area staples

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21

FORMULIR 1721
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK MASA PEROLEHAN
• BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK) YANG SESUAI PENGHASILAN [mm - mm]
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
• ISI DENGAN BENAR, KENGKAP DAN JELAS SESUAI PETUNJUK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 01 - 12
PENGISIAN

NPWP
PEMOTONG :
02.456.789.0 - 666 - 000
H.02
NAMA
PEMOTONG : H.03
CV. AGUNG JAYA
ALAMAT
PEMOTONG : H.04
Jl. Mamoko 16 Surabaya
KELURAHAN /
KECAMATAN : H.05

KOTA
: H.06
Surabaya KODE POS : 6 0 0 1 9
NO. TELEPON /
FAKSIMILI : H.07
031-5931568 / Agung@yahoo.co.id

JENIS USAHA
: H.08
Jasa Konstruksi KLU :
NAMA
PIMPINAN : H.09
Ir. Reza Ishadi

A. DALAM TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN TELAH MELAKUKAN PEMOTONGAN DAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26
SEBAGAI BERIKUT :

PPh PASAL 21 / PASAL 26

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN BRUTO
GOLONGAN PEGAWAI TERUTANG
PENGHASILAN (Rupiah)
(Rupiah)

(1) (2) (3) (4)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA /

1 TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT) 5 Rp 48,700,000 Rp 12,997,000
(Diisi dari Formulir 1721-A) ..................................................................................»

PEGAWAI TIDAK TETAP / PENERIMA HONORARIUM DAN PENGHASILAN

LAINNYA / PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh PASAL 21
2 BERSIFAT FINAL / PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 8 Rp 207,920,000 Rp 29,580,250
(Diisi dari Formulir
1721-B) ..................................................................................»

3 J U M L A H (1+2) .................................................................................................» 13 Rp 256,620,000 Rp 42,577,250

4 PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (Diisi dari Formulir 1721-A dan 1721-B) ................................................................................................» Rp 750,000
5 PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 HARUS DISETOR (Angka 3 kolom 4 - Angka 4) ................................................................................................» Rp 41,827,250
6 PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG TELAH DISETOR ....................................................................................................................................» Rp 20,800,000
7 STP PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 (Hanya Pokok Pajak) ................................................................................................................................» Rp -
8 J U M L A H (7 + 8 ) .......................................................................................................................................................................................................» Rp 20,800,000
9 a. X PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG KURANG DISETOR (Angka 5 - Angka 8) .................................................................................»
Rp 21,027,250
b. PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR (Angka 8 - Angka 5) .....................................................................................»

JUMLAH PADA ANGKA 9 a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL 20 Maret 2018

PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR PADA ANGKA 9b DIPERHITUNGKAN DENGAN PEMBAYARAN PPh PASAL 21 DAN
B
ATAU PASAL 26 UNTUK BULAN ............................................................. TAHUN ..............................................................................
LAMPIRAN
SELAIN LAMPIRAN 1721-A, 1721-A1, 1721-B, DAN 1721-C, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN PULA :
DAFTAR BIAYA UNTUK WAJIB PAJAK YANG TIDAK WAJIB
1. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 5.
MEMASUKKAN SPT TAHUNAN PPh BADAN
C DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP YANG PPh-NYA DITANGGUNG LAPORAN KEUANGAN KERJASAMA OPERASI, DALAM HAL
2. 6.
PEMERINTAH PEMOTONG PAJAK ADALAH KERJASAMA OPERASI

3. SURAT KUASA KHUSUS 7. FOTOKOPI IKTA KARYAWAN ASING

4. PEMBERITAHUAN PEMBETULAN NAMA DAN ATAU ALAMAT 8. ......................................................................................................................

PERNYATAAN

DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-
LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, DAN JELAS.
Surabaya, 25 Januari 2018
(Tempat) (Tanggal)
D
X PEMOTONG PAJAK TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

KUASA NAMA LENGKAP DAN NPWP

Catatan :
1. Pindahkan jumlah orang pada C ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (2)
2. Pindahkan jumlah C kolom (4) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (3)
3. Pindahkan jumlah C kolom (5) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (4)
4. Pindahkan jumlah C kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 4
5. Jika ruangan Formulir ini tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk Formulir ini.
area staples
LAMPIRAN I SPT
TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - A
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAFTAR MASA PEROLEHAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEGAWAI TIDAK TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / PENGHASILAN [mm - mm]
TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)
H.01 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.02
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
CV. AGUNG JAYA
PEMOTONG : H.03

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG PENGHASILAN NETTO NYA MELEBIHI PTKP

PPh PASAL 21 PPh DITANGGUNG

NO PENGHASILAN BRUTO
NAMA NPWP TERUTANG PEMERINTAH
URUT (Rupiah)
(Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Ir. Reza Ishadi 06.777.345.0.234.000 Rp 16,500,000 Rp 8,870,000 Rp -

2 Rina Iswati Rp 11,200,000 Rp 3,620,000 Rp -
3 Darmanto 07.999.789.0.546.000 Rp 7,000,000 Rp 507,000 Rp -
4 Fitri Ayu Rp 4,300,000 Rp - Rp -
5 Abdul Syukur Rp 2,700,000 Rp - Rp -

