------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan International Statistical Classification of Diseases yang kesepuluh, perkiraan

sebab kematian secara klinis adalah sebagai berikut : sebab kematian dasar pasien adalah
benturan keras daerah kepala dengan benda tumpul pada kecelakaan lalu lintas, sebab kematian
antara adalah kebocoran cairan otak, sebab kematian langsung adalah proses desak ruang dalam
kepala (herniasi otak). Untuk mengetahui sebab pasti kematian maka diperlukan tindakan
otopsi.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
 PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Mataram, Juli 2020

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. IRAWANTO R.B.S, Sp.F, M.HKes

NIP. 19710413 200501 1 008