UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Agustina Audina Lestrari RS : RSI Ahmad Yani

NIM : 1130118013 Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2020 Jam : 09 : 00 WIB

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny.R Nama : Tn.A
Umur : 39 tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Penjaga Butik Pekerjaan : Wirausaha
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sidayu Gresik Alamat : Sidayu Gresik
Diagnosa Medis : ESRD Stad 5 Hubungan saudara : Suami
No. RM : 1100xx
Tanggal Masuk : 08 Juni 2020

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Demam tinggi

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 03 Juni 2020 pukul 08 : 00 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5
hari SMRS. Klien tidak bangun ketika dipanggil namun masih dapat membuka mata
apabila pundak klien ditepuk kencang. keluarga menyangkal adanya mengigil dan
kejang. Klien menjalani tindakan cuci darah diruang hemodialisa RSI Ahmad Yani atas
indikasi klinis yang buruk dan ureum > 200 mg. Klien disarankan menjalani cuci darah
selama 2 jam oleh dokter UGD, namun kondisi klien memburuk dalam 1 jam pertama
sehingga cuci darah dihentikan. Kondisi klien telah distabilkan diruang hemodialisa.
Klien tetap tidak sadar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma (E1M1V3),
tinggi badan 150 cm, berat badan 40 kg, tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 83x/menit,
pernafasan 22x/menit, suhu 38,7 oC, Edema dibagian tungkai dan terdapat decubitus
diregio gluteal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Denyut Nadi : 83 x/menit
Suhu : 38,7 °C
Respiratory Rate : 22 x/menit
SpO2 : 97 %

Pergerakan dada  Simetris         

 Tidak simetris
Pemakaian otot bantu napas  Tidak ada
Ada, jenis:
Suara nafas  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Lokasi:
Batuk  Produktif  Tidak produktif
Sputum  Ada, jelaskan:
 Tidak ada
Breathing Alat bantu napas  Tidak ada
(B1)  Ada
 Masker sederhana
 Nasal
 Sungkup balon
 BVM
 Junction rees 
 Ventilator
 Nasofaring
 Orofaring
Lain – lain Tidak ada
Bleeding Suara jantung  S1 S2 tunggal
(B2)  S3
 S4
 Gallop
 Murmur
Irama jantung  Aritmia
 Atrial flutter
 Atrial fibrilasi
 VT with pulse
 Ventrikel fibrilasi
 Asystol/ PEA
CRT  ≤ 2 detik
 > 2 detik
JVP  Normal
 Meningkat
CVP  Ada, nilai = 10 cm H20
  Tidak ada
Akral  Hangat, kering, merah
 Dingin, lembab, pucat
Edema  Ada, lokasi: Tungkai kanan
 Tidak ada
Lain-Lain
Tingkat kesadaran Kualitatif
 Composmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Sopor
 Koma
Kuantitatif (GCS)
E :1 V :1 M :3
Skala AVPU
 Alert
 Voice
 Pain
 Unconscious
Brain
Reaksi pupil  Isokor
(B3)
 Anisokor

Cyanosis  Ya  Tidak
Hipoksia  Ya  Tidak
Reflek fisiologis  Ada  Tidak ada
Reflek patologis  Brudzinki
 Babinski
Meningeal sign  Ada  Tidak ada
Parestesia  Tidak
 Ada, lokasi :
Gangguan nervous I - XII Sebutkan : Tidak ada
Lain – lain Tidak ada
Bladder Minum  Jenis : Susu
(B4)  Jumlah : 6x100 cc
Urine  Jumlah : (-) 20 cc/24 jam
 Warna : Kuning
IWL
Keseimbangan cairan  Input : NaCl 0,9 % 1000 cc 10 tpm
Diet cair 1500 kalo
 Output : 525 cc
Output urine 25 cc
Total balance excess 500 cc
Kateter  Ada, jenis : Dower kateter no 16
Hari ke : 1
  Tidak ada
Kesulitan BAK  Ya  Tidak
Lain-lain Tidak ada
Mukosa bibir  Kering  Lembab
Lidah  Kotor  Bersih
Keadaan gigi  Lengkap
 Gigi palsu
Nyeri telan  Ya  Tidak
Abdomen  Distensi
 Tidak distensi
Peristaltik usus  Normal
 Menurun
 Meningkat
Bowel
Nilai : 11x/menit
(B5)
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Hematemesis  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Melena  Ya  Tidak
Terpasang NGT  Ya  Tidak
Diare  Tidak  Ya, jumlah/frekuensi:
Konstipasi  Ya, sejak:
 Tidak
Ascites  Ya  Tidak
Lain-lain Tidak ada
Turgor  Baik  Buruk
Perdarahan kulit  Ada  Tidak ada
Icterus  Ya  Tidak

