Dampak kardiovaskular pada pasien dengan Penyakit Arteri Perifer sebagai manifestasi

awal atau lanjutan dari penyakit arterosklerotik : hasil dari penelitian nasional Swedia

Studi

Birgitta Sigvant, MD, PhD,a,b Pål Hasvold, MSc Pharm,c Björn Kragsterman, MD, PhD,d
Mårten Falkenberg, MD, PhD,e Saga Johansson, MD, PhD,c Marcus Thuresson, PhD,f and
Joakim Nordanstig, MD, PhD,g Karlstad, Stockholm, Mölndal, Uppsala, and Gothenburg,
Sweden

Abstrak

Tujuan: perkembangan jangka panjang dari penyakit arteri perifer / Peripheral Arterial Disease
(PAD) sebagai manifestasi awal dari arteri aterosklerosis ini tidak dijelaskan dengan baik.
Risiko kardiovaskular yang didiagnosis PAD diperiksa pada populasi berbeda di rumah sakit di
Swedia.

Metode: data untuk Studi kohort retrospektif ini diambil dengan menghubungkan data mengenai
morbiditas, penggunaan obat-obatan, dan kematian dari data nasional Swedia. Hasil utama
penyakit kardiovaskuler primer adalah gabungan infark miokard, iskemik strok, dan kematian
karena kardiovaskuler. Analisis Kaplan-Meier dan Cox model, bahaya proporsional digunakan
untuk mendeskripsikan risiko dan risiko relatif.

Hasil: dari 66.189 pasien dengan diagnosis PAD (2006-2013), 40.136 pada penyakit arteri
perifer primer, 16.786 penyakit jantung coroner (PJK) , 5803 strok iskemik, dan 3464 gabungan
dari ketiganya. Tingkat insiden kumulatif satu tahun dari kejadian kardiovaskuler adalah 12%,
21%, 29%, dan 34%. Sesuai angka untuk 1-tahun penyebab kematian adalah 16%, 22%, 33%,
dan 35%. Dibandingkan dengan populasi PAD primer, peningkatan risiko relatif pasien dengan
penyakit kardiovaskuler yaitu penyakit arteri perifer þ strok iskemik þ penyakit jantung koroner
(Hazard ratio [HR], 2,01), diikuti oleh penyakit arteri perifer þ strok iskemik (HR, 1,87) dan
penyakit arteri perifer þ PJK(HR, 1,42). Karena dianggap sebagai tanda awal, populasi penyakit
arteri perifer primer ini kurang intensif diterapi dengan terapi obat pecegahan sekunder.

Kesimpulan: PAD merupakan manifestasi awal dari penyakit aterosklerosis yang didiagnosis di
rumah sakit yang berpusat di rumah sakit yang beresiko tinggi. Satu dari delapan pasien
mengalami penyakit kardiovaskuler dan satu dari enam pasien meninggal dalam kurun waktu 1
tahun. Walaupun terlalu cepat dan berisiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskuler di masa
mendatang, pasien dengan PAD primer mendapatkan terapi obat pencegahan sekunder yang
kurang intensif. (J Vasc Surg 2017; 66:507-14.)

Penyakit arteri perifer (PAD)¹ adalah masalah yang terus berkembang di bidang
kesehatan, diperkirakan prevalensinya 20% pada individu berusia 60 tahun ke atas. 2 Pada orang
tua jumlahnya meningkat tiga kali lipat selama 50 tahun terakhir di sebagian besar
negara,terlepas dari lokasi geografis Negara perkembangan.3 Perubahan yang terjadi secara cepat
ini dikaitkan dengan demografi usia, dimana masyarakat akan menghadapi tantangan bidang
kesehatan, sosial, dan ekonomi yang terkait dengan perawatan pasien dengan penyakit
aterosklerosis. Pasien dengan PAD simtomatik beresiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular
dan kematian dini karena sifat polivaskular aterosklerosis.4 Data menunjukkan kematian pasien
dengan penyakit kardiovaskuler dengan penyakit arteri perifer jauh lebih tinggi dibandingkan
pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK) atau penyakit serebrovaskular.5 Selanjutnya, baru-
baru ini Studi Nasional Denmark menunjukkan resiko jangka panjang untuk total kematian yang
lebih besar dan terkait kardiovaskuler pasien dengan kejadian PAD daripada mereka dengan
infark miokard (MI), baik untuk wanita maupun pria.6 Data yang nyatapun mendukung
pertimbangan antara PAD setara dengan PJK dan harus dilakukan langkah – langkah
pencegahan pada keduanya.7

