LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

Masa Penilaian tanggal 2 Juli s/d 29 November 2014

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep
2 NIP : 19810329 201101 1 003
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 29 Maret 1981
5 Jenis Kelamin : Laki laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III Keperawatan
7 Pangkat/Golongan/Ruang/TMT : II c / Pengatur ( TMT 1 Desember 2012)
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Puskesmas Todanan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA 87.798 87.798
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 1.228 1.228
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 0.614 0.614
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 0.614 0.614
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 1.842 1.842
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 1.228 1.228
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat
6. Membimbing Kader di lapangan 0.060 0.060
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 0.326 0.326
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.350 0.350
B. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh
gelar Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
C. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.
JUMLAH 87.798 6.262 94.060
Lampiran Usulan / Bahan Yang dinilai :
1 Prestasi kerja bulan Juli s/d Desember 2013
2 Laporan Semesteran Juli s/d Desember 2013
3 Daftar pendukung Pelayanan Keperawatan bulan Juli s/d Desember 2013

Blora, 31 Desember 2013

Pejabat Pengusul

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
Catatan Tim Penilai

Blora,
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP.
Catatan Pejabat Penilai

Blora,
Pejabat Penilai

………………………………….
NIP.
 PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN JULI 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 135
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 135
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 135
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 135
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 135
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 72
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 07 - 2013

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

 NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN AGUSTUS 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 9 6 4 5 9 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 112
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 9 6 4 5 9 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 112
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 9 6 4 5 9 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 112
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 9 6 4 5 9 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 112
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 9 6 4 5 9 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 112
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 4 3 2 3 4 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 58
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 08 - 2013

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan
 SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep
NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN SEPTEMBER 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 29 - 09 - 2013

 Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN OKTOBER 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 9 9 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 131
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 9 9 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 131
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 9 9 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 131
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 9 9 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 131
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 9 9 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 131
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 4 4 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 68
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.
 Mengetahui : Blora, 31 - 10 - 2013
Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN NOPEMBER 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 9 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 126
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 9 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 126
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 9 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 126
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 9 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 126
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 9 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 126
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 4 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
 keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 30 - 11 - 2013

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN DESEMBER 2013

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 9 4 9 4 9 129
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 9 4 9 4 9 129
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 9 4 9 4 9 129
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 9 4 9 4 9 129
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 9 4 9 4 9 129
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 4 2 4 2 4 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
 b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 12 - 2013

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN JANUARI 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 117
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 117
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 117
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 117
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 117
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 62
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
 A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 01- 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN FEBRUARI 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 117
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 117
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 117
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 117
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 117
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
 8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 62
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 28 - 02 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN MARET 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
 6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 30 - 03 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN APRIL 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 121
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 121
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 121
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 121
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 121
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
 d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 64
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 30 - 04- 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN MEI 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 4 4 4 4 107
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 4 4 4 4 107
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 4 4 4 4 107
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 4 4 4 4 107
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
 b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 4 4 4 4 107
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 56
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31- 05 -2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN JUNI 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
b. Katagori II
 5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 124
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 30 - 06 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN JULI 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 113
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 113
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 113
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
 a. Katagori I 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 113
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 4 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 113
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 60
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 07 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN AGUSTUS 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
 b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 08 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005
PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN SEPTEMBER 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 128
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 128
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
 a. Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 128
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 128
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 128
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 68
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 29 - 09 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN OKTOBER 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 4 4 125
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
 a. Individu 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 4 4 125
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 4 4 125
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 4 4 125
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 6 4 5 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 4 4 6 4 5 4 4 125
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 3 2 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 3 2 2 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 31 - 10 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005

PRESTASI KERJA KEPERAWATAN BLN NOPEMBER 2014

NAMA : ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP : 19810329 201101 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
PUSKESMAS : TODANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML

I UNSUR UTAMA
1 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendpt Ijazah
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
 2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
b. Keluarga
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
b. Katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun prog penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kpd Individu 4 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 124
c. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kpd Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kpd Masyarakat 0
6. Membimbing Kader di lapangan 1 1 2
7. Melaksanakan Tugas Limpah
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 66
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan.