Bone Pergerakan sendi  Bebas  Terbatas

(B6) Fraktur  Ada  Tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Luka  Ada  Tidak ada
Lain-lain Tidak ada
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Ureum : > 200mg
Leukosit : 11.000 UL
HB : 11.09 g/dl

2. Rontgen
-
3. USG
-
4. EKG
-
E. TERAPI MEDIK
Suportif berupa tirah baring
Perubahan posisi berkala
Diet cair 1500 kalori
Medikamentosa berupa oksigenasi 5 lpm nasal kanul
Paracetamol infus I fls/6 jam
Seftriakson 1 vial/12 jam
NaCl 0,9 % 1000 cc 10 tpm
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R No. RM : 1100xx

Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Tirah baring Intoleransi aktivitas

DO :
- KU lemah
- Klien mendapatkan terapi
tirah baring
- GCS E : 1 V : 1 M : 3
- Terdapat decubitus diregio
gluteal.

2. DS : - Dengan faktor resiko Resiko Syok

DS : hipotensi
- KU lemah
- Leukosit : 15.050
- Netsofil segmen 90%
- TTV
TD: 80/60 mmHg
Suhu: 38,7 ºC
Nadi: 83 x/menit
RR: 22 x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R No. RM : 0011xxx

Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring dibuktikan dengan klien
hanya berbaring di temapat tidur
2
Resiko Syok dengan faktor resiko hipotensi dibuktikan dengan TD 80/60 mmHg
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R No. RM : 1100xx

Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU

No. Standar Diagnosa Sandart Luaran Keperawatan Standart Intervensi Paraf

Keperawatan Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SIKI)
1. BAB : IV
Kategori : Fisiologis
Toleransi Aktivitas (L.05047) Terapi Aktivitas (I.05186)
ꝸ
Sub Kategori : Definisi: Definisi:
Aktivitas/Istirahat
Respon fisiologis terhadap aktivitas Menggunakan aktivitas fisik,
Kode : D.0056 yang membutuhkan tenaga. kognitif, sosial dan spiritual
tertentu untuk memulihkan
keterlibatan, frekuensi atau
Intoleransi Aktivitas Ekspektasi: Meningkat durasi aktivitas individu atau
kelompok

Definisi: Kriteria Hasil:

