A.

informed consent

Klinik ……………………………….
Jalan …………………………………………….
Telp. …………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bengkulu, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

ChecklistTanda
Persetujuan
TanganTindakan Medik (Informed Consent) Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

B. Surat Rujuka

SURAT RUJUKAN
Yth …………………………………………….
Di. …………………………………………….

Mohon pemeriksaan dan pegobatan lebih lanjut terhadap pasien

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________

Anamesa
Keluhan Utama :______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Diagnosa sementara : _____________________________________________________
Pemeriksaan :______________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Terapi / obat yang telah diberikan : _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
Perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Bengkulu,

Hormat Kami

(_____________________)

No. Sip…..…………………..