Mengetahui : Blora, 29 - 11 - 2014

Kepala Puskesmas Todanan Pejabat yang Bersangkutan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes. ARIS DWI WINARKO, A.,Md. Kep

NIP. 19670327 198803 1 011 NIP. 19690605 199103 2 005
 DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Jul-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

(PMI, OR, P3K, dll)

Anastesi &
Instrumen
PENGKAJIAN ANALISIS RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI

Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 6 6 6 3 6 6
5 4 4 4 2 4 4
6 5 5 5 3 5 5
7
8 6 6 6 3 6 6
9 4 4 4 2 4 4
10 5 5 5 3 5 5
11 6 6 6 3 6 6
12 4 4 4 2 4 4
13 5 5 5 3 5 5
14
15 6 6 6 3 6 6
16 4 4 4 2 4 4 1
17 5 5 5 3 5 5
18 6 6 6 3 6 6
19 4 4 4 2 4 4
20 5 5 5 3 5 5
21
22 6 6 6 3 6 6
23 4 4 4 2 4 4
24 5 5 5 3 5 5
25 6 6 6 3 6 6
26 4 4 4 2 4 4
27 5 5 5 3 5 5
28
29 6 6 6 3 6 6
30 4 4 4 2 4 4
31 5 5 5 3 5 5
JML 135 135 135 72 135 0 135 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan
 SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Aug-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &

(PMI, OR, P3K, dll)

Instrumen
ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4
5
6
7
8
9
10 9 9 9 4 9 9
11
12 6 6 6 3 6 6
13 4 4 4 2 4 4
14 5 5 5 3 5 5
15 9 9 9 4 9 1 9
16 4 4 4 2 4 4 1
17
18
19 6 6 6 3 6 6
20 4 4 4 2 4 4
21 5 5 5 3 5 5
22 6 6 6 3 6 6
23 4 4 4 2 4 4
24 5 5 5 3 5 5
25
26 6 6 6 3 6 6
27 4 4 4 2 4 4
28 5 5 5 3 5 5
29 6 6 6 3 6 6
30 4 4 4 2 4 4
31 5 5 5 3 5 5
JML 112 112 112 58 112 1 112 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan
 SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Sep-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

PENGKAJIAN ANALISIS RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1
2 6 6 6 3 6 6
3 4 4 4 2 4 4 1
4 5 5 5 3 5 5
5 6 6 6 3 6 6
6 4 4 4 2 4 4
7 5 5 5 3 5 5
8
9 6 6 6 3 6 6
10 4 4 4 2 4 4
11 5 5 5 3 5 5
12 6 6 6 3 6 6
13 4 4 4 2 4 4
14 5 5 5 3 5 5
15
16 6 6 6 3 6 6 1
17 4 4 4 2 4 4
18 5 5 5 3 5 5
19 6 6 6 3 6 6
20 4 4 4 2 4 4
21 5 5 5 3 5 5
22
23 6 6 6 3 6 6
24 4 4 4 2 4 4
25 5 5 5 3 5 5
26 6 6 6 3 6 6
27 4 4 4 2 4 4
28 5 5 5 3 5 5
29
30 4 4 4 2 4 4
JML 124 124 124 66 124 0 124 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan
 SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Oct-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

PENGKAJIAN ANALISIS RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 9 9 9 4 9 9
5 9 9 9 4 9 9
6
7 6 6 6 3 6 6
8 4 4 4 2 4 4
9 5 5 5 3 5 5
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13
14
15
16 6 6 6 3 6 6 1
17 4 4 4 2 4 4
18 5 5 5 3 5 5
19 4 4 4 2 4 4
20
21 6 6 6 3 6 6
22 4 4 4 2 4 4
23 5 5 5 3 5 5
24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27
28 6 6 6 3 6 6
29 4 4 4 2 4 4
30 5 5 5 3 5 5
31 4 4 4 2 4 4
JML 131 131 131 68 131 0 131 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Nov-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &

(PMI, OR, P3K, dll)

Instrumen
ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
kat I

1 4 4 4 2 4 4
2 9 9 9 4 9 9
3
4 4 4 4 2 4 4 1
5
6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
8 5 5 5 3 5 5
9 4 4 4 2 4 4
10
11 6 6 6 3 6 6
12 4 4 4 2 4 4
13 5 5 5 3 5 5
14 6 6 6 3 6 6
15 4 4 4 2 4 4
16 5 5 5 3 5 5 1
17
18 6 6 6 3 6 6
19 4 4 4 2 4 4
20 5 5 5 3 5 5
21 6 6 6 3 6 6
22 4 4 4 2 4 4
23 5 5 5 3 5 5
24
25 6 6 6 3 6 6
26 4 4 4 2 4 4
27 5 5 5 3 5 5
28 6 6 6 3 6 6
29 4 4 4 2 4 4
 30 5 5 5 3 5 5

JML 126 126 126 66 126 0 126 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Dec-13

