Puskesmas :
Triwulan :
Capaian
Keterangan
No Indikator Data Sasaran Triwulan Lalu Triwulan Ini
T R T R
3 Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir sesuai dengan standar dalam kurun di wilayah kerja Puskesmas
5 Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang mendapat pelayanan skrining
6 kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining
7 kesehatan sesuai standar minimal 1 kali yang ada di suatu wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
8 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di dalam wilayah kerjanya
9 yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang mendapatkan pelayanan
10 kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Palangka Raya,………………………….
Keterangan : Kepala Puskesmas…………,
1 Data Sasaran = Jumlah sasaran selama tahun 2020 (Bukan %)
2 Triwulan Ini = Triwulan saat laporan ( Contoh Triwulan II )
3 Triwulan Lalu = Triwulan sebelum laporan ( Contoh Triwulan I )
4 T = Target ; R = Realisasi (diisi secara kumulatif) ………………………………………………
5
Keterangan diisi jika terdapat masalah/hambatan dalam Capaian SPM pada Triwulan
tersebut