IRIS

Gambar patofisiologi IRIS

Iris dapat disebabkan terdapatnya high antigen load pada IRIS tuberkulosis (TB), IRIS
kriptokokal, dan IRIS sarkoma kaposi. Dapat pula disebabkan oleh imunosupresi berlebihan
sebelum memulai terapi antiretroviral (ARV), dan meningkatkan risiko penyebaran infeksi
oportunistik seperti TB, juga terjadi kurangnya respon inflamasi pada infeksi oportunistik lain
(contohnya pada meningitis kriptokokus (CM)), terutama pada pasien yang terus mengalami
peningkatan aktivitas sitokin proinflamatory. Kemungkinan antigen akan terus bertambah jika
Infeksi oportunistik tidak diobati secara maksimal, atau jika pengobatan baru saja dimulai.

Selain itu IRIS dapat terjadi karena disfungsi sel imun setelah ARV diberikan, meskipun
mekanismenya belum diketahui pasti. Kemungkinan penyebabnya antara lain karena kurangnya
sistem imun innate dan acquired, pemulihan respon seluler patogen spesifik, dan respon regulasi
yang rusak atau tertunda.Kelebihan sitokin proinflamasi dapat terjadi pada TB-IRIS, dan IRIS
kriptokokal, IRIS CNS (dalam darah dan CNS).

Hubungan antara ketiga komponen utama digambarkan oleh panah di gambar. Namun, arah
penyebabnya tidak jelas. Ada kemungkinan bahwa high antigen load di IRIS mendorong respon
sitokin proinflamasi secara langsung melalui stimulasi respon imun innate dan secara tidak
langsung lewat stimulasi respon imun adaptive. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
meningkatkan pemahaman tentang interaksi ini.
IRIS TB

Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS) muncul sebagai komplikasi awal yang
penting dari terapi antiretroviral (ARV) terutama pada pasien dengan tuberkulosis. Berdasarkan
pertemuan yang dilaksanakan oleh sekitar 100 peneliti, termasuk ahli mikrobiologi, imunologi,
dokter, ahli epidemiologi, uji klinis, dan spesialis kesehatan masyarakat dari 16 negara di
Kampala, Uganda, pada bulan November, 2006. Mendefinisikan tentang paradoxical
tuberculosis-associated IRIS, ART-associated tuberculosis, dan unmasking tuberculosis-
associated IRIS.
Dua sindrom utama yang sering muncul pada IRIS/IRIS TB adalah paradoxical tuberculosis-
associated IRIS, dan unmasking tuberculosis-associated IRIS.

(1) Paradoxical tuberculosis-associated IRIS. Perburukan kondisi klinis pasien terjadi setelah
terapi ARV pada pasien yang sebelumnya sudah menerima pengobatan tuberkulosis

(2) Unmasking tuberculosis-associated IRIS. Pada keadaan ini kuman patogen ada dalam tubuh
penderita akan tetapi tampilan dalam bentuk laten atau subklinis, lalu setelah inisiasi diberikan
ARV, muncul kondisi perburukan klinis yaitu infamasi yang berlebihan. Kondisi ini seperti
"Membuka topeng".

Paradoxical tuberculosis-associated IRIS

Pada Paradoxical tuberculosis-associated IRIS, pasien telah didiagnosis dengan tuberkulosis

aktif sebelum memulai ARV, dan biasanya telah diberikan pengobatan antituberkulosis. Setelah
inisiasi ARV, IRIS muncul sebagai perkembangan dari gejala atau tanda-tanda tuberkulosis yang
berulang, baru, atau memburuk, seperti demam, keringat malam, berat badan berkurang,
kembalinya batuk, pembesaran kelenjar getah bening, manifestasi radiologis yang berulang,
baru, atau memburuk. Gejala-gejala ini biasanya terjadi dalam beberapa minggu pertama dan
hingga 3 bulan setelah ARV dimulai, dimulai kembali, atau diubah karena kegagalan
pengobatan.
Ilustrasi pasien dengan paradoxical tuberculosis-associated IRIS

Pasien yang sedang diberikan terapi TB dan ARV. 1 minggu kemudian muncul keluhan gejala
TB yang berulang dengan pertumbuhan limfadenitis cervikalis yang masif (A), chest wall cold
abscess (B), massive abses di psoas kanan yang terlihat dari CT scan (C), Terdapat lebih dari 2 L
pus teraspirasi (D)

Kejadian IRIS TB yang disebabkan karena Paradoxical tuberculosis-associated IRIS antara 8%

hingga 43%. Paradoxical tuberculosis-associated IRIS dihubungkan dengan large expansions of
purified protein derivative-specific T cells dalam darah perifer dan peningkatan kadar sitokin
pro-inflamasi. Faktor risiko untuk penyakit termasuk penyakit HIV stadium lanjut dengan jumlah
CD4 yang lebih rendah, TB diseminata dan ekstrapulmoner, shorter delay antara permulaan
pengobatan tuberkulosis dan inisiasi ARV, dan respon imunologi dan virologi yang lebih kuat
terhadap ARV. Sebagian besar kasus Paradoxical tuberculosis-associated IRIS adalah self
limitting. Durasi rata-rata muncul gejala yang dilaporkan dalam literatur adalah 2 bulan.

ARV-associated tuberculosis and unmasking tuberculosis-associated IRIS

Dibandingkan dengan Paradoxical tuberculosis-associated IRIS, terdapat lebih sedikit kejelasan

seputar kategori besar kedua yaitu ARV-associated tuberculosis. Tingginya tingkat tuberkulosis
didiagnosis setelah pemberian ARV, terutama pada bulan-bulan awal pengobatan ARV.
Mekanisme yang mendasari diagnosis tuberkulosis setelah inisiasi ARV cenderung heterogen.
Karena pemulihan kekebalan yang diinduksi ARV tergantung waktu, beberapa pasien awalnya
gagal menunjukkan peningkatan jumlah sel T CD4, penyebab lain mungkin muncul sebagai
akibat dari imunodefisiensi yang lama.

Diagnosis tuberkulosis aktif sebelum memulai ARV mungkin terlewatkan karena ketidakpekaan
diagnosis tuberkulosis pada pasien dengan imunodefisiensi lanjut dan hanya dikonfirmasi setelah
pemberian ARV. Pasien lain mungkin dalam fase subklinis aktif pada saat inisiasi ARV dan
terdapat penyakit simptomatik lain hasil dari pemberian ARV terhadap respon imun terhadap
antigen Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan inflamasi. Beberapa pasien dengan
diagnosis tuberkulosis yang tidak terdeteksi atau tuberkulosis subklinis aktif pada saat inisiasi
ARV dapat kemudian muncul dengan kondisi klinis inflamasi dengan diagnosis unmasking
tuberculosis-associated IRIS.

Ilustrasi pasien dengan unmasking-tuberculosis associated IRIS

Pasien dengan CD4 count of 10 cells per μL dengan demam, retrosternal chest pain, dan batuk
kering. Pasien tersebut tidak dapat memproduksi sputum dan hasil radiologi thoraks tidak
menunjukkan gambaran TB aktif (A). Tidak ada pemeriksaan penunjang lain yang dapat
dilakukan untuk mendeteksi TB di daerahnya (Urganda). Lalu pasien diberikan terapi ARV
(zidovudine, lamivudine, and efavirenz). 10 hari kemudian, dia mengeluh sakit dengan batuk
produktif, demam suhu 38·7°C dan sesak nafas. Hasil rontgen thorax sekarang menunjukkan left
mid-zone consolidation (B) dan sputum positive untuk acid-fast bacilli . Kejadian ini murupakan
unmasking tuberculosis-associated IRIS. Dia berespon untuk dilanjutkan terapi ARV dan terapi
TB.
DAFTAR PUSTAKA

Burman W, Weis S, Vernon A, et al. Frequency, severity and duration of immune reconstitution
events in HIV-related tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11:1282–89

Lawn SD, Bekker LG, Miller RF. (2005) Immune reconstitution disease associated with
mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. Lancet Infect
Dis.;5:361–73.

Meintjes, G., Lawn, S. D., Scano, F., Maartens, G., French, M. A., Worodria, W., ... & John, L.
(2008). Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions
for use in resource-limited settings. The Lancet infectious diseases, 8(8), 516-523.

Michailidis, C., Pozniak, A. L., Mandalia, S., Basnayake, S., Nelson, M. R., & Gazzard, B. G.
(2005). Clinical characteristics of IRIS syndrome in patients with HIV and tuberculosis. Antivir
Ther, 10(3), 417-422.

Narendran, G., Andrade, B. B., Porter, B. O., Chandrasekhar, C., Venkatesan, P., Menon, P.
A., ... & Padmapriyadarshini, C. (2013). Paradoxical tuberculosis immune reconstitution
inflammatory syndrome (TB-IRIS) in HIV patients with culture confirmed pulmonary
tuberculosis in India and the potential role of IL-6 in prediction. PloS one, 8(5), e63541.

Walker, N. F., Scriven, J., Meintjes, G., & Wilkinson, R. J. (2015). Immune reconstitution
inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV/AIDS (Auckland, NZ), 7, 49.

Worodria, W., Massinga-Loembe, M., Mazakpwe, D., Luzinda, K., Menten, J., Van Leth, F., ...
& Colebunders, R. (2011). Incidence and predictors of mortality and the effect of tuberculosis
immune reconstitution inflammatory syndrome in a cohort of TB/HIV patients commencing
antiretroviral therapy. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 58(1), 32-37.