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1
2 6 6 6 3 6 6
3 4 4 4 2 4 4 1
4 5 5 5 3 5 5
5 6 6 6 3 6 6
6 4 4 4 2 4 4
7 5 5 5 3 5 5
8
9 6 6 6 3 6 6
10 4 4 4 2 4 4
11 5 5 5 3 5 5
12 6 6 6 3 6 6
13 4 4 4 2 4 4
14 5 5 5 3 5 5
15
16 6 6 6 3 6 6 1
17 4 4 4 2 4 4
18 5 5 5 3 5 5
19 6 6 6 3 6 6
20 4 4 4 2 4 4
21 5 5 5 3 5 5
22
23 4 4 4 2 4 4
24 9 9 9 4 9 9
25
26
27 4 4 4 2 4 4
 28 9 9 9 4 9 9
29
30 4 4 4 2 4 4
31 9 9 9 4 9 9
JML 129 129 129 66 129 0 129 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Jan-14

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

PENGKAJIAN ANALISIS RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1
2 6 6 6 3 6 6
3 4 4 4 2 4 4 1
4 5 5 5 3 5 5
5
6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
8 5 5 5 3 5 5
9 6 6 6 3 6 6
10 4 4 4 2 4 4
11 5 5 5 3 5 5
12
13 4 4 4 2 4 4
14
15 6 6 6 3 6 6
16 4 4 4 2 4 4 1
17 5 5 5 3 5 5
18 4 4 4 2 4 4
19
20 6 6 6 3 6 6
21 4 4 4 2 4 4
22 5 5 5 3 5 5
23 6 6 6 3 6 6
24 4 4 4 2 4 4
25 5 5 5 3 5 5
 26
27 6 6 6 3 6 6
28 4 4 4 2 4 4
29 5 5 5 3 5 5
30 4 4 4 2 4 4
31
JML 117 117 117 62 117 0 117 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Feb-14

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 4 4 4 2 4 4
2
3 6 6 6 3 6 6 1
4 4 4 4 2 4 4
5 5 5 5 3 5 5
6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
8 5 5 5 3 5 5
9
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13 6 6 6 3 6 6
14 4 4 4 2 4 4
15 5 5 5 3 5 5
16
17 6 6 6 3 6 6 1
18 4 4 4 2 4 4
19 5 5 5 3 5 5
20 6 6 6 3 6 6
21 4 4 4 2 4 4
22 5 5 5 3 5 5
23
 24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27 4 4 4 2 4 4
28 4 4 4 2 4 4

JML 117 117 117 62 117 0 117 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Mar-14

Meny. prog. Penyuluhan

KEPERAWATAN

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

Melaks.Tugas

(PMI, OR, P3K, dll)

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen
ANALISIS
PENGKAJIAN &DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I
1 4 4 4 2 4 4
2
3 6 6 6 3 6 6 1
4 4 4 4 2 4 4
5 5 5 5 3 5 5
6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
8 5 5 5 3 5 5
9
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13 6 6 6 3 6 6
14 4 4 4 2 4 4
15 5 5 5 3 5 5
16
17 6 6 6 3 6 6 1
18 4 4 4 2 4 4
19 5 5 5 3 5 5
20 6 6 6 3 6 6
21 4 4 4 2 4 4
22 5 5 5 3 5 5
 23
24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27 6 6 6 3 6 6
28 4 4 4 2 4 4
29 5 5 5 3 5 5
30
31
JML 124 124 124 66 124 0 124 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Apr-14

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

PENGKAJIAN ANALISIS RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 4 4 4 2 4 4
5 4 4 4 2 4 4
6
7 6 6 6 3 6 6
8 4 4 4 2 4 4
9 5 5 5 3 5 5
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13
14 6 6 6 3 6 6
15 4 4 4 2 4 4
16 5 5 5 3 5 5 1
17 4 4 4 2 4 4
18
19 4 4 4 2 4 4
 20
21 6 6 6 3 6 6
22 4 4 4 2 4 4
23 5 5 5 3 5 5
24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27
28 6 6 6 3 6 6
29 4 4 4 2 4 4
30 5 5 5 3 5 5
JML 121 121 121 64 121 0 121 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011

DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : May-14

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
o

1
2 4 4 4 2 4 4
3 4 4 4 2 4 4 1
4
5 6 6 6 3 6 6
6 4 4 4 2 4 4
7 5 5 5 3 5 5
8 6 6 6 3 6 6
9 4 4 4 2 4 4
10 5 5 5 3 5 5
11
12 6 6 6 3 6 6
13 4 4 4 2 4 4
14 5 5 5 3 5 5
15
16 4 4 4 2 4 4 1
17 4 4 4 2 4 4
 18
19 6 6 6 3 6 6
20 4 4 4 2 4 4
21 5 5 5 3 5 5
22 6 6 6 3 6 6
23 4 4 4 2 4 4
24 5 5 5 3 5 5
25
26 4 4 4 2 4 4
27
28 4 4 4 2 4 4
29
30 4 4 4 2 4 4
31 4 4 4 2 4 4
JML 107 107 107 56 107 0 107 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Jun-14

KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS &
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1
2 6 6 6 3 6 6
3 4 4 4 2 4 4 1
4 5 5 5 3 5 5
5 6 6 6 3 6 6
6 4 4 4 2 4 4
7 5 5 5 3 5 5
8
9 6 6 6 3 6 6
10 4 4 4 2 4 4
11 5 5 5 3 5 5
12 6 6 6 3 6 6
13 4 4 4 2 4 4
14 5 5 5 3 5 5
15
 16 6 6 6 3 6 6 1
17 4 4 4 2 4 4
18 5 5 5 3 5 5
19 6 6 6 3 6 6
20 4 4 4 2 4 4
21 5 5 5 3 5 5
22
23 6 6 6 3 6 6
24 4 4 4 2 4 4
25 5 5 5 3 5 5
26 6 6 6 3 6 6
27 4 4 4 2 4 4
28 5 5 5 3 5 5
29
30 4 4 4 2 4 4

JML 124 124 124 66 124 0 124 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Jul-14

Meny. prog. Penyuluhan

KEPERAWATAN

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

Melaks.Tugas

(PMI, OR, P3K, dll)

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen
ANALISIS
PENGKAJIAN &DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
TGL LEGALISASI
Indiv

Masy

Indiv

Masy

Indiv

Masy

Indiv

Masy

Indiv

Masy
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I
1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 4 4 4 2 4 4
5 4 4 4 2 4 4
6
7 6 6 6 3 6 6
8 4 4 4 2 4 4
9 5 5 5 3 5 5
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13
14 6 6 6 3 6 6
 15 4 4 4 2 4 4
16 5 5 5 3 5 5 1
17 6 6 6 3 6 6
18 4 4 4 2 4 4
19 5 5 5 3 5 5
20
21 6 6 6 3 6 6
22 4 4 4 2 4 4
23 5 5 5 3 5 5
24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27
28
29
30
31
JML 113 113 113 60 113 0 113 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Aug-14
KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1
2 4 4 4 2 4 4
3
4 6 6 6 3 6 6 1
5 4 4 4 2 4 4
6 5 5 5 3 5 5
7 6 6 6 3 6 6
8 4 4 4 2 4 4
9 5 5 5 3 5 5
10
11 6 6 6 3 6 6
 12 4 4 4 2 4 4
13 5 5 5 3 5 5
14 6 6 6 3 6 6
15 4 4 4 2 4 4
16 5 5 5 3 5 5 1
17
18 6 6 6 3 6 6
19 4 4 4 2 4 4
20 5 5 5 3 5 5
21 6 6 6 3 6 6
22 4 4 4 2 4 4
23 5 5 5 3 5 5
24
25 6 6 6 3 6 6
26 4 4 4 2 4 4
27 5 5 5 3 5 5
28 6 6 6 3 6 6
29 4 4 4 2 4 4
30 5 5 5 3 5 5
31
JML 124 124 124 66 124 0 124 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Sep-14
KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 6 6 6 3 6 6
5 4 4 4 2 4 4
6 5 5 5 3 5 5
7
8 6 6 6 3 6 6
9 4 4 4 2 4 4
 10 5 5 5 3 5 5
11 6 6 6 3 6 6
12 4 4 4 2 4 4
13 5 5 5 3 5 5
14
15 6 6 6 3 6 6
16 4 4 4 2 4 4 1
17 5 5 5 3 5 5
18 6 6 6 3 6 6
19 4 4 4 2 4 4
20 5 5 5 3 5 5
21
22 6 6 6 3 6 6
23 4 4 4 2 4 4
24 5 5 5 3 5 5
25 6 6 6 3 6 6
26 4 4 4 2 4 4
27 5 5 5 3 5 5
28
29 4 4 4 2 4 4
30 4 4 4 2 4 4
JML 128 128 128 68 128 0 128 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Oct-14
KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &

(PMI, OR, P3K, dll)

Instrumen
ANALISIS
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
&DIAGNOSA
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
Katg I