Tindakan
Ketidakcukupan energi 1. Frekuensi nadi
untuk melakukan 2. Saturasi oksigen Observasi
aktivitas sehari-hari. 3. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari 1. Identifikasi defisit tingkat
4. Kecepatan berjalan aktivitas
5. Jarak berjalan 2. Identifikasi kemampuan
Penyebab berpartisipasi dalam aktivitas
6. Kekuatan tubuh bagian atas
tertentu
1. Ketidakseimbangan 7. Kekuatan tubuh bagian bawah
3. Identifikasi sumber daya
antara suplai dan 8. Toleransi dalam menaiki tangga untuk aktivitas yang
kebutuhan oksigen diinginkan
Keterangan:
2. Tirah baring 4. Identifikasi strategi
3. Kelemahan 1 = Meningkat meningkatkan partisipasi
4. Imobilitas dalam aktivitas
2 = Cukup Meningkat 5. Identifikasi makna aktivitas
5. Gaya hidup
3 = Sedang rutin (mis. bekerja) dan
monoton
waktu luang
Gejala dan Tanda 4 = Cukup Menurun 6. Monitor respon emosional,
fisik, sosial, dan spiritual
Mayor 5 = Menurun terhadap aktivitas
a. Subjektif 9. Keluhan lelah Terapeutik
1. Mengeluh lelah 10. Dispnea saat aktivitas 1. Fasilitasi fokus pada
11. Dispnea saat aktivitas kemampuan, bukan defisit
b. Objektif
12. Perasaan lemah yang dialami
1. Frekwensi
13. Aritmia saat aktivitas 2. Sepakati komitmen untuk
jantung
 meningkat >20% 14. Aritmia setelah aktivitas meningkatkan frekuensi dan
dari kondisi 15. Sianosis rentang aktivitas
istirahat 3. Kordinasikan aktivitas sesuai
Gejala dan Tanda Keterangan: usia
Minor 4. Ffasilitasi aktifitas fisik rutin
1= Menurun (mis. Ambulasi, mobilisasi
a. Subjektif dan perawatan diri)
1. Dispnea 2= Cukup Menurun
5. Fasilitasi aktivitas motorik
saat/setelah 3= Sedang untuk merelaksasikan otot
aktivitas 6. Tingkatkan aktivitas fisik
2. Merasa tidak 4= Cukup Meningkat untuk memelihara berat
nyaman setelah badan, jika perlu
5 = Meningkat
beraktivitas 7. Libatkan keluarga dalam
3. Merasa lemah aktivitas, jika perlu
b. Objektif 8. Fasilitasi aktifitas motorik
1. Tekanan darah 1 Warna kulit kasar untuk pasien hiperaktif
berubah >20% 2 Tekanan darah 9. Berikan penguatan positif
dari kondisi 3 Frekuensi napas atas partisipasi dalam
istirahat 4 EKG iskemia
aktivitas
2. Gambaran EKG Edukasi
menunjukkan Keterangan:
aritmia 1. Jelaskan metode aktivitas
1 = Memburuk
saat/setelah fisik sehari-hari, jika perlu
aktivitas 2 = Cukup Memburuk 2. Ajarkan cara melakukan
3. Gambaran EKG aktivitas yang dipilih
menunjukkan 3 = Sedang 3. Anjurkan melakukan
iskemia aktivitas fisik, sosial
4 = Cukup Membaik
4. Sianosis spiritual, dan kognitif dalam
5 = Membaik kesehatan.
4. Anjurkan terlibat dalam
Kondisi Klinis Terkait aktivitas kelompok
1. Anemia
2. Gagal jantung
kongestif
3. Penyakit jantung
koroner
4. Penyakit katub
jantung
5. Aritmia
6. PPOK
7. Gangguan
metabolic
8. Gangguan
musculoskeletal

