FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Kelompok E

N P M :12114201170160
Rumah Sakit :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2020 Jam: 12:00 WIT

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E Nama : Bp.S
Tempat/tanggal lahir : Mangentan,22 mei 1966 Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : laki-laki
Suku : jawa/indonesia Suku : jawa/indonesia
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan :SLTA Pendidikan : SLTA
No. Rekam Medik : 013634 No Rekam Medik : -
Alamat : klitren Lor GKIIINo479 Alamat: klitren Lor
GKIII NO479
Paien mengatakan lutut kanan nyeri ,kemeng-kemeng sakit klau di tekuk tidak bisa sudah
1 minggu , pada hari senin 2 juli 2018 pasien terpeleset dan saat itu lutut kanan
meraasakan sakit yang luar biasa .

Kemudian pada hari selasa 3 juli 2018 di bawah ke puskesmas Danurejan di periksa
dokter dan selanjutnya di beri rujukan ke RS Dr.Soetarto (DKT) lalu opname.

b).Riwayat kesehatan pasien

pasien mengatakan sudah 1 minggu lutut kanan nyeri ,kemeng-kemeng,sakit untuk
berjalan.

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a) Pasien mengatakan pernah operasi amandel 2004.

b) Pasien punya riwayat hipertensi, setiap bulan kontrol di pusksmas Danurejan
,Jogjakarta.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Pasien mengatakan pernah operasi amandel tahun 2004
b) Pasien punya riwayat hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
kulerKardiovas

- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler Iregular HR …..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
 - Bentuk dada Simetris
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
Tidak - Whezing
Ya, (kanan/kiri) X
Respiratory

- Ronchi
Tidak X Ya, (kanan/kiri)
X Tidak Ya, - Stridor
X Tidak Ya, - Snoring
Batuk
Tidak X Ya, Produktif/ tidak,
secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, ……………….
RR ………………………………..
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
keletalMuskulos Endokrin Neurologi Integumen

- Warna kulit Sawo matang

- Kelembaban X lembab berkeringat kering
- Icterus X Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
Jejas
- Pupil X Isokor
tidak ada, ……cm. lokasi…………
Anisokor
Reflek cahaya ……………………………………………………
Diameter ………………..…………………………………..
- GCS ……………………………………………………
- Reflek patologis
Riwayat pertum buhan dan babinski chadock
Perubahan ukuran kepala,regresi……………
tangan atau kaki
perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak
- Kemampuan pergerakan sendi X Bebas toleran terhadap
Terbatas panas
- Parese Ya X Tidak
- Paralise Ya X Tidak
- Hemiparese Ya X Tidak
- Kontraktur Ya X Tidak
stinalGastrointe

Abdomen
- Kontur Abdomen X Normal distensi
- Jejas X Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus X Tidak ada, ……..x/mt
- Meteorismus
Konsep Diri X Tidaktentangyatubuh (Sempurna)
Tanggapan
- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai (Mata)
Bagian yubuh yang tidak disukai ( hidung )
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….
Psikososial

- Peran tanggapan klien terhadap perannya

X senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
Tanggal Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan pemeriksaan ( Satuan)
3-7-2018 Hb Hemetokrit 11,5 12-4
Leukosit 34,8 37-43
trombosit Eritrosit 9.400 4000-10.000
MCV MCH 284.000 150.000-450.000
Niferensial Segmen 3,66 40-46
Lionfosit Jenis 95,1 80.0-90.0 2
Tanggal pemeriksaan 31,4 6,5-30,5
Pemeriksaan 63,1 40-80
27,7 20-40
9,2
Hasil ( Satuan)
12

4-7-2018 Gas Sewaktu Gas 90 1-10

Puasa Fungsi 136 75-140
ginjal Kelost total 3,8 75-115
Kolest HDL Kolest 191 2,6-6,1
LDL 123,7 < 220
156 < 15
<200

E. TERAPI

Tanggal Obat Dosis dan satuan Rute

3-7-2018 Santagesic 3x1 ampul IV
Ranitidin 2x1 sehari/ 12 jam IV
Methil 62,5 mg IV
Prednisolon 3x tiap /8 jam
3x1 ampul IV
IV
4-7-2018 Santagesic 62,5 mg
MTP 3xtiap 8 jam
2x tiap 12 jam IV
5-7-2018 Santagesic IV
Ranitidin 62,5mg
MTP 2x1tiap 12 jam IV
Oral 3x1
Gabapetin 2x100mg
Glukosamin