• JUMLAH » 3 ORANG
- YANG MEMPUNYAI NPWP » 2 ORANG Rp 41,700,000 Rp 12,997,000 Rp -
- YANG TIDAK MEMPUNYAI NPWP » 1 ORANG

B. JUMLAH PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG
PENGHASILAN NETTONYA TIDAK MELEBIHI PTKP » 2 ORANG Rp 7,000,000

C. JUMLAH A + B » 5 ORANG Rp 48,700,000 Rp 12,997,000 Rp -

Catatan :
1. Pindahkan jumlah orang pada C ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (2)
2. Pindahkan jumlah C kolom (4) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (3)
3. Pindahkan jumlah C kolom (5) ke Formulir 1721 huruf A angka 1 kolom (4)
4. Pindahkan jumlah C kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 4
5. Jika ruangan Formulir ini tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk Formulir ini.
 area staples

DAFTAR BIAYAPAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN FORMULIR 1721 - A1
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
CV. AGUNG JAYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 06.777.345.0 - 234 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ 4 TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 Ir. Reza Ishadi 7 NAMA JABATAN : Direktur
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 Merbau SBY A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 15,000,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 1,500,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 16,500,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 500,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 350,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 850,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 15,650,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 187,800,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 115,800,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 12,370,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp 3,500,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 8,870,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp 8,870,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 06.777.345.0. - 234 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. Reza Ishadi C.03

02 - 01 - 2018
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN FORMULIR 1721 - A1
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
CV. AGUNG JAYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 00.000.000.0 - 0 - 0 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2 NIK/NO : K/ 0 TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 Rina Iswati 7 NAMA JABATAN : Personalia
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 Arjuna 15 SBY A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 10,000,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 1,200,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 11,200,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 500,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 300,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 800,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 10,400,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 124,800,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 70,800,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 5,620,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp 2,000,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 3,620,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp 3,620,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 06.777.345.0. - 234 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. Reza Ishadi C.03

02 - 01 - 2018
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN FORMULIR 1721 - A1
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
CV. AGUNG JAYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 07.999.789.0 - 546 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ 1 A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 Darmanto 7 NAMA JABATAN : Pemasaran
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 Bima 12 SBY A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 6,000,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 1,000,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 7,000,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 350,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 180,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 530,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 6,470,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 77,640,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 58,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 19,140,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 957,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp 450,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 507,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp 507,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 06.777.345.0. - 234 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. Reza Ishadi C.03

02 - 01 - 2018
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN FORMULIR 1721 - A1
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
CV. AGUNG JAYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2 NIK/NO : K/ 3 TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 Fitri Ayu 7 NAMA JABATAN : Operator
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 Nakula 25 SBY A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 3,500,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 800,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 4,300,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 215,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 105,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 320,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 3,980,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 47,760,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 72,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp 250,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 06.777.345.0. - 234 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. Reza Ishadi C.03

02 - 01 - 2018
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN FORMULIR 1721 - A1
ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03
02.456.789.0 - 666 - 000
NAMA
PEMOTONG : H.04
CV. AGUNG JAYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2 NIK/NO : K/ TK/ 0 A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 Abdul Syukur 7 NAMA JABATAN : Bagian Umum
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING :
A.04 Sakula 22 SBY A.11 YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT Rp 2,000,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 700,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA Rp -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) Rp 2,700,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN Rp 135,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 60,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) Rp 195,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) Rp 2,505,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 30,060,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp -
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp -
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA Rp -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp -
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS Rp -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 06.777.345.0. - 234 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Ir. Reza Ishadi C.03

02 - 01 - 2018
[dd - mm - yyyy]
area staples

LAMPIRAN II SPT
TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - B
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAFTAR MASA PEROLEHAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEGAWAI TIDAK TETAP / PENERIMA HONORARIUM DAN PENGHASILAN PENGHASILAN [mm - mm]
LAINNYA / PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh 21 BERSIFAT
H.01 01 12
FINAL / PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

NPWP
- -
PEMOTONG : H.02 02.456.789.0 666 000
NAMA
PEMOTONG : H.03 CV. AGUNG JAYA

RINCIAN GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN, JUMLAH PENGHASILAN, DAN PPh PASAL 21 / PASAL 26 TERUTANG SEBAGAI BERIKUT :
PENGHASILAN
PENGHASILAN PPh PASAL 21 ATAU PPh PPh DITANGGUNG
SEBAGAI DASAR
NO GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN BRUTO PASAL 26 TERUTANG PEMERINTAH
PENERAPAN TARIF
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

• PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL

PEGAWAI HARIAN LEPAS DENGAN UPAH HARIAN,

1 MINGGUAN, SATUAN, BORONGAN, HONORARIUM DAN
IMBALAN LAINNYA YANG JUMLAH HONORARIUM DAN Rp 4,860,000 Rp 1,485,000 Rp 74,250 Rp -
IMBALAN LAINNYA TERSEBUT DIHITUNG ATAS DASAR
BANYAKNYA HARI YANG DIPAKAI, SEBANYAK 1 ORANG