Dari Departemen bedah vaskular, rumah sakit pusat Karlstad, Karlstada;

Departemen Ilmu klinis dan pendidikan, Södersjukhuset, Karolinska
Institut, Stockholmb; AstraZeneca Gothenburg, Mölndalc; Tje
Departemen Ilmu Bedah, bedah vaskular, Universitas Uppsala,
Uppsalad; Departemen Radiologi, Institut ilmu klinis, Sahlgrenska
Akademi, Gothenburge; yang Statisticon AB, Uppsalaf; dan
Departemen bedah vaskular dan Institut Kedokteran, Departemen
Pengobatan molekuler dan klinis, rumah sakit dan Akademi Universitas Sahlgrenska,
Di Gothenburg. G
Manajemen proyek dan pendanaan untuk studi ini disediakan oleh
Astrazeneca. Karyawan AstraZeneca adalah anggota dari studi kemudi
Komite dan berpartisipasi dalam interpretasi data dan
penyusunan naskah tersebut. Semua analisis data dilakukan oleh studi
pemilik database dengan spesifikasi yang disediakan oleh studi kemudi
Komite.

Pengarang: P.H. dan S.J. dipekerjakan oleh AstraZeneca. M.T. adalah

dipekerjakan oleh perusahaan konsultan Statistik independen, Statisticon,
yang AstraZeneca adalah klien. Bahan tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan secara online di
www.jvascsurg.org.
Korespondensi: Birgitta Sigvant, MD, PhD, Departemen bedah vaskular,
Karlstad Central Hospital, Karlstad S-651 85, Swedia (e-mail: Birgitta.
sigvant@liv.se).

Para Editor dan Peninjau artikel ini tidak memiliki hubungan keuangan yang relevan dengan
kebijakan JVS yang mewajibkan pengulas untuk menolak peninjauan
yang mungkin memiliki konflik kepentingan.
0741-5214 Copyright 2017 para penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Inc atas nama masyarakat
untuk operasi vaskular. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah CC BY-NCND
lisensi(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.067

Pada kenyataannya, insiden vaskular sistemik mungkin tidak secara optimal diobati pada pasien
dengan PAD. 8, 9 Saat ini rekomendasi untuk PAD biasa diterapi antiplatelet, diperlukan
pengobatan dengan statin dan obat antihipertensi untuk mencapai nilai target untuk Lipid Serum
dan tekanan darah 7, 10, 11 Pengetahuan tentang terapi obat yang digunakan dalam jumlah besar,
jarang dipakai oleh masyarakat dan dampak dari aterosklerosis tidak dipahami dengan baik. 12

Tujuan penelitian ini adalah untuk menggambarkan risiko kardiovakuler dan pola terapi obat
untuk pencegahan sekunder dari perspektif nasional pada pasien dengan PAD diagnosis awal
aterosklerosis dibandingkan dengan individu dimana penyakit arteri perifer adalah diagnosis
lanjutan PJK atau strok iskemik.

Metode

Desain Penelitian. Data untuk studi pengamatan ini diambil dengan menghubungkan data dari
data nasional wajib Swedia; daftar pasien Nasional Swedia (National Patient Register (NPR);
tanggal masuk dan tanggal keluar rawat inap, diagnosis utama dan diagnosis sekunder menurut
klasifikasi statistik internasional terkait masalah penyakit dan kesehatan, revisi kesepuluh [ICD-
10]), daftar obat yang diresepkan dan penyebab kematian di Swedia NPR mencakup > 99% dari
semua somatic (termasuk operasi) dan pengeluaran untuk rumah sakit jiwa. 13

Daftar obat Swedia yang diresepkan berdasarkan data pada semua obat yang diresepkan dari
apotek di Swedia.14

Dengan menggunakan nomor pribadi yang uniksetiap warga negara di Swedia, data pasien dari
pendaftaran dihubungkan bersama-sama dan kemudian lanjutkan proses identifikasi studi.
Komite etika regional di Universitas Gothenburg, Swedia, menyetujui protokol studi (referensi
No. 649-14). Persetujuan pasien tidak diperlukan untuk studi pendaftaran studi di Swedia. Yang
menyetujui dan kaitan tentang data adalah Badan Kesehatan dan kesejahteraan Nasional Swedia
dan Institut kedokteran di Sahlgrenska, Gothenburg yang mengelola database.

