YAYASAN ASSALAM MUBAROK

SMAIT ASSALAM
Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. PasuruanTelp. 0813579871210
Email : smaitassalam15@gmail.com AHU-3192.AH.01.04.Tahun.2012

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali 33 Surabaya
di SURABAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor : 072.1/SMAIT.ASS/II/SK/V/2019
No Isi / Jenis Surat Jumlah Keterangan
1 Laporan Peserta Ujian dan Kelulusan SMA 1 lembar Dikirim dengan hormat
Tahun Pelajaran 2018/2019
untuk menjadikan
2 Permohonan Blanko Ijazah 1 lembar maklum dan untuk
3 Notulen Rapat Pleno Kelulusan 1 lembar memperoleh blanko
ijazah
4 Daftar Hadir Peserta Didik Lulus 1 lembar
5 Daftar Nama Peserta Didik Lulus 1 lembar
6 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Sekolah 1 lembar
7 Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional 1 lembar
(DKHUN)
8 Kriteria Penentu Kelulusan 1 lembar

Pasuruan, 3 Mei 2019

Kepala SMAIT Assalam

H. ABDULLOH FAHMI, SE
 YAYASAN ASSALAM MUBAROK
SMAIT ASSALAM
Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. PasuruanTelp. 0813579871210
Email : smaitassalam15@gmail.com AHU-3192.AH.01.04.Tahun.2012

LAPORAN HASIL UJIAN NASIONAL TAHUN 2019

DAN PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH
Nama Sekolah : SMAIT ASSALAM
Alamat Sekolah : Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. Pasuruan
NUS : 0040
Bidang Pendidikan : Dikmenum

A. LAPORAN HASIL UJIAN NASIONAL TAHUN 2019

Calon Yang Yang tidak Yang tidak

Sekolah Prog. Yang Lulus Ket.
Peserta menempuh menempuh lulus
Penyelenggara Studi
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
SMAIT IPS 1 10 11 1 9 10 - 1 1 1 9 10 - 1 1 91%
Assalam
Pohjentrek
Jumlah 1 10 11 1 9 10 - 1 1 1 9 10 - 1 1

B. DAFTAR PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH TAHUN 2019

No. Sekolah Prog. Jumlah Jumlah Permintaan Ijazah (lembar)
Urut Penyelenggara Studi Lulusan
1 SMAIT Assalam IPS 10 Sepuluh lembar
Pohjentrek
10 Sepuluh lembar

Pasuruan,
Kepala SMAIT Assalam

H. ABDULLOH FAHMI, S.E

 YAYASAN ASSALAM MUBAROK
SMAIT ASSALAM
Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. PasuruanTelp. 0813579871210
Email : smaitassalam15@gmail.com AHU-3192.AH.01.04.Tahun.2012

Nomor : 072.2/SMAIT.ASS/II/SK/V/2019
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Blangko Ijazah SMA Tahun 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali 33 Surabaya
di SURABAYA

Dengan berakhirnya pelaksanaan Ujian Nasional dan Ujian Sekolah tahun Pelajaran 2018/2019 maka kami,
Kepala SMAIT Assalam Pasuruan, memohon agar diberikan Blangko Ijazah SMA tahun 2019 kepada kami
sebanyak 10 lembar yang terdiri dari :
1. Program Studi IPS sebanyak : 10 lembar
Jumlah seluruhnya : 10 lembar
Adapun rincian jumlah ijazah beserta nama-nama siswa yang lulus dalam Ujian Sekolah terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan pelayanannya kami ucapkan terimakasih. Kemudian
mohon menjadikan maklum adanya.

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Pasuruan, 3 Mei 2019
Wilayah Kab./ Kota Pasuruan Kepala SMAIT Assalam

DR.Hj. INDAH YUDIANI, M.Pd H. ABDULLOH FAHMI, SE.

Pembina Tk. 1
NIP: 19640115 198903 2 005
 YAYASAN ASSALAM MUBAROK
SMAIT ASSALAM
Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. PasuruanTelp. 0813579871210
Email : smaitassalam15@gmail.com AHU-3192.AH.01.04.Tahun.2012

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO PENENTUAN

KEBERHASILAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Hari dan tanggal : Jum’at, 3 Mei 2019
No Nama Jabatan Mengajar TTD

1 H. ABDULLOH FAHMI, SE Kepala Sekolah Ekonomi

2 AYU ARIEZA IQLIMAH, S.Pd Guru Geografi
3 MALAHATUL ISTIQOMAH, S.Pd Guru Ekonomi
4 NURHAYATI, S.Pd Guru Bahasa Inggris
5 TEGUH PRASETYO, S.Pd Guru Matematika
6 M. SABILI, S.Pd.I Guru PAI
7 MARLIA IKA L., S.Pd Guru Sejarah
8 IRMA PURNAWIRAWATI, S.Pd Guru PKn
9 ANA NAILA R., S.Pd Guru Biologi
10 DWI AFRISKA, S.Pd Guru Bahasa Indonesia
11 QURROTU A’YUN, S.Pd Guru Bahasa Arab
12 RIZAL SURYO P., S.Pd Guru Penjasorkes