PEGAWAI TIDAK TETAP, PEMAGANG, DAN CALON

2
PEGAWAI, SEBANYAK ..... ORANG

PENERIMA HONORARIUM, UANG SAKU, HADIAH, ATAU

PENGHARGAAN, KOMISI (TERMASUK YANG DITERIMA PDL
ASURANSI DAN PENJAJA BARANG DAGANGAN YANG
BUKAN PEGAWAI TETAP), BEA SISWA, DAN PEMBAYARAN
3
LAINNYA YANG JUMLAHNYA DIHITUNG TIDAK ATAS Rp 45,000,000 Rp 45,000,000 Rp 2,250,000
DASAR BANYAKNYA HARI YANG DIPERLUKAN UNTUK
MENYELESAIKAN JASA ATAU KEGIATAN, SEBANYAK 1
ORANG

KOMISARIS / ANGGOTA DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

4 MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP, SEBANYAK ..........
ORANG

DISTRIBUSI MLM / DIRECT SELLING DAN KEGIATAN

5
SEJENIS LAINNYA, SEBANYAK .......... ORANG

6 MANTAN PEGAWAI, SEBANYAK .......... ORANG

PESERTA PROGRAM PENSIUNAN, SEBANYAK .......

7
ORANG

TENAGA AHLI (PENGACARA, AKUNTAN, ARSITEK, Rp 30.000.000 Rp 15.000.000 Rp 750.000

8 DOKTER, KONSULTAN, NOTARIS, PENILAI, DAN
AKTUARIS), SEBANYAK 2 ORANG
Rp 2.000.000 Rp 1.000.000 Rp 50.000
• PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL

PENERIMA UANG PESANGON, UANG TEBUSAN PENSIUN

ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA /
JAMINAN HARI TUA YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS :
9 a. MANTAN PEGAWAI BUKAN PENERIMA PENSIUN Rp 190,500,000 Rp 190,500,000 Rp 16,075,000
SEBANYAK ....... ORANG b.
TERMASUK PEGAWAI TETAP / PENERIMA PENSIUN PADA
FORMULIR 1721-A, SEBANYAK 1 ORANG

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA

10
TNI / POLRI, DAN PENSIUNAN SEBANYAK 1 ORANG Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 Rp 750,000

11 OBJEK PPH FINAL LAINNYA :

A) PENERIMA HADIAH UNDIAN SEBANYAK 1 ORANG Rp 45,000,000 Rp 45,000,000 Rp 11,250,000

B) PENERIMA DEVIDEN SEBANYAK 1 ORANG Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 6,000

• PPh PASAL 26

PEGAWAI / PEMBERI JASA DENGAN STATUS WAJIB

12 PAJAK LUAR NEGERI YANG ATAS PENGHASILANNYA Rp 76,000,000 Rp 76,000,000 Rp 15,200,000
DIPOTONG PPh PASAL 26 SEBANYAK 1 ORANG

13 JUMLAH 1 s.d. 12 (kecuali 9.b) : 8 ORANG Rp 207,920,000 Rp 188,545,000 Rp 29,580,250 Rp 750,000

Catatan :
1. Pindahkan angka 13 (jumlah 1 s.d. 12 kecuali 9.b. : 8 orang) pada kolom (2) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (2)
2. Pindahkan jumlah pada kolom (3) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (3)
3. Pindahkan jumlah pada kolom (5) ke Formulir 1721 huruf A angka 2 kolom (4)
4. Pindahkan jumlah pada kolom (6) ke Formulir 1721 huruf A angka 4
area staples

LAMPIRAN III
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - C
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAFTAR PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PENGURUS, DEWAN MASA PEROLEHAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KOMISARIS, DEWAN PENGAWAS, DAN TENAGA AHLI PENGHASILAN [mm - mm]

H.01 01 - 12

NPWP
- -
PEMOTONG : H.02 02.456.789.0 666 000
NAMA
PEMOTONG : H.03 CV. AGUNG JAYA

BAGIAN A : PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DAN DEWAN PENGAWAS

PPh PASAL 21 / PASAL

PENGHASILAN BRUTO
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN 26 TERUTANG
(Rupiah)
(Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BAGIAN B : TENAGA AHLI

PENGHASILAN
PPh PASAL 21 /
PENGHASILAN BRUTO SEBAGAI DASAR
NO. NAMA DAN ALAMAT NPWP JENIS KEAHLIAN PASAL 26
(Rupiah) PENERAPAN TARIF
TERUTANG (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Dr. Rizka (Jl. Kartini 23 Surabaya) 01.234.567.0.890.000 Dokter Umum Rp 30,000,000 Rp 15,000,000 Rp 750,000
Drs. Imam Mahdi (Jl. Diponegoro 221
2 01.647.833.0.352.000 Penceramah/Ustad Rp 2,000,000 Rp 1,000,000 Rp 50,000
Surabaya)

Catatan : Jika ruangan Formulir ini tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk Formulir ini.