STATUS PASIEN

Identitas Pasien

 Nama Pasien : Ny. S

 Usia : 48 tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 No. Rekam Medis : 00105248

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

 Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan :

 Nyeri ulu hati, mual, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3
hari SMRS. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terjadi tiba-tiba, pasien
juga merasakan, nyeri pada ulu hati disertai mual tetapi tidak sampai muntah dan
lemas. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat alergi obat disangkal

2. Riwayat penyakit asma disangkal

3. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

4. Riwayat penyakit diabetes disangkal

5. Riwayat penyakit jantung disangkal

6. Riwayat operasi sebelumnya disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

• Tekanan darah : 110/70 mmhg

• Nadi : 80 x/mnt

• Suhu :36,5 derajat celcius

• Pernapasan : 18 x/mnt

Status Generalisata

Pemeriksaan kepala

• Kepala : normochepal

• Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, sclera ikterik -/-

• Telinga : discharge -/-

• Hidung : discharge -/-, deviasi septum (-)

• Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis

Pemeriksaan leher

• Leher : pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan dada

• Thoraks : bentuk dan gerak simetris

• Pulmo : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

• Abdomen : sedikit cembung, supel, jejas (-), nyeri tekan epigastrium (+),
mcburney (+), defans muscular (+), bising usus (+) normal, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Status Lokalis

 Regio Abdomen

 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), mcburney (+), defans muscular (+)
Pemeriksaan Penunjang (08-08-2018)

• Hb : 12,7 g/dl (11.3 – 5.7)

• Leukosit : 7.740/ul (3.980 – 10.040)
• Ht : 38.1% ( 34.1– 44.9)
• Trombosit : 225.000 (182.000 – 369.000)
• BT : 2’00” (1’00” – 3’00”)
• CT : 4’30” (2’00” – 6’00”)

Dilakukan pemeriksaan appendicogram (09-08-2018)

- Tampak kontras mengisi colon dan usus halus
- Appendiks tak tampak terisi kontras
- Pasase kontras lancar
- Kesan : Non filling appendiks
DD/ Edema mukosa appendiks

Kesimpulan konsul anestesi

• Status fisik ASA II
• ACC operasi

Laporan Anestesi Pasien

 Diagnosis pra bedah : Abdominal pain ec appendiksitis
 Diagnosis pasca bedah : Post apendictomy
 Jenis pembedahan : Apendictomy

LAPORAN ANESTESI PASIEN

• Jenis Anestesi : Regional Anestesi

• Premedikasi : Tidak diberikan
• Induksi : Bunascan 20mg (Spinal L3-L4, jarum no. 25)

Ranitidin 50mg

Ondansentron 4mg
Ketorolac 30 mg
Petidine 50 mg
Midazolam 2 mg
Ketalar 4 mg
Asam traneksamat 1000 mg
 • Respirasi : control
• Posisi : terlentang
• Cairan : RL

Laporan durante operasi

• Mulai anestesi : 13.45 WIB

• Mulai operasi : 13.50 WIB

• Selesai operasi : 15.00 WIB

• Berat Badan : 64 Kg

• Lama Operasi : ± 1 jam 10 menit

• Pasien puasa : ± 8 jam

• Cairan yang masuk : RL 2 plabot

Tekanan darah dan frekuensi nadi

 Pukul 13.45 : 128/88 mmHg, N : 75x/mnt

 Pukul 13.55 : 149/94 mmHg, N : 73x/mnt
 Pukul 13.05 : 146/89 mmHg, N : 68x/mnt
 Pukul 13.15 : 130/85 mmHg, N : 79x/mnt
 Pukul 13.25 : 129/86 mmHg, N : 62x/mnt
 Pukul 13.35 : 128/83 mmHg, N : 52x/mnt

Terapi cairan yang diberikan :

Maintanance

• 2cc/kgBB/Jam

• 2 x 64 = 128 cc/Jam

Pengganti puasa 8 jam

• 8 x maintenance

• 8 x 128 = 1.024 cc/Jam

IntruksiKhusus:

1. Posisi kepala head up 30o selama 24 jam

2. Tidak boleh duduk/berdiri selama 24 jam
3. Makan/minum bertahap
4. Bila tekanan darah sistole < 90mmHg berikan efedrin 10mg IV
5. Bila kesakitan injeksi Tramadol 100mg IV pelan diencerkan/8 jam sampai jam 15.00
6. Bila mual atau muntah berikan Ondansentron 4mg/8 jam IV

Instruksi post operasi ® observasi :

- Kesadaran

- Tanda Vital

- Keseimbangan cairan

Monitoring tanda-tanda vital BROMAGE SCORE

Kesadaran : Compos Mentis - Saat masuk Ruang Pemulihan: Tidak mampu
fleksi pergelangan kaki (3)
BP : 130/85mmHg
- Saat Keluar Ruang Pemulihan: Tak mampu
HR : 67x/menit
ekstensi tungkai (1)
RR : 18x/menit

T : 360C

SpO2 : 100 %

Kesan : Baik
 PEMBAHASAN

Dari hasil pemeriksaan preoperatif, kami dapat menentukan status pasien adalah ASA II
dengan interpretasi bahwa pasien kemungkinan memiliki penyakit sistemik ringan atau
sedang. Selain itu, kita juga memberikan edukasi kepada pasien untuk puasa ± 8 jam sebelum
operasi.