Ketua Rapat Pasuruan, 3 Mei 2019

Kepala SMAIT Assalam Notulis

H. ABDULLOH FAHMI, SE MALAHATUL ISTIQOMAH, S.Pd

 YAYASAN ASSALAM MUBAROK
SMAIT ASSALAM
Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Kab. PasuruanTelp. 0813579871210
Email : smaitassalam15@gmail.com AHU-3192.AH.01.04.Tahun.2012

Keputusan
Kepala SMAIT Assalam
Nomor: 60/SMAIT.ASS/II/SK/II/2019

Tentang
Kriteria kelulusan peserta didik
SMAIT Assalam
Tahun pelajaran 2018/ 2019

Kepala SMAIT Assalam

Menimbang : bahwa dalam rangka mengendalikan mutu pendidikan, perlu menetapkan kriteria kelulusan
peserta didik SMAIT Assalam tahun pelajaran 2018/ 2019.

Mengingat: a. Undang-undang no 20 tahun 2003 tentang system pendidikan nasional.

b. Peraturan pemerintah 32 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan pemerintah
no 19 tahun 2005 tentang standar nasional pendidikan.
c. Peraturan pemerintah no 17 tahun 2010 tentang pengelolahan dan
penyelenggaraan pendidikan.
d. Peraturan menteri pendidikan nasional Nomor 21 tahun 2016 tentang standar isi
untuk satuan pendidikan dasar dan menengah.
e. Peraturan menteri pendidikan nasional 20 tahun 2016 tentang standar kompetensi
lulusan untuk satuan pendidikan dasar dan menengah.
f. Peraturan menteri pendidikan nasional Nomor 6 tahun 2007 tentang pelaksanaan
peraturan menteri pendidikan Nomor 22 tahun 2006 dan Peraturan menteri
pendidikan nasional Nomor 23 tahun 2016.
g. Peraturan menteri pendidikan nasional Nomor 23 tahun 2017 tentang standar
penilaian pendidikan untuk satuan pendidikan dasar dan menengah.
h. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2015 mengatur tentang kriteria kelulusan peserta didik dari satuan
pendidikan, penyelenggara ujian nasional , dan penyelenggara ujian
sekolah/madrasah/pendidikan. Kesetaraan pada SMP/MTs atau yang sederajat
dan SMA/MA/SMK atau yang sederajat.
i. Peraturan badan standar nasional pendidikan nomor : 0047/P/BSNP/XI/2018
tentang POS penyelenggaraan ujian nasional tahun pelajaran 2018/2019.
j. Peraturan badan standar nasional pendidikan nomor : 0048/BSNP/XI/2018
tangal 29 November 2018 tentang prosedur operasional standar penyelenggaraan
ujian sekolah berstandar nasional tahun pelajaran 2018/2019.

Memperhatikan :
 a. Surat Keputusan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten dan Kota Pasuruan
tentang penetapan subrayon dan sekolah/madrasah pelaksana ujian nasional dan
ujian sekolah/madrasah SMA/MA/SMK tahun pelajaran 2018/2019
b. Rapat Tim Penyusun Kriteria Kelulusan SMAIT ASSALAM tanggal 6 Februari
2019

Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah:

Menetapkan :
a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran, yaitu apabila telah menyelesaikan
pembelajaran dari kelas X sampai dengan kelas XII;
b. memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata
pelajaran, dimana kriteria nilai minimal baik pada penilaian akhir tersebut
ditetapkan oleh SMAIT ASSALAM.
c. lulus Ujian Sekolah (US) dengan nilai rata-rata minimal setiap mapel 65 dan nilai
rata-rata minimal 60.
d. Kriteria kelulusan peserta didik dari Ujian Sekolah untuk semua mata pelajaran
ditetapkan oleh SMAIT ASSALAM berdasarkan perolehan Nilai Sekolah. Nilai
Sekolah diperoleh dari gabungan:
 Rata-rata nilai rapor Semester 3 sampai dengan semester 5 dengan bobot 70%
 Nilai Ujian Sekolah dengan bobot 30%

Dan pada akhirnya, kelulusan peserta didik dari SMAIT ASSALAM

ditetapkan oleh SMAIT ASSALAM sendiri dalam rapat dewan guru.

Pasuruan,19 Februari 2019

Kepala SMAIT Assalam

H. ABDULLOH FAHMI, SE