Populasi penelitian. Semua pasien dengan insiden primer atau sekunder PAD (ICD-10 kode I
70.0 [aterosklerosis aorta], I70.2 [aterosklerosis arteri ekstremitas],dan I 73.9 [penyakit vaskular
perifer, non spesifik]) yang didiagnosis di rumah sakit (baik rawat inap dan rawat jalan) antara
2006 dan 2013 dimasukkan. Tanggal diagnosis PAD pertama yang tercatat selama periode studi
yang ditentukan adalah tanggal indeks untuk setiap pasien. Diagnosis PAD di rumah sakit di
Swedia biasanya didasarkan pada riwayat medis dan hasil dari pemeriksaan vaskular klinis
termasuk tes indeks-pergelangan kak-brachialis. Pasien yang didiagnosis dengan PAD di rumah
sakit sebelum studi periode tersebut tidak dimasukkan .

Kilas Artikel

- jenis penelitian: retrospektif Studi kohort oleh Nasional Register Swedia

- Pesan yang bisa diambil: Peripher Arterial Disease (PAD) sebagai manifestasi awal dari
penyakit aterolerotik yang didiagnosa di rumah sakit memiliki risiko tinggi: satu dari
delapan pasien mengalami kardiovaskular (CV) dan satu dari enam pasien meninggal
dalam kurun waktu 1 tahun. Walaupun terlalu cepat dan berisiko untuk terjadinya
penyakit kardiovaskuler di masa mendatang, pasien dengan PAD primer mendapatkan
terapi obat pencegahan sekunder yang kurang intensif. (J Vasc Surg 2017; 66:507-14.)
- Rekomendasi : Penulis pencegahan resiko harus menjadi strategi utama dalam mengelola
pasien dengan PAD untuk mengurangi kejadian dan kematian kardiovaskuler.

Empat populasi penelitian didefinisikan berdasarkan status klinis pasien ketika pertama kali
didiagnosis PAD. (Lampiran,online).

1. PAD primer: pasien dengan PAD tanpa diagnosis PJK sebelumnya (riwayat miokard
infark, angina pectoris tidak stabil, Angina pektoris) atau strok iskemik.
2. PAD þ CHD: pasien dengan PAD dan sebelumnya didiagnosis PJK tetapi tanpa strok
iskemik
 3. PAD þ IS: pasien dengan PAD dan sebelumnya didiagnosis strok iskemik tapi tanpa PJK
4. PAD þ IS þ CHD: pasien dengan PAD dan sebelumnya diagnosis IS dan PJK

Data untuk komorbiditas dan penggunaan obat di awal di peroleh dari register nasional.

Pengobatan obat dan kepatuhan. Terapi obat di rumah sakit untuk diagnosis PAD penggunaan
obat yang dikeluarkan dari apotek 6 bulan sebelumnya dan sampai 30 hari setelah didiagnosis
PAD. Kepatuhan obat digambarkan sebagai proporsi pasien menerima obat tertentu setiap hari
dari 12 bulan sebelum tanggal diagnosis PAD hingga 12 bulan setelahnya. Kepatuhan obat
didasarkan pada perhitungan jumlah pil yang diberikan dan perkiraan jumlah pil yang diminum
setiap hari.

Hasil. poin akhir penyakit kardiovaskuler primer adalah dasar rawat inap dengan diagnosis
utama Myocard Infark non-fatal (ICD-10 kode I21), strok iskemik no-fatal(ICD-10 kode I63-
I64), atau kematian penyakit Kardiovaskuler (kematian dengan ICD-10 kode I00-I99) sebagai
sebagai diagnosis primer. Revaskularisasi ekstremitas bawah disebut dengan prosedur terbuka
atau endovaskular dan terdaftar di daftar rawat inap dengan kode operasi (Lampiran,online).

Analisis statistik. Karakteristik dasar di presentasikan sebagai sebagai rata-rata dan standar
deviasi untuk variabel dan frekuensi absolut dan relatif untuk variable kategori. Setiap pasien
diamati dari tanggal diagnosis indeks untuk tanggal kematian atau akhir studi periode
pengamatan (31 Desember 2013). Yang utama yaitu poin dasar akhir ditentukan, dan analisis
Kaplan Meier digunakan untuk memperkirakan proporsi pasien dengan titik akhir selama periode
pengamatan.

