KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA

Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Telp/Fax.(031)8285319, 82874094
Email : kotasurabaya@kemenag.go.id

Nomor : B- 916/Kk.13.29.2/PP.00/07/2020 17Juli 2020

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Revisi

Yth. Kepala RA, MI, MTs dan MA Swasta Se Kota Surabaya

dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
di Surabaya

Bersama ini kami sampaikan perubahan (revisi) nomor surat adendum BOS/BOP Tahap II Tahun
2020, sebagai berikut:
Nomor Tanggal
Adendum Madrasah B. 721/Kk.13.29.2/PP/7/2020 16 Juli 2020
Adendum RA B. 722/Kk.13.29.2/PP/7/2020 16 Juli 2020

Contoh pengisian nomor adendum terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Nur Hasan

Tembusan
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya.
 LOGO NAMA LEMBAGA, ALAMAT LEMBAGA, Contoh untuk
LEMBAG TELPON, EMAIL LEMBAGA, KODEPOS Madrasah
A

ADENDUM
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2020
ADENDUM Surat Perjanjian Kerjasama Tentang Pemberian Dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) pada MadrasahTahun Anggaran 2020 antara Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
dengan Kepala Madrasah Nomor : B. 721/Kk.13.29.2/PP/7/2020 *) tanggal enam belas bulan juli
tahun dua ribu dua puluh dan nomor : ...... (1) dibuat pada hari .... (2) tanggal ..... (3) bulan ... (4)
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. Nur Hasan
NIP : 196310071989031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran No. 026 /Kk.13.29.1-2/KU.01.1/1/2020 tanggal 23 Januari 2020
Alamat : Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ................... (5)
NIP : ................... (6)
Jabatan : Kepala .......... (7) Surabaya berdasarkan Surat Ketua Yayasan/Organisasi
Penyelenggara Pendidikan yang berbadan Hukum No. ............. (8)
TAHUN ...... (9)
Alamat : ..... (10) Kecamatan ......... (11) Kota Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Para pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa dalam perjanjian sebelumnya para pihak telah sepakat untuk melaksanakan kerjasama
tentang pemberian dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang menempatkan
Pihak Pertama sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan Pihak Kedua sebagai Kepala
Madrasah.
2. Bahwa, dalam melaksanakan Perjanjian, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan
perubahan terhadap isi dan ketentuan dalam perjanjian sebagai berikut :
a. Perubahan perjanjian kerjasama sebagaimana ditentukan dalam Surat Perjanjian
Kerjasama pasal 2 Nomor : B. 249/Kk.13.29.2/PP/3/2020 tanggal sepuluh bulan maret
tahun dua ribu dua puluh, tertera Nilai Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
senilai Rp. ........ (12) (......... (13)) setelah di adendum nilainya menjadi Rp. ........ (14)
(......... (15)).
b. Pihak kedua sudah melakukan pengambilan dan penyerapan dana Bantuan Operasional
Sekolah Tahap I (Januari – Juni) tahun 2020 sebesar Rp. ........ (16) (......... (17) selanjutnya
pihak kedua akan melakukan pengambilan dana BOS tahap II ( Juli – Desember) tahun
2020 sejumlah Rp. ........ (18) (......... (19), adapun alasan adendum adalah karena
dilakukannya efisiensi satuan biaya BOS sebagai upaya mendukung pemerintah dalam
pencegahan penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19) dari anggaran DIPA Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya.
c. Perjanjian dibuat rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Demikian Adendum ini di buat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : ................ (20) 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Madrasah

Drs. Nur Hasan ............................. (21)

*) Nomer yang sudah direvisi

PETUNJUK PENGISIAN ADENDUM MADRASAH

NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Dlisi nomor surat Madrasah
(2) Dlisi hari pembuatan surat
(3) Diisi tanggal pembuatan surat
(4) Diisi bulan pembuatan surat
(5) Diisi nama Kepala Madrasah yang menerima BOS
(6) Diisi NIP Kepala Madrasah yang menerima BOS (Bila Kepala Madrasah tsb
PNS, dan dikosongkan bila Kepala Madrasah tsb Non PNS)
(7) Diisi nama madrasah penerima BOS
(8) Diisi nomor pengesahan akta notaris sesuai SK/Piagam Ijin Operasional
Madrasah
(9) Diisi tahun pengesahan akta notaris sesuai SK/Piagam Ijin Operasional
Madrasah
(10) Diisi alamat madrasah penerima BOS
(11) Diisi kecamatan madrasah penerima BOS
(12) Diisi nilai nominal dana BOS awal sebelum adendum dengan angka
(13) Diisi nilai nominal dana BOS awal sebelum adendum dengan huruf
(14) Diisi nilai nominal dana BOS setelah adendum dengan angka
(15) Diisi nilai nominal dana BOS setelah adendum dengan huruf
(16) Diisi nilai nominal dana BOS tahap I (riil yang diterima lembaga) bulan Januari
– Juni 2020 dengan angka
(17) Diisi nilai nominal dana BOS tahap I (riil yang diterima lembaga) bulan Januari
– Juni 2020 dengan huruf
(18) Diisi nilai nominal dana BOS tahap II (riil yang diterima lembaga) bulan Juli –
Desember 2020 dengan angka
(19) Diisi nilai nominal dana BOS tahap II (riil yang diterima lembaga) bulan Juli –
Desember 2020 dengan huruf
(20) Diisi tanggal dan bulan saja
(21) Diisi Nama Kepala Madrasah dan NIP nya (bila ada)
 NAMA LEMBAGA, ALAMAT LEMBAGA, Contoh untuk RA
LOGO
LEMBAG
TELPON, EMAIL LEMBAGA, KODEPOS
A