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.E

Umur : 54 tahun

NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1 DS: pasien mengatakan nyeri di Agen injuri biologis Nyeri akut
lutut sejak 1 minggusebelum di
rawat di RS.
DO:
TD : 130/80
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C

2 DS. Pasien mengatakan lutut Kelemahan otot Hambatan mobilitas

kanan sakit untuk ditekuk atau fisik
digerakkan
DO. Pasien dalam berpindah
tempat menggunakan kursi roda
ADL dibantu keluarga,

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injuri

2. Hambatan fisik berhubungann dengan kelemaha otot.

3. Kurang pengetahuan tentang kesehatan berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang penyakitnya.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N Tujuan Intervensi rasional
o
1. Setelah dilakukan 1. observasi TTV dan tingkat 1. Mengetahui keadaan
asuhan keperawatan nyeri pasien umum pasien dan
selama 3x24jam 2. Ajarkan pasien tertarik tindakan selanjutnya
nyeri pasien relaksasi nafas dalam 2. Nafas dalam dapat
berkurang dengan 3. Edukasi pasien dan keluarga merilekskan pasien
kriteria hasil 1. TTV untuk membatasi pengunjung dan mengalihka nyeri
dalam batas normal 4. kolaborasi dengan dokter 3. Mengoptimalkan
2. Nyeri berkurang pemberian analgetik pasien untuk istirahat
dari skala 3. wajah 5. Manajemen nyeri 4. obat oral getik dapat
rileks megurangi rasa nyeri
4. Manajemen nyeri agar
mengurangi rasa nyeri
2. Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam 1.Observasi kemampuan pasien 1. Mengetahui keadaaan
tidak terjadi dalam beraktifitas umum
hambatan mobilitas 2. Terapi latihan kontrol otot 2. dapat mengurangi
fisik 3. Edukasi keluarga untuk kekakuan otot
mendampingi aktifitas pasien 3. mengurangi faktor resiko
4. kolaborasi dengan keluarga 4. Fisioterapi mengurangi rasa
5. Terapi latihan keseimbagan nyeri
5. terapi keseimbagan agar
pasien tidak gampang jatuh.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E

Umur : 54 tahun

Tanggal/Ja No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

m
Selasa 3-7- 1
2018 Jam 1.Mobservasi TTV dan,Mengkaji tingkat nyeri pasien
11.30 WIB
2. Mengajarkan pasien tertarik relaksasi nafas dalam
3. Mengedukasi pasien dan keluarga untuk membatasi
pengunjung
4.Mekolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
5. melakukan manajemen nyeri
Rabu 4-7-
2018 Jam 2
13.40 WIB .1.Mengobservasi kemampuan pasien dalam
beraktifitas
2. . Terapi latihan kontrol otot
3.Mengdukasi keluarga untuk mendampingi aktifitas
. pasien
4.mengkolaborasi dengan keluaega

5 Terapi latihan keseimbagan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny. E

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Ja No. Dx. Per Catatan Perkembangan

m
 E VALUAS I

Nama Pasien : Ny.E

Umur : 54 tahun/bulan

Tanggal/Ja No. Dx. Per Evaluasi

m
Selasa 3-7- 1 S :pasien mengatakan nyeri pada lutut bagian kanan mlai
2018 Jam merasa berkurang.
11.30 WIB O : TTV TD : 120/80 Nadi : 92x/menit Suhu : 370 C \RR:
24x/menit Wajah pasien sudah tidak tampak tegang.
A: Nyeri berkurang
P : lanjutkan intervensi

Rabu 4-7- 2 S.Pasien mengatakan lutut sudah berkurang sakitnya

2018 Jam O.Pasien dalam berjalan masih mengguanakn kursi roda
13.40 WIB A. Rasa nyeri pada lutut sudah berkurang
P.Lanjutkan intervensi
Nama Pasien :………………………….
Umur :………………………….
Diagnosa medis :………………………….