Jika satu pasien memiliki beberapa insiden, hanya yang pertama digunakan dalam model
kelangsungan hidup. Analisis terpisah dilakukan untuk hasil individu dari titik akhir.
Selanjutnya, waktu untuk semua penyebab kematian dianalisis secara terpisah. Model bahaya
proporsional Cox digunakan untuk membandingkan hasil dalam empat populasi studi faktor
risiko ksrdiovaskuler yang disesuaikan dengan prespecified (usia, gagal jantung, fibrilasi atrium,
dan diabetes mellitus). Hasil disajikan sebagai rasio bahaya (HRs) dan 95% interval (CIs).
Analisis Statistik dilakukan dengan menggunakan SAS versi 9,3 (SAS Institute, Cary, NC) dan R
versi 3.2.3.
Hasil

Populasi penelitian. Dari 141.266 pasien dengan diagnosis PAD yang diidentifikasi
dalam NPR Swedia, 66.189 (Total Populasi penelitian PAD) tetap setelah eksklusi pasien yang
didiagnosis PAD sebelum penelitian. Dari jumlah tersebut, 40.136 termasuk dalam populasi
PAD primer, 16.786 dalam populasi PAD þ CHD, 5803 dalam populasi PAD þ IS, dan 3464
dalam populasi multivessel (PAD þ IS þ CHD). Pasien diamati selama rata-rata 2,8 tahun,
dengan maksimum tindak lanjut 8 tahun, yang terdiri dari tindak lanjut total 184.614 pasien-
tahun.

PAD primer dan PAD sebagai bagian dari penyakit campuran/multivessel terutama
didiagnosis pada kunjungan rawat jalan rumah sakit (76% dan 64%,). Selanjutnya, 91% (PAD
primer ) dan 89% (penyakit multivessel) dari semua PAD ditetapkan selama kunjungan rawat
jalan rumah sakit adalah Diagnosa utama (alasan utama untuk ke rumah sakit).

Populasi PAD primer pada usia muda dan lebih banyak perempuan (51,6% vs 48,4%
pria) daripada populasi lain.(Tabel I). Prevalensi diabetes mellitus, insufisiensi ginjal kronis, dan
paru obstruktif kronis pada populasi PAD primer adalah25%, 2,7%, dan 8%; pada PAD þ
CHD,adalah 38%, 4,8%, dan 12%; dan dalam populasi PAD þ IS adalah 35%, 3,4%, dan 7%,.
Penyakit multivessel lebih sering pada pria dan memiliki komorbiditas yang lebih tinggi daripada
yang lain (table 1) diagnosis penyakit PAD primer dan multivessel pada pasien rawat jalan yang
berkunjung rumah sakit (76% dan 64%).

Terapi obat pencegahan sekunder dan kepatuhan terhadap pengobatan. Secara

keseluruhan, dibandingkan dengan populasi pasien lainnya, proporsi dari PAD primer lebih
rendah menerima terapi yang direkomendasikan, sedangkan populasi PAD þ CHD adalah paling
intensif diobati dengan obat pencegah sekunder . Misalnya, terapi antiplatelet dan statin
digunakan 62% dan 48% di populasi PAD primer, 82% dan 68% di populasi PAD þ CHD, 76%
dan 46% padapopulasi PAD þ IS, dan 80% dan 61% dari populasi PAD þ IS þ CHD(Tabel I).

Populasi PAD primer paling sering menunjukkan perubahan setelah terapi obat yang dari
empat populasi pasien yang di diagnosis PAD. Proporsi pasien yang menerima asam
asetilsalisilat dosis rendah meningkat dari 38% 1 minggu sebelum diagnosis menjadi 57% 3
bulan setelahnya, dan proporsi pasien yang menerima statin meningkat dari 29% menjadi 46%.
Hanya sebagian kecil pasien dengan PAD primer (<10%) diobati dengan clopidogrel. Tidak ada
perubahan substansial dalam proporsi pasien yang menerima beta bloker atau angiotensin
converting enzyme (ACE) / reseptor angiotensin blocker setelah diagnosis PAD (Gbr 1).

Faktor resiko Kardiovaskuler dan penyebab semua kematian. Setelah 1 tahun

di follow-up , tingkat kejadian kumulatif dari titik akhir MI, IS, atau kematian CV untuk seluruh
populasi penelitian adalah 16,6%. Jumlah keseluruhan kematian adalah 21,1%. Umumnya pasien
yang mengalami penyakit CV tahun pertama setelah PAD diagnosis, 14,9% memiliki MI
nonfatal, 12,2% memiliki IS nonfatal, dan 72,9% meninggal dengan penyebab kematian
berkaitan dengan CV. Selain itu, 8,3% penyebab kematian karena non-CV.