ADENDUM
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN (BOP) PADA RAUDLATUL ATHFAL
TAHUN ANGGARAN 2020
ADENDUM Surat Perjanjian Kerjasama Tentang Pemberian Dana Bantuan Operasional Pendidikan
(BOP) pada Raudlatul Athfal Tahun Anggaran 2020 antara Kantor Kementerian Agama Kota
Surabaya dengan Kepala Raudlatul Athfal Nomor : B. 722/Kk.13.29.2/PP/7/2020 *) tanggal enam
belas bulan juli tahun dua ribu dua puluh dan nomor : ...... (1) dibuat pada hari .... (2) tanggal .....
(3) bulan ... (4) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. Nur Hasan
NIP : 196310071989031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran No. 026 /Kk.13.29.1-2/KU.01.1/1/2020 tanggal 23 Januari 2020
Alamat : Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ................... (5)
NIP : ................... (6)
Jabatan : Kepala ....... (7) Surabaya berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi
Penyelenggara Pendidikan yang berbadan Hukum No. ........ (8) TAHUN ...... (9)
Alamat : ..... (10) Kecamatan ......... (11) Kota Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Para pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa dalam perjanjian sebelumnya para pihak telah sepakat untuk melaksanakan kerjasama
tentang pemberian dana Bantuan Operasional Pendidikan pada Raudlatul Athfal yang
menempatkan Pihak Pertama sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan Pihak Kedua sebagai
Kepala Raudlatul Athfal.
2. Bahwa, dalam melaksanakan Perjanjian, Para Pihak telah sepakat untuk melakukan
perubahan terhadap isi dan ketentuan dalam perjanjian sebagai berikut :
a. Perubahan perjanjian kerjasama sebagaimana ditentukan dalam Surat Perjanjian
Kerjasama pasal 2 Nomor : B. 250/Kk.13.29.2/PP.00/3/2020 tanggal sepuluh bulan maret
tahun dua ribu dua puluh, tertera Nilai Bantuan Operasional Pendidikan pada Raudlatul
Athfal senilai Rp. ........ (12) (......... (13)) setelah di adendum nilainya menjadi Rp. ........ (14)
(......... (15)).
b. Pihak kedua sudah melakukan pengambilan dan penyerapan dana Bantuan Operasional
Pendidikan Tahap I (Januari – Juni) tahun 2020 sebesar Rp. ........ (16) (......... (17)
selanjutnya pihak kedua akan melakukan pengambilan dana BOP tahap II ( Juli –
Desember) tahun 2020 sejumlah Rp. ........ (18) (......... (19), adapun alasan adendum
adalah karena dilakukannya efisiensi satuan biaya BOP sebagai upaya mendukung
pemerintah dalam pencegahan penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19) dari
anggaran DIPA Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya.
c. Perjanjian dibuat rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Demikian Adendum ini di buat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : ................ (20) 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Raudlatul Athfal

Drs. Nur Hasan ............................. (21)

*) Nomer yang sudah direvisi

PETUNJUK PENGISIAN ADENDUM

RAUDLATUL ATHFAL (RA)
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Dlisi nomor surat RA
(2) Dlisi hari pembuatan surat
(3) Diisi tanggal pembuatan surat
(4) Diisi bulan pembuatan surat
(5) Diisi nama Kepala RA yang menerima BOP
(6) Diisi NIP Kepala RA yang menerima BOP (Bila Kepala RA tsb PNS, dan
dikosongkan bila Kepala RA tsb Non PNS)
(7) Diisi nama RA penerima BOP
(8) Diisi nomor pengesahan akta notaris sesuai SK/Piagam Ijin Operasional RA
(9) Diisi tahun pengesahan akta notaris sesuai SK/Piagam Ijin Operasional RA
(10) Diisi alamat RA penerima BOP
(11) Diisi kecamatan RA penerima BOP
(12) Diisi nilai nominal dana BOP awal sebelum adendum dengan angka
(13) Diisi nilai nominal dana BOP awal sebelum adendum dengan huruf
(14) Diisi nilai nominal dana BOP setelah adendum dengan angka
(15) Diisi nilai nominal dana BOP setelah adendum dengan huruf
(16) Diisi nilai nominal dana BOP tahap I (riil yang diterima lembaga) bulan Januari
– Juni 2020 dengan angka
(17) Diisi nilai nominal dana BOP tahap I (riil yang diterima lembaga) bulan Januari
– Juni 2020 dengan huruf
(18) Diisi nilai nominal dana BOP tahap II (riil yang diterima lembaga) bulan Juli –
Desember 2020 dengan angka
(19) Diisi nilai nominal dana BOP tahap II (riil yang diterima lembaga) bulan Juli –
Desember 2020 dengan huruf
(20) Diisi tanggal dan bulan saja .... isi tanggal 13 Juli 2020
(21) Diisi Nama Kepala RA dan NIP nya (bila ada)