FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL

ANATOMYST 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Nama Tim : ……………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Email ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Dengan ini bersedia menjadi peserta “ANATOMYST 2019” dengan biaya

pendaftaran sebesar Rp. 350.000,00/tim untuk siswa serta bersedia menaati semua
ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.
Syarat-syarat Umum
1. Peserta terdiri dari 10 pemain dan 1 official.
2. Usia peserta maksimal 21 tahun

3. Setiap tim wajib membawa ID CARD MEMBER asli dan KTP pada saat
pertandingan.
4. Melampirkan 2 buah foto ukuran 3x4 berlatar belakang merah dan 2 lembar fotocopy
KTP
5. Bersedia menaati semua peraturan, system & jadwal yang telah ditetapkan panitia.
6. Contact Person :
ILHAM HABIBIE SEYTADI : 082297048163
 Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi
semua peraturan, serta menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk
apapun jika terbukti melanggar.

Nama Tim : ……………………………………………………

Penanggung Jawab : ……………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………
Mengambil Formulir Pembayaran Dp Lunas
Pembayaran : Rp. ……………...................

Tangerang, ............................ 2019

(__________________________)

Note :
Pendaftaran dapat dilakukan secara :

• Cash/Tunai ke Sekretariat panitia di Kampus Poltekkes Kemenkes Banten jurusan

Teknologi Laboratorium Medis Jl. Dr. Sitanala, Komplek SPK. Kec. Neglasari, Kota
Tangerang.
• Via Bank :
BNI Syariah 0822460077 atas nama Siti Chawa Elzahra
Konfirmasi bukti transfer/pembayaran cash Ke Cp :
 Format bukti pembayaran Untuk Siswa :
Nama Sekolah_Jumlah Tim_Nama Tim_Nama pentransfer/pembayar
 Format bukti pembayaran Untuk Umum :
Nama Tim_Nama pentransfer/pembayar
Berikut saya lampirkan
DAFTAR PEMAIN FUTSAL DAN OFFICIAL
TIM…………………………………………………
PEMAIN
1

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :
4

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :
7

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :
10

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :

11

Nama :

Tanggal Lahir :

No. Punggung :

No. HP :