Kejadian kumulatif dalam 1 tahun, gabungan tarjadinya CV primer pada PAD primer,
PAD þ CHD, PAD þ IS, dan PAD þ IS þ CHD adalah 12%, 21%, 29%, dan 34% (Gambar 2);
Untuk persentase penyebab kematian adalah 16%, 22%, 33%, dan 35% (Gbr 3). Dibandingkan
dengan populasi PAD primer, peningkatan risiko relatif untuk terjadi CV primer setelah
penyesuaian untuk kovariat awal (usia, jenis kelamin, gagal jantung, atrium fibrilasi, dan
diabetes mellitus) tertinggi pada PAD þ IS þ CHD (HR, 2.01), diikuti oleh PAD þ IS (HR, 1.87)
dan PAD þ CHD (HR, 1.42; semua perbandingan P <.001; Tabel II). Dibandingkan dengan PAD
primer , peningkatan risiko relatif untuk semua penyebab kematian setelah penyesuaian untuk
kovariat awal tertinggi di populasi PAD þ IS (HR, 1,50) dan PAD þ IS þ PJK (SDM, 1,32;
keduanya perbandingan P <0,001; Tabel II). Riwayat PJK saat didiagnosis menderita PAD tidak
meningkatkan risiko kematian semua penyebab (SDM, 0,98; 95% CI, 0,95-1,01; P ¼ .197)

Prosedur yang dilakukan. Secara keseluruhan, 23.481 prosedur revaskularisasi

ekstremitas bawah dilakukan selama masa penelitian untuk pasien yang memenuhi syarat .
Kumulatif tingkat kejadian prosedur revaskularisasi ekstremitas bawah untuk seluruh populasi
penelitian adalah 20,1 (95% CI, 19.8-20.4) pada enam bulan dan 23.2 (95% CI, 22.9-23.5) pada
satu tahun. Tidak ada perbedaan besar dalam proporsi pasien yang menjalani prosedur
revaskularisasi diamati pada populasi penelitian (Tambahan Tabel I dan II, online saja).

Tabel I Gambaran populasi pada Analisis Awal

DISKUSI

Dalam studi kohort nasional ini, lebih dari satu pasien memilki lima diagnosis yang berhubungan
PAD dalam rumah sakit akan mati dalam 1 tahun, dan satu dari enam akan mengalami CV dalam
setahun. Mayoritas diagnosis PAD ditetapkan sebagai diagnosis utama pada kunjungan rawat
jalan rumah sakit, yang berarti bahwa pasien ini dirujuk dari primer fasilitas berdasarkan gejala
yang menunjukkan PAD. Pasien dengan simtomatik PAD merupakan manifestasi awal dari
penyakit aterosklerotik beresiko tinggi terjadi penyakit CV: satu dari enam pasien akan
meninggal dan satu dari delapan akan mengalami CV dalam 1 tahun. Banyak pasien dalam
populasi PAD primer tidak menerima obat pencegahan sekunder yang direkomendasikan oleh
guideline, meskipun telah didiagnosis di rumah sakit dan diketahui risiko besar berikutnya
terjadinya CV pada PAD.

Dibandingkan dengan pasien yang selamat dari MI, pasien PAD memiliki risiko kematian
1 tahun yang lebih tinggi secara signifikan (21,1% vs 13,2%) dan menunjukkan risiko CV yang
sebanding (16,6% vs 18,3%) .15 Data saat ini dari praktik klinis juga menunjukkan bahwa pasien
dengan PAD mungkin risiko CV lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya.

Kurva 1 . Kepatuhan terapi obat pencegahan sekunder. Garis putus-putus vertikal menunjukkan
diagnosis penyakit arteri perifer (PAD). ACEi, penghambat enzim pengonversi Angiotensin;
ARB, reseptor angiotensin II bloker; ASA, asam asetilsalisilat; PJK, penyakit jantung koroner;
IS, stroke iskemik.
 Kurva II. Kaplan-Meier tentang risiko titik akhir primer komposit infark miokard
(MI),

stroke iskemik (IS), atau komponen kematian akibat kardiovaskular (CV) ; PJK,
jantung koroner penyakit; PAD, penyakit arteri perifer.

Selain itu, penelitian pada pasien yang jauh lebih tua dan menunjukkan penyakit CV
lebih tinggi daripada biasanya yang diamati dalam uji coba terkontrol secara acak. Dalam
penelitian kami, kami telah mengidentifikasi populasi yang unik, pasien dengan diagnosis PAD
oleh spesialis di tingkat nasional. Populasi ini pasien sebelumnya belum dijelaskan dengan baik
dan jelas bahwa banyak pasien menunjukkan PAD, klinis pertama manifestasi penyakit
aterosklerotik adalah gejala pada tungkai. Bahkan populasi PAD primer meningkat dua kali lipat
terjadinya CV dibandingkan dengan populasi PAD dalamAtherothrombosis untuk Daftar
Kesehatan Lanjutan (REACH) .4 Sesuai dengan pengamatan dalam penelitian ini, proporsi pasien
PAD yang lebih kecil dibandingkan dengan PAD dan CV juga dalam daftar REACH, yang
menerima terapi antiplatelet dan statin.
 Kurva 3. Kaplan-Meier memperkirakan risiko semua penyebab
kematian.