1 6 6 6 3 6 6
2 4 4 4 2 4 4
3 5 5 5 3 5 5 1
4 4 4 4 2 4 4
5
6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
 8 5 5 5 3 5 5
9 6 6 6 3 6 6
10 4 4 4 2 4 4
11 5 5 5 3 5 5
12
13 6 6 6 3 6 6
14 4 4 4 2 4 4
15 5 5 5 3 5 5
16 6 6 6 3 6 6 1
17 4 4 4 2 4 4
18 5 5 5 3 5 5
19
20 6 6 6 3 6 6
21 4 4 4 2 4 4
22 5 5 5 3 5 5
23 4 4 4 2 4 4
24 4 4 4 2 4 4
25
26
27 6 6 6 3 6 6
28 4 4 4 2 4 4
29 5 5 5 3 5 5
30 4 4 4 2 4 4
31 4 4 4 2 4 4
JML 125 125 125 66 125 0 125 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
DAFTAR PENDUKUNG KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS : TODANAN

Bulan : Nov-14
KEPERAWATAN

Meny. prog. Penyuluhan

Melaks.Tugas

Melaks. tugas limpah

Memb. Kader di Lap.

Membantu Keg. Kes.

TINDAKAN

Anastesi &
Instrumen

(PMI, OR, P3K, dll)

ANALISIS
PENGKAJIAN &DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN PENYULUHAN EVALUASI
TGL LEGALISASI
Masy

Masy

Masy

Masy

Masy
Indiv

Indiv

Indiv

Indiv

Indiv
Kelp

Kelp

Kelp

Kelp

Kelp
Kelg

Kelg

Kelg

Kelg

Kelg
kat I

1 4 4 4 2 4 4
2
3 6 6 6 3 6 6 1
4 4 4 4 2 4 4
5 5 5 5 3 5 5
 6 6 6 6 3 6 6
7 4 4 4 2 4 4
8 5 5 5 3 5 5
9
10 6 6 6 3 6 6
11 4 4 4 2 4 4
12 5 5 5 3 5 5
13 6 6 6 3 6 6
14 4 4 4 2 4 4
15 5 5 5 3 5 5
16
17 6 6 6 3 6 6 1
18 4 4 4 2 4 4
19 5 5 5 3 5 5
20 6 6 6 3 6 6
21 4 4 4 2 4 4
22 5 5 5 3 5 5
23
24 6 6 6 3 6 6
25 4 4 4 2 4 4
26 5 5 5 3 5 5
27 6 6 6 3 6 6
28 4 4 4 2 4 4
29 5 5 5 3 5 5
30

JML 124 124 124 66 124 0 124 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Todanan

SURAHMAN, S.Kep,M.Kes.
NIP. 19670327 198803 1 011
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Surahman, S.Kep,M.Kes 1 Nama Aris Dwi Winarko,A.Md.Kep
2 NIP 19670327 198803 1 011 2 NIP 19810329 201101 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tk I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Todanan 4 Jabatan Perawat pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Todanan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Todanan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar pada : - Individu (0.002/lap) 3 1500 laporan 100 12 bln
-Keluarga (0.003/lap) 0.54 180 laporan 100 12 bln
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu (0.001/rumusan) 1.5 1500 rumusan 100 12 bln
b. keluarga(0.005/rumusan) 0.9 180 rumusan 100 12 bln
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu (0.001/rencana) 1.5 1500 rencana 100 12 bln
b. Keluarga(0.002/rencana) 0.36 180 rencana 100 12 bln
4. Melaksanakan tidakan keperawatan sederhana :
a. Katagori I(0,001/tindakan) 1.5 1500 tindakan 100 12 bln
b. Katagori II (0.001/tindakan) 0.18 180 tindakan 100 12 bln
5. Melakukan Penyuluhan :
a. Melakukan penyuluhan kpd Individu(0.001/kegiatan) 1.5 1500 kegiatan 100 12 bln
b. Melakukan penyuluhan kpd Keluarga (0.003/kegiatan) 0.54 180 100 12 bln
6. membimbing kader di lapangan (0.005/kali) 0.06 12 kali 100 12 bln
7. Melaksanakan Tugas Limpah (0.001/kali) 0.001 1 kali 100 12 bln
8. Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana (0.001/kali) 1.5 1500 kali 100 12 bln
9. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga dll) (0.25/kali) 0.5 2 kali 100 12 bln
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
Anggota Aktif (0.35/tahun) 0.35 1 tahun 100 12 bln
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam
keperawatan / kesehatan. (1/kali) 5 5 kali 100 12 bln
18.931
…………., ….. Februari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Surahman, S.Kep,M.Kes Aris Dwi Winarko,A.Md.Kep

19670327 198803 1 011 19810329 201101 1 003
DINILAI
d.Kep
03

anan

BIAYA

bruari 2014
l Yang Dinilai

,A.Md.Kep
01 1 003