No. Standar Diagnosa Sandart Luaran Keperawatan Standart Intervensi Paraf

Keperawatan Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SIKI)
2. BAB : IV
Kategori : Fisiologis
Tingkat Syok
Definisi :
Manajemen Syok (I02048)
Definisi :
ꝸ
Sub Kategori : Ketidakcukupan aliran darah ke Mengidentifikasi dan mengelola
Nutrisi/Cairan jaringan tubuh, yang dapat ketidakmampuan tubuh
mengakibatkan desfungsi seluler menyediakan oksigen dan
Kode : D.0039
yang mengancam jiwa nutrein untuk mencukupi
Resiko Syok kebutuhan jaringan
Ekspektasi : Meningkat
Definisi : Resiko Tindakan :
Kriteria Hasil :
mengalami
Observasi
ketidakcukupan aliran 1. Kekuatan nadi
darah ke jaringan 2. Output urine 1. Monitor status
tubuh, yang dapat 3. Tingkat kesadaran kardiopilmonal (frekuensi
mengakibatkan 4. Saturasi oksigen dan kekuatan nadi, frekuensi
disfungsi seluler yang nafas, TD, MAP)
mengancam jiwa Keterangan : 2. Monitor status cairan
1 = Menurun ( masukan dan haluaran,
Faktor Resiko : 2 = Cukup Menurun turgor kulit, CRT)
1. Hipoksemia 3 = Sedang 3. Monitor status oksigenasi
2. Hipoksia 4 = Cukup Meningkat (oksimetri nasi, AGD)
3. Hipotensi 5 = Meningkat 4. Monitor tingkat kesadaran
4. Kekurangan dan respon pupil
volume cairan 5. Periksa seluruh permukaan
5. Sepsis 1. Akral dingin tubuh terhadap adanya
6. Sindrom respons 2. Pucat DOTS(deformitiylfeformitas,
inflamasi sistemik 3. Haus open would/luka terbuka,
(systemic 4. Konfusi tendemess/nyeri tekan,
inflammatory 5. Asidosis metabolic swelling/bengkak).
response syndrome
(SIRS) Keterangan : Terapeutik
Faktor Resiko : 1 = Meningkat 1. Perthankan jalan nafas paten
1. Perdarahan 2 = Cukup Meningkat 2. Berikan oksigen untuk
2. Trauma multiple 3 = Sedang mmpertahankan saturasi
3. Pneumothoraks 4 = Cukup Menurun oksigen >94 %
4. Infark miokard 5 = Menurun 3. Persiapkan intubasi dan
5. Kardiomiopati ventilasi mekanis, jika perlu
6. Cedera medulla 1. Mean arterial pressure 4. Berikan posisi syok
spinalis 2. Tekanan darah sistolik 5. Pasang jalur IV
7. Anafilaksis 3. Tekanan darah diastolic 6. Pasang kateter urine untuk
8. Sepsis 4. Tekanan nadi menilai produksi urine
9. Koagulasi 5. Pengisian kapiler 7. Pasang selang nasogastric
intravaskuler 6. Frekuensi nadi untuk dekompresi lambung
diseminata 7. Frekuensi nafas
10. Sindrom respons Kolaborasi
inflamasi sistemik Keterangan : 1. Kolaborasi pemberian infus
(systemic 1 = Memburuk cairan kristaloid 1-2 L pada
inflammatory 2 = Cukup Memburuk dewasa
response syndrome 3 = Sedang 2. Kolaborasi pemberian infus
(SIRS)
 4 = Cukup Membaik cairan kristaloid 20
5 = Membaik mL/kgBB pada anak
1. 3. Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
1.

2.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R No. RM :0011xxx

Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

08 Juni 2020 1
08.00 Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
R/Klien mendapat terapi tirah baring ꝸ

09.00 Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi

dalam aktivitas tertentu
R/Klien dalam keadaan koma ꝸ

Memfasilitasi aktifitas fisik rutin (mis. Ambulasi,

09.15
ꝸ
mobilisasi dan perawatan diri)
R/ Membantu klien dalam melakukan ambulasi

08 Juni 2020
Memonitor status kardiopilmonal (frekuensi dan
11.00 2
ꝸ
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
R/TD : 80/60 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR :
21x/menit

11.10 Memonitor status cairan ( masukan dan haluaran,

turgor kulit, CRT) ꝸ
R/CRT <2 menit
Infus NaCl 10 tpm/24jam

12.10
Memberikan oksigen untuk mmpertahankan ꝸ
saturasi oksigen >94 %
R/ RR : 21x/menit, Terpasal nasal kanul 5 lpm
09 Juni 2020/
13.55 1
ꝸ
Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
R/Klien masih mendapatkan tirah baring
 14.10 Mengidentifikasi kemampuan
dalam aktivitas tertentu
berpartisipasi
ꝸ
R/Klien dalam keadaan koma GCS(E :1 V :1M 3)

14.25 Memfasilitasi aktifitas fisik rutin (mis. Ambulasi,

mobilisasi dan perawatan diri) ꝸ
R/ Membantu klien dalam melakukan ambulasi
09 Juni 2020/
Memonitor status kardiopilmonal (frekuensi dan
14.40 2
ꝸ
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
R/TD : 80/60 mmHg, Nadi : 83 x/menit, RR :
22x/menit