PJK, penyakit jantung koroner; IS, stroke iskemik; PAD,

penyakit arteri perifer.

Memiliki riwayat stroke sebelum diagnosis PAD dikaitkan dengan peningkatan nyata risiko
kematian dan kejadian CV (tingkat CV dalam 1 tahun 30% dan 25%,). Temuan ini sesuai dengan
penelitian Second Manifestasion of Arterial Disease(SMART) , di mana pasien dengan IS dan
PAD memiliki risiko dua kali lipat terjadi CV di masa depan dibandingkan dengan penyakit
arteri coroner yang paten.16 PAD +IS dalam penelitian kami pada populasi sedikit lebih tua,
sebaliknya status komorbiditas agak lebih ringan berkaitan dengan diabetes mellitus, hipertensi,
gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronis, dan ginjal kegagalan dibandingkan dengan
populasi PAD þ CHD. Dibandingkan dengan pasien dengan PAD þ IS, mereka yang PAD þ
CHD lebih sering diobati dengan terapi obat preventif sekunder. Tingkat kejadian CV tinggi
pada individu dengan PAD þ IS dibandingkan dengan mereka yang PAD þ CHD mungkin
disebabkan efek kurang agresif pada pengobatan faktor risiko di Indonesia.

Penyakit polyvascular merupakan tantangan khusus pada pasien dengan aterosklerosis

dan mungkin belum terdiagnosis. Di populasi PAD kami, 40% individu sudah terkena penyakit
aterosklerotik lainnya di tempat tidur. Mostaza dkk menemukan bukti PAD subklinis pada> 30%
individu dengan PJK dan IS.17 Pengukuran indeks pergelangan kaki-brakial dapat
dipertimbangkan di antara populasi CV yang lebih luas untuk mengidentifikasi individu berisiko
tinggi yang membutuhkan perawatan yang lebih intensif. Meskipun PAD didiagnosis di rumah
sakit, pasien dengan PAD tidak dikelola dengan baik dengan pemberian terapi obat pencegahan
sekunder yang direkomendasikan oleh guidlines. Temuan kami konsisten dengan yang penelitian
kontemporer berbasis populasi dari Kanada melaporkan bahwa proporsi pasien yang menerima
.12
statin (W60%), tetapi ada yang lebih baik kepatuhan terhadap ACE inhibitor (w70%) Ketika
memeriksa inisiasi kaitan obat dengan waktu diagnosis PAD (Gambar 1), tidak jelas apakah
dokter di rumah sakit atau di perawatan primer yang memulai terapi, sebagai proporsi pasien
yang menerima terapi meningkat hingga 3 bulan setelah diagnosis PAD. Ketidakpastian tentang
tanggung jawab untuk inisiasi terapi obat antara spesialis dan perawatan primer sangat
disayangkan dan rendahnya persentase penjelasan terhadap pasien PAD primer untuk menerima
perawatan medis sekunder yang memadai. I

Hal ini memungkinkan bahwa kualitas perawatan pasien ini bisa ditingkatkan dengan
mengadopsi proses dari bidang lain. Sebagai contoh, pasien dengan MI, spesialis di rumah sakit
yang memulai pengobatan, pola pengobatan terapi obat pasien menentukan hasil jangka panjang
dan sekunder di swedia dengan asam asetilsalisilat, penghambat ACE / penghambat reseptor
angiotensin, dan statin digunakan oleh 91%, 78%, dan 78% pasien pada 1 tahun setelah MI. 15
Pasien dengan PAD 1 tahun setelah diagnosis dalam penelitian ini adalah 60%, 40%, dan 50%.
Sebuah Penelitian baru-baru ini di Denmark, memiliki sistem perawatan kesehatan seperti
Swedia, menunjukkan sama buruknya hasil untuk individu dengan PAD.5 Lebih dari setengahnya
pasien tidak menerima terapi antiplatelet oleh 3 bulan setelah diagnosis, dan hampir dua pertiga
tidak menerima statin.5 Tingkat kepatuhan sedikit lebih tinggi adalah pada pasien yang menjalani
revaskularisasi ekstremitas bawah di Swedia 1-tahun pasca operasi, dengan penggunaan asam
asetilsalisilat, penghambat ACE, dan statin 75%, 40%, dan 50%,8

Selain mengurangi risiko CV, pengobatan untuk PAD dengan pengelolaan gejala tungkai.
PAD terkait dengan keterbatasan fungsional atau nyeri istirahat dan bisul kulit, yang dapat
menyebabkan gangren. Dalam penelitian terbaru, telah ditunjukkan bahwa kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan adalah lebih berkurang pada pasien dengan PAD, terlepas dari
stadium penyakit PAD, dibandingkan dengan pasien dengan penyakit jantung coroner, penyakit
18-20
arteri. Penelitian kami menunjukkan bahwa relatif sedikit pasiendengan prosedur
revaskularisasi, kurang dari satu dari empat pasien direvaskularisasi di dalam 12 bulan pertama
setelah diagnosis PAD.

Penelitian ini mencakup data dari semua pasien di Swedia yang di diagnosis PAD
dirumah sakit. Ini berarti kemungkinan seleksi bias lebih rendah dibandingkan dengan data
kesehatan CV lainnya termasuk hanya menyetujui pasien dengan perekrutan aktif. Sebagai data
penelitian, validitas temuan kami tergantung pada kualitas dankelengkapan kode ICD-10 untuk
data morbiditas direkam dalam coding error kesalahan yang tidak bisa di keluarkan. Namun,
yang kami masukkan hanya pasien dengan kode ICD-10 I70.0, I70.2, dan 173.9B untuk PAD,
dan validasi sebelumnya dari basis data NPR Swedia telah menunjukkan bahwa pengkodean
benar > 98% .13

Penelitian kami hanya mencakup diagnosis yang dibuat di rumah sakit, dan tidak dapat
dikesampingkan bahwa beberapa pasien akan mengalami PAD atau PJK (misalnya, angina stabil
pectoris) yang didiagnosis di perawatan primer sebelumnya diagnosis PAD rumah sakit dicatat di
Swedia NPR. Selain itu, kami tidak memiliki akses data pada faktor risiko klinis penting
(misalnya, penggunaan tembakau, serum lipid, indeks massa tubuh, dan tekanan darah).
Keterbatasan penelitian ini adalah kode ICD-10 yang disertakan tidak di izinkan penggambaran
status gejala pasien PAD atau diskriminasi pasien dengan klaudikasio intermiten dari pasien
dengan anggota gerak klinis iskemia.
KESIMPULAN

Dalam studi kohort nasional ini termasuk pasien yang didiagnosis dengan PAD di rumah sakit,
lebih dari satu di lima akan mati dalam 1-tahun dan satu dari enam akan mengalami penyakit
kardiovaskuler dalam 1 tahun. Pasien dengan PAD merupakan manifestasi awal aterosklerotik
adalah Penyakit yang berisiko tinggi: satu dari enam pasien akan meninggal dalam 1 tahun dan
satu dari delapan akan mengalami penyakit kardiovaskuler dalam 1 tahun. Riwayat IS jelas
meningkatkan risiko. Meskipun PAD didiagnosis di rumah sakit dan berisiko tinggi terjadi CV,
banyak pasien dengan PAD tidak menerima terapi obat sebagai pencegahan sekunder. Temuan
kami menyarankan pencegahan risiko harus menjadi strategi utama dalam manajemen pasien
dengan PAD: dorongan untuk perubahan gaya hidup positif, dan pasien dengan PAD harus diberi
terapi obat pencegahan sekunder dengan terapi antiplatelet dan statin saat keluar dari rumah
sakit. Idealnya, untuk mengurangi CV jangka panjang dan gangguan ekstremitas, pasien PAD
harus berpartisipasi dalam program pengurangan risiko yang direkomendasikan oleh guidline.21
Lebih baik, pengembalian pasien ke dokter perawatan primer dari rumah sakit harus mencakup
panduan spesialis tentang target dosis masa depan untuk keamanan follow up yang memadai
untuk pasien berisiko tinggi ini.