No Prioritas Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

masalah
No : Gangguan perfusi 1. Monitor peningkatan TIK S:
Tgl : jaringan cerebral 2. Berikan posisi 15 – 30º
Jam : Tujuan : Aliran perfusi 3. Kolaburasi pemberian oksigen
cerebral adekwat 4. Monitor peningkatan hasil
DS : laboratorium O:
5. ……………………….
6. ……………………….
DO :

A:

P:
Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan 1. Kaji kedalaman pernafasan S:

Tgl : bersihan jalan nafas 2. kaji pemakaian alat Bantu
Jam : Tujuan : Jalan nafas pernafasan
bebas sumbatan 3. Memberikan posisi untuk
DS : memudahkan pengeluaran O:
ecret
4. Monitor suara nafas
DO : 5. ……………………….
6. ……………………….
A:

P:
Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan Pola 1. Monitor tanda – tanda vital S:

Tgl : nafas 2. Monitor status pernafasan
Jam : Tujuan : Pola nafas 3. Kaji perubahan hasil
kembali adekwat laboratorium
DS : 4. Monitor pemberian oksigen O:
5. ……………………….
6. ……………………….
DO :

A:

P:
 Criteria hasil :

No : Gangguan pertukaran 1. kaji status respirasi S:

Tgl : gas 2. memberikan posisi
Jam : Tujuan : pertukaran O2 3. Monitor pemberian oksigen
dan CO2 adekwat 4. ………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:

Criteria hasil : P:

No : Penurunan curah 1. Kaji tanda – tanda penurunan S :

Tgl : jantung curah jantung
Jam : Tujuan : Kontraktilitas 2. Pertahankan keseimbangan
otot jantung dapat balance cairan
dipertahankan optimal 3. Batasi aktivitas untuk O:
DS : menurunkan kerja jantung
4. Kolaburasi pemberian oksigen
5. ……………………….
DO : 6. ……………………….
A:

P:
Criteria hasil :

No : Penurunan aliran darah 1. Monitor perubahan S:

Tgl : perifer tekanan sistemik dan
Jam : Tujuan : Aliran perifer perfusi jaringan perifer
adekwat 2. kaji perubahan
DS : neurovaskuler O:
3. Berikan tindakan
DO : meminimalkan daerah
komplikasi perifer
4. ……………………….
 5. ……………………… A:
Criteria hasil : 6. ……………………….
P:

No : Nyeri Akut / kronis 1. kaji nyeri S:

Tgl : Tujuan : terjadi 2. Memberikan kompres
Jam : penurunan skala nyeri hangat
DS : 3. kolaburasi pemakaian obat
farmakologis O:
4. ……………………….
DO : 5. ……………………….

A:
Criteria hasil :
P:

No : Defisit volume cairan 1. Monitor status hidrasi S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi 2. Monitor status elektrolit
Jam : penurunan volume 3. Monitor tanda – tanda vital
cairan 4. ……………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:
Criteria hasil :
P:

No : Gangguan 1. kaji keseimbangan S:

Tgl : Keseimbangan cairan / balance cairan
Jam : elektrolit 2. Monitor intake dan output
Tujuan : terjadi cairan
keseimbangan cairan 3. timbang berat badan O:
dan elektrolit 4. ……………………….
DS : 5. ……………………….

DO :
A:

P:
Criteria hasil :
No : Gangguan mobilisasi 1. Berikan posisi/ merubah S:
Tgl : Tujuan : posisi
Jam : mobilisasi adekwat 2. Kaji adanya tanda iritasi kulit
DS : 3. ……………………….
4. ………………………. O:
DO : 5. ……………………….

Criteria hasil : A:

P:

No : Gangguan integritas 1. Rubah posisi untuk S:

Tgl : kulit mengurangi tekanan
Jam : Tujuan : 2. Berikan bantal pada daerah
integritas kulit membaik yang tertekan
DS : 3. ………………………. O:
4. ……………………….
5. ……………………….
DO :

A:

P:
Criteria hasil :

No : Risiko injuri 1. Pasang alat pengaman S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi dipinggir tempat tidur
Jam : injuri selama perawatan 2. Daerah ikatan dilonggarkan
DS : setiap 2 jam
3. Kaji daerah pengikatan O:
4. Berikan ROM pasif
DO : 5. ……………………….
6. ……………………….

A:

Criteria hasil : P:
No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :

No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :
 CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan…………………………………………………….
Tanggal Implementasi Perkembangan