14.55 Memonitor status cairan ( masukan dan haluaran,

turgor kulit, CRT) ꝸ
R/CRT <2 menit
15.10 Infus NaCl 10 tpm/24jam

Memberikan oksigen untuk mmpertahankan ꝸ

saturasi oksigen >94 %
R/ RR : 22x/menit, Terpasal nasal kanul 5 lpm
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. R No. RM :0011xxx

Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU
Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

ꝸ
09 Juni 2020 1 S:-
12.00 O:
-Frekuensi nadi (Skala 3)
-Saturasi oksigen (Skala 3)
-Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari (Skala 3)
- Kecepatan berjalan (Skala 3)
- Jarak berjalan (Skala 3)
- Kekuatan tubuh bagian atas (Skala 3)
- Kekuatan tubuh bagian bawah (Skala 3)
- Toleransi dalam menaiki tangga (Skala 3)
- Keluhan Lelah (Skala 3)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 3)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 3)
- Perasaan lemah (Skala 3)
- Aritmia saat aktivitas (Skala 3)
- Aritmia setelah aktivitas (Skala 3)
- Sianosis (Skala 3)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri)
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasikan otot

13.00 2 S:-
O : Kekuatan nadi
- Output urine (Skala 3) ꝸ
- Tingkat kesadaran (Skala 3)
- Saturasi oksigen (Skala 3)
- Akral dingin (Skala 3)
- Pucat (Skala 3)
- Konfusi (Skala 3)
- Asidosis metabolic (Skala 3)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status kardiopilmonal (frekuensi
 dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP)
- Monitor status cairan ( masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nasi,
AGD)

ꝸ
09 Juni 2020 1 S:-
12.00 O:
-Frekuensi nadi (Skala 4)
-Saturasi oksigen (Skala 4)
-Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari (Skala 4)
- Kecepatan berjalan (Skala 4)
- Jarak berjalan (Skala 4)
- Kekuatan tubuh bagian atas (Skala 4)
- Kekuatan tubuh bagian bawah (Skala 4)
- Toleransi dalam menaiki tangga (Skala4)
- Keluhan Lelah (Skala 4)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 4)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 4)
1 Mei 2020 - Perasaan lemah (Skala 4)
- Aritmia saat aktivitas (Skala 4)
12.00 - Aritmia setelah aktivitas (Skala 4)
- Sianosis (Skala 4)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri)
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasikan otot

S:-
2
O : Kekuatan nadi
- Output urine (Skala 4) ꝸ
- Tingkat kesadaran (Skala 4)
- Saturasi oksigen (Skala 4)
- Akral dingin (Skala 4)
- Pucat (Skala 4)
- Konfusi (Skala 4)
- Asidosis metabolic (Skala 4)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status kardiopilmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
 MAP)
- Monitor status cairan ( masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nasi,
AGD)
 E VALUAS I
Nama Pasien : Ny. R No. RM :0011xxx
Umur : 39 Th/Bln Ruang : ICU
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf
09 Juni 2020 1 S:-
12.00 masalah O:
belum teratasi -
Frekuensi nadi (Skala 4)
-
Saturasi oksigen (Skala 4)
-
Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari (Skala 4)
- Kecepatan berjalan (Skala 4)
- Jarak berjalan (Skala 4)
- Kekuatan tubuh bagian atas (Skala 4)
- Kekuatan tubuh bagian bawah (Skala 4)
- Toleransi dalam menaiki tangga (Skala4)
- Keluhan Lelah (Skala 4)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 4)
- Dispnea saat aktivitas (Skala 4)
- Perasaan lemah (Skala 4)
- Aritmia saat aktivitas (Skala 4)
- Aritmia setelah aktivitas (Skala 4)
- Sianosis (Skala 4)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S:-
09 Juni 2020
2
12.00 O : Kekuatan nadi
- Output urine (Skala 4)
Masalah - Tingkat kesadaran (Skala 4)
belum teratasi - Saturasi oksigen (Skala 4)
- Akral dingin (Skala 4)
- Pucat (Skala 4)
- Konfusi (Skala 4)
- Asidosis metabolic (Skala 4)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi