LAPORAN KASUS

Nama : Sugiarto
Umur : 86 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Dusun Senah Baru B, Kecamatan Selesai

ANAMNESA PENYAKIT
 Keluhan utama : Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki.
 Telaah : Os datang ke IGD RSUD DR RM Djoelham Binjai
dengan keluhan nyeri pinggang hebat yang menjalar sampai ke kaki
dirasakan pasien sejak 1 minggu terakhir terus memberat, pasien juga
memiliki riwayat post stroke
 RPT : Stroke

STATUS PASIEN
 Ketika pasien di ruangan, 02-01-2020
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Frekuensi nadi : 81 x/i
 Frekuensi nafas : 24 x/i
 Suhu : 37,3 °C
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL

 Kaku kuduk : (+)
 Brudzinski : I (-), II (+), III (-), IV (-)
 Kernig Sign : (TDP)
TANDA RANGSANGAN RADIKULAR
 Laseque : ( +/- )
 Cross Laseque : ( -/- )

16
  Lhermitte test : ( TDP )

N.I (Olfactorius)
 Normosmia : (TDP)
 Hiposmia : (TDP)
 Hiperosmia : (TDP)
 Parosmia : (TDP)
 Kakosmia : (TDP)
 Hiposmia : (+)

N.II (Optikus)
 Reflek pupil
Kanan Kiri
- -
Langsung
Tidak Langsung - -

 Tes konforntasi : (TDP)

N.III, N.IV, NVI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)

 Gerak bola mata : (-)
 Ptosis : (-)
 Dolls Eye Phenomenon : (TDP)

N.V (Trigeminus)
 Sensorik
Kanan Kiri
+ +
N-V1
N-V2 + +
N-V3 + +
 Motorik : (-)
 Reflek kornea : (-)
 Reflek masseter : (-)

N.VII (Facialis)
 Sensorik : (TDP)

 Motorik

17
  Mengerutkan dahi : (-/-)
 Menutup mata : (+/+)
 Sudut mulut : Simetris
 Lagoftalmus : (TDP)
 Reflek
 Stapedial reflex : (TDP)
 Glabela reflex : (+)

N.VIII (Vestibulotroklearis)
 Keseimbangan
 Nistagmus : (-)
 Test romberg : (TDP)
 Pendengaran : (TDP)
 
N.IX, N.X (Glosopharingeus, Vagus )
 Reflek menelan : (-)
 Reflek batuk : (+)
 Reflek muntah : (TDP)
 Gerakan palatum : (TDP)
 Gerakan uvula : (TDP)

N.XI ( Accesorius )
 Kekuatan m.sternokleidomastoideus : (TDP)
 Kekuatan m.trapezius : (TDP)

N.XII (Hipoglossus)
 Menjulurkan lidah : (TDP)
 Menggerakkan kelateral : (TDP)
 Fasikulasi : (TDP)
 Atropi : (TDP)

PEMERIKSAAN MOTORIK
A. Reflek
1. Reflek fisiologis
 anggota gerak atas

18
 Biceps : Kiri (-), Kanan (-)
Triceps : Kiri (-), Kanan (-)
 anggota gerak bawah
APR : Kiri (-), Kanan (-)
KRP : Kiri (-), Kanan (-)

2. Reflek patologis (kanan/kiri)

 Babinski : (-/+)
 Oppenheim : (-/-)
 Chaddock : (-/-)
 Gordon : (-/-)
 Schaefer : (-/-)
 Hoffman : (-/-)
 Tromner : (-/-)
 Rosolimo : (-/-)

B. Kekuatan otot

Dextra Sinistra
Extremitas
1 1
superior
Extremitas
1 1
inferior

C. Tonus otot
* Hipotonia (Sinistra)
* Hipertonia (-)
D. Sensibilitas
Nyeri (TDP)
Raba (+)
Getar (TDP)
Suhu (TDP)
Posisi (+)

E. Sistem Ektrapiramidal

19
 1. Tremor : (TDP)
2. Khorea : (TDP)
3. TICS : (TDP)
4. Fasikulasi : (TDP)
5. Myoclonic jersk : (TDP)
6. Atetosis : (TDP)
7. Asterixis : (TDP)
8. Balismus : (TDP)
9. Tardive dyskinesia : (TDP)

F. SISTEM KOORDINASI
1. Test Romberg : (TDP)
2. Tandem walking : (TDP)
3. Finger to finger test : (TDP)
4. Finger to nose test : (TDP)
5. Nose finger nose test : (TDP)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 Tanggal pemeriksaan : 02/01/2020
 KGD : 110 mg/dl
 Hematologi
 Hb : 12,3 g/dl
 Eritrosit : *3,76 jt/uL
 Hematoktrit : *34,1%
 Lekosit : *16,59 rb/mm3
 Trombosit : 275,5 rb/mm3
2. Index Eritrosit
 MCV : 90,5 fL

 MCH : *32,6 pg

 MCHC : 36,1 %

 RDW-CV : 11,8 %

 MPV : *6,0 fL

20
 3. Hitung Jenis Leukosit
 Basofil : 0,83 %

 Neutrofil : 56,59 %

 Limfosit : 27,56%

 Eosinofil : *8,61 %

 Monosit : 6,42 %

DIAGNOSA BANDING
• LBP ec. Spondilosis + Hemiperesis Dextra + Susp. Stroke

DIAGNOSA KLINIS :
Spondylosis Lumbalis

TERAPI
• Terapi Ruangan
 IVFD RL 20 gtt
 Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam
 PCT 3x1
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 Jam
 Inj. Omz 1 Vial
 B-Com 3 x 1
 Glucosamin 1x1
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

4. Radiologi
 X RAY LUMBOSACRAL AP/L
-Tampak bentukan syndesmophyte pada VL, 2-3, VL 3-4, VL 4-5
-Kurve baik, tidak dijumpai proses lthystesis.
-Trabekulasi tulang normal, tampak osteophyte pada corpus VL,1-
5
-Tidak dijumpai tanda-tanda fraktur
-Pedicle, spatium dan discus intervertebralis baik
-Tidak dijumpai paravetebra soft tissue mass.

21
 Kesimpulan : Syndesmophyte pada VL 2-3, VL 3-4, VL 4-5 +
Spondylosis Lumbalis

FOLLOW UP HARIAN
Tanggal TTV
02 Januari 2020 TD : 140/80 mmHg
HR : 81 x/i
RR : 21 x/i
T : 37,1 C
03 Januari 2020 TD : 130/70 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 21 x/i
T : 36 C
04 Januari 2020 TD : 140/80 mmHg
HR : 87 x/i
RR : 21 x/i
T : 37,1 C
05 Januari 2020 TD : 130/90 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 21 x/i
T : 37 C

PBJ TANGGAL 6 JANUARI 2020, JAM 18.25 WIB

ANJURAN
• Bantu pasien dalam melakukan aktifitas
• Minum obat yang teratur
• Bed rest
• Tidur dengan posisi yang nyaman
• Membatasi aktivitas yang menyebabkan nyeri
• Rutin melakukan Fisioterapi di rumah sakit.

SKOR SIRIRAJ
Jenis pemeriksaan Point Nilai
Kesadaran Compos mentis 0 X2,5 0
Somnolen & stupor 1

22
 Semi koma & koma 2
Muntah 2 jam Tidak ada 0 X2 0
Ada 1
terakhir
Nyeri kepala 2 Tidak ada 0 X2 0
Ada 1
jam terakhir
Atheroma Tidak ada 0 X3 0
Ada 1
Tekanan diastolik 9 X0,1 9
Konstanta -12
Jumlah -3
Interpretasi :
Skor SSS >1 : Perdarahan supratentorial
Skor SSS < -1 : Infark Serebri
Skor SSS -1, 0, 1 : Meragukan

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lumbantobing SM. Nyeri Kepala, Nyeri Punggung Bawah, Nyeri Kuduk. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI, 2008.
2. Lubis INHN. Epidemiologi NPB. Dalam: Meliala LKRT, Suryamiharja A, Purba JS
dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI,
2003. Hal: 1-3.
3. Meliala LKRT. Patofisiologi Nyeri Pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala
LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 17-28.
4. Asnawi C. Pandangan Umum Terapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala
LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 167-170.
5. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala LKRT,
Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok
Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 171-184
6. Barr KP and Harrast MA. Low Back Pain. In: Braddom RL,Buschbacher RM, Chan
L, Kowalske KJ, Laskowski ER, Malthews DJ, et al (Ed.). Physical medicine &
rehabilitation, third edition. USA: Saunders, 2005.
7. Amir D. Terapi Fisik Pada NPB. Dalam: Meliala LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan
Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003.
Hal: 197-223.