Dukungan editorial yang didanai oleh AstraZeneca diberikan

oleh Oxford PharmaGenesis, Oxford, Inggris Raya

REFERENSI
1. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O,
Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of
peripheral arterial disease prevalence with special focus on
critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg
2007;45:1185-91.
2. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The risk of disease progression
in peripheral arterial disease is higher than expected:
a meta-analysis of mortality and disease progression
in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg
2016;51:395-403.
3. United Nations, Department of Economic and Social Affairs,
Population Division. World Population Ageing 2013. Available
at: http://www.un.org/en/development/desa/population/
publications/pdf/ageing/WorldPopulationAgeing2013.pdf.
Accessed August 24, 2016.
4. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Röther J,
et al; REduction of Atherothrombosis for Continued Health
Registry Investigators. Three-year follow-up and event rates

in the international REduction of Atherothrombosis for

Continued Health Registry. Eur Heart J 2009;30:2318-26.
5. Subherwal S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Bhatt DL,
Gislason GH, et al. Peripheral artery disease is a coronary
heart disease risk equivalent among both men and women:
results from a nationwide study. Eur J Prev Cardiol 2015;22:
317-25.
6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z,
Verschuren M, et al; European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for
Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (version 2012).
The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives
of nine societies and by invited experts). Eur Heart J
2012;33:1635-701.
7. Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA, Creager MA. Secondary
prevention and mortality in peripheral artery disease:
National Health and Nutrition Examination Study, 1999 to
2004. Circulation 2011;124:17-23.
8. Sigvant B, Kragsterman B, Falkenberg M, Hasvold P,
Johansson S, Thuresson M, et al. Contemporary cardiovascular
risk and secondary preventive drug treatment patterns
in peripheral artery disease patients undergoing revascularization.
J Vasc Surg 2016;64:1009-17.e3.
9. Norgren L, Hiatt WR, Harris KA, Lammer J; TASC II Working
Group. TASC II section F on revascularization in PAD.
J Endovasc Ther 2007;14:743-4.
10. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA,
Findeiss LK, et al; Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society
for Vascular Medicine, Society for Vascular Surgery. 2011
ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management
of Patients With Peripheral Artery Disease
(updating the 2005 guideline): a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2011;58:2020-45.
11. Berger JS, Katona BG, Jones WS, Patel MR, Norgren L,
Baumgartner I, et al. Design and rationale for the Effects of
Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery
Disease (EUCLID) trial. Am Heart J 2016;175:86-93.
12. Hussain MA, Lindsay TF, Mamdani M, Wang X, Verma S,
Al-Omran M. Sex differences in the outcomes of peripheral
arterial disease: a population-based cohort study. CMAJ
Open 2016;4:E124-31.
13. Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, Feychting M, Kim JL,
Reuterwall C, et al. External review and validation of the
Swedish national inpatient register. BMC Public Health
2011;11:450.
14. Wettermark B, Hammar N, Fored CM, Leimanis A, Otterblad
Olausson P, Bergman U, et al. The new Swedish Prescribed
Drug Registerdopportunities for pharmacoepidemiological
research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2007;16:726-35.
15. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M,
Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction
patients: nationwide real world data demonstrate the
importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015;36:
1163-70.
16. Achterberg S, Cramer MJ, Kappelle LJ, de Borst GJ,
Visseren FL, van der Graaf Y, et al; SMART Study Group.
Patients with coronary, cerebrovascular or peripheral arterial
obstructive disease differ in risk for new vascular events and
mortality: the SMART study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2010;17:424-30.
17. Mostaza JM, Manzano L, Suárez C, Cairols M, Ferreira EM,
Rovira E, et al; MERITO II study. [Prevalence of asymptomatic
peripheral artery disease detected by the ankle-brachial
index in patients with cardiovascular disease. MERITO II
study]. Med Clin (Barc) 2008;131:561-5.
18. de Graaff JC, Ubbink DT, Kools EI, Chamuleau SA, Jacobs MJ.
The impact of peripheral and coronary artery disease on
health-related quality of life. Ann Vasc Surg 2002;16:495-500.
19. Klevsgård R, Hallberg IR, Risberg B, Thomsen MB. Quality of
life associated with varying degrees of chronic lower limb
ischaemia: comparison with a healthy sample. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1999;17:319-25.
20. Dumville JC, Lee AJ, Smith FB, Fowkes FG. The healthrelated
quality of life of people with peripheral arterial
disease in the community: the Edinburgh Artery Study. Br J
Gen Pract 2004;54:826-31.
21. Hussain MA, Al-Omran M, Mamdani M, Eisenberg N,
Premji A, Saldanha L, et al. Efficacy of a guidelinerecommended
risk-reduction program to improve cardiovascular
and limb outcomes in patients with peripheral
arterial disease. JAMA Surg 2016;151:742-50.
Submitted Nov 9, 2016; accepted Jan 24, 2017.
Additional material for this article may be found online
at www.jvascsurg.org.