SURAT PERMOHONAN PENSIUN Gunung Sugih, 05 Juli 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL Kepada Yth.

Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kepala BKPSDM Kab. Lampung Tengah
Di_
Gunung Sugih

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya.
Nama : SITI MUKMINAH
NIP : 19610404 198203 2 004
Tempat / Tanggal Lahir : Sridadi, 04 April 1961
No. Seri Karpeg : C 0872161
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I , III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : UPTD Satuan Pendidikan SDN 1 Tias Bangun
Alamat : RT.001 / Rw.004 Kampung Tias Bangun Kecamatan Pubian
: HP

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun, terhitung akhir bulan April tahun 2020 dikarenakan mencapai batas usia pensiun.

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Bendel I ( untuk Penetapan SK Pensiun ) :
a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) , terlampir
b. Salinan sah SK CPNS,SK PNS (100 %), SK Pangkat terakhir dan SK Kenaikan Gaji Berkala
terakhir.
c. Foto Copy Surat Nikah / Akte Kelahiran Anak.
d. Pas Photo ukuran 3x4 cm = 6 lembar
e. Foto Copy KP4
f. Foto Copy Kartu Keluarga
g. SKP tahun terakhir
h. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang dalam
satu tahun terakhir.(terlampir)
i. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. ( terlampir )

2. Bendel II ( Untuk Taspen Pembayaran THT ) :

a. Blanko FPP (terlampir)
b. Blanko SP3R (terlampir)
c. Foto Copy KTP
d. Foto Copy NPWP
e. Pas foto 3x4 cm = 2 lembar
f. Pas foto ( Suami ) 3x4 = 1 lembar
g. Foto copy Buku Rekening

Demikian permohonan kami ini saya buat, untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut.

Hormat saya,

6000

SITI MUKMINAH
NIP. 19610404 198203 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SP SDN 1 TIAS BANGUN KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jalan Batu Tangkup Kampung Tias Bnagun Kecamatan Pubian Pos 34176

Gunung Sugih, 05 Juli 2020

Perihal : Permohonan Pensiun Kepada Yh.
Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kepala BKPSDM Kab. Lampung Tengah
Di_
Gunung Sugih

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 / 78 / D.1 / C.19 / 2020

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Pensiun dan Kenaikan pangkat Pengabdian Pegawai
Negeri Sipil Kab. Lampung Tengah, sbb :

Nama : SITI MUKMINAH

NIP : 19610404 198203 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Guru
Instansi : SDN 1 TIAS BANGUN

Demikian permohonan ini untuk dapat penyelesaian lebih lanjut.

Kepala Sekolah

RIANTO WIDODO,S.Pd
NIP. 19651212 200801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SP SDN 1 TIAS BANGUN KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jalan Batu Tangkup Kampung Tias Bnagun Kecamatan Pubian Pos 34176

420 / 77 / D.1 / C.19 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIANTO WIDODO,S.Pd

NIP : 19651212 200801 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN 1 Tias Bangun

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : SITI MUKMINAH

NIP : 19610404 198203 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Guru

Yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang dalam satu tahun
terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tias Bangun, 05 Juli 2020

Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 1 Tias Bangun

RIANTO WIDODO,S.Pd
NIP. 19651212 200801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SP SDN 1 TIAS BANGUN KECAMATAN PUBIAN
Alamat : Jalan Batu Tangkup Kampung Tias Bnagun Kecamatan Pubian Pos 34176

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP

420 / 76 / D.1 / C.19 / 2020

Nama : RIANTO WIDODO,S.Pd

NIP : 19651212 200801 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN 1 Tias Bangun

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : SITI MUKMINAH

NIP : 19610404 198203 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Guru
Instansi : SDN 1 Tias Bangun

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan / atau pidana umum.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyatan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menaggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Tias Bangun, 05 Juli 2020

Kepala UPTD Satuan Pendidikan
SDN 1 Tias Bangun

RIANTO WIDODO,S.Pd
NIP. 19651212 200801 1 002