Keadaan pre-operative

 Pasien datang dengan kesadaran composmentis dan telah mengalami program puasa
selama 8 jam. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit. Hb : 12,7gr/ dl.

Durante Operative

 Teknikanastesi yang digunakan adalah spinal anestesi dengan alas an operasi yang
dilakukan pada bagian tubuh inferior, sehinggacukup memblok bagian tubuh inferior
saja. Obat anastesi yang diberikan pada pasien ini adalah Bunascan spinal 20 mg
(berisi bupivakain).
 Sebagai analgetik digunakan ketorolac 30 mg disuntikan IV. Ketorolac merupakan
nonsteroid anti inflamasi (OAINS) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin
efek analgetik yang setara dengan 50 mg pethidin atau 12 mg morphin, tetapi memiliki
durasi kerja yang lebih lama serta lebih aman daripada analgetik opioid karena tidak
ada evidence depresi nafas pada clinical trial.
 Ondansetron juga di berikan untuk mengurangi mual.
 Diberikan Ranitidin akan menurunkan produksi asam lambung tersebut dengan cara
memblok langsung sel penghasil asam lambung termasuk kedalam golongan obat H2
histamine blocker.
 Clopedin50 mg tersedia dalam bentuk sediaan injeksi, menggandung pethidin sebagai
senyawa aktifnya. Diindikasikan sebagai pereda rasa nyeri yang hebat, misalnya nyeri
sesudah operasi.
 Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan RL setelah selesai operas
 PEMBAHASAN

ANESTESI REGIONAL

Pembagian anestesia/analgesia regional:

1. Blok Sentral (Blok Neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.
Tindakan ini sering dikerjakan.

2. Blok Perifer (Blok Saraf), misalnya blok pleksus brachialis, aksiler, analgesia regional
intravena, dll.

Analgesia Spinal

Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian obat anestetik
local kedalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan
anestetik local kedalam ruang subaraknoid.

Indikasi

◦ Bedah ekstremitas bawah

◦ Bedah panggul

◦ Tindakan sekitar rectum-perineum

◦ Bedah obstetric-ginekologi

◦ Bedah urologi

◦ Bedah abdomen bawah

◦ Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasi dengan anesthesia
umum ringan
Indikasi Kontra Absolut

 Pasien menolak
 Infeksi ditempat suntikan
 Waktu pembekuan memanjang, penyakit perdarahan, anti coagulant therapy
 Hypovolemia berat, syok
 Fasilitas resusitasi minim
 TIK meninggi
 Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anestesia

Indikasi Kontra Relatif

 Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)

 Infeksi sekitar tempat suntikan
 Kelainan neurologis
 Kelainan psikis
 Bedah lama
 Penyakit jantung
 Hipovolemia ringan
 Nyeri punggung kronis

Persiapan Analgesi Spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal sama seperti persiapan pada anesthesia umum.
Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya
kelainanan atomis, tulang punggung, atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan
prosesus spinosus. Selain itu diperlukan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent (izin dari pasien)

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesi spinal.

2. Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-lainya.

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, hematokrit, PT (prothombine time) dan PTT (partial thromboplastine

time).
Peralatan Analgesia Spinal

1. Peralatan monitor

Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oximeter) dan EKG

2. Peralatan resusitasi/ anesthesia umum

3. Jarum spinal: Dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, Quincke-Babcock) atau
jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, white care)

Teknik Analgesia Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi
yang paling sering dikerjakan.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi decubitus lateral. Buat
pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Posisi lain ialah
duduk.

2. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4, atau L4-L5. Tusukan L1-L2atau di
atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol.

4. Berikan estetik local pada tempat tusukan (misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G, atau 25
G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27 G atau 29 G, dianjurkan
menggunakan introducer. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit
kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut madrinnya kelubang jarum
tersebut. Setelah resistensi menghilang, madrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor,
pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/s).

Anestetik Lokal untuk Analgesia Spinal

Anestetik local yang paling sering digunakan

Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat Dosis

Lidokain (Xylobain,
Lignokain)
- 2% plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5ml)
-5% dalam 1.033 Hiperbarik 20-5- mg (1-2ml)
Dekstrosa 7,5%

Bupivakain
(Markain)
- 0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)
- 0.5% dalam 1.027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)
Dekstrosa 8.25%

Komplikasi Tindakan

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis, terjadi ‘venous pooling’. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infuse cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.
2. Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2
3. Hipoventilasi
Akibat paralis sisaraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas
4. Trauma pembuluh darah
5. Trauma saraf
6. Mual- muntah
7. Gangguan pendenganran
8. Blok spinal tinggi, atau spinal total.

Komplikasi Pasca Tindakan

1. Nyeri tempat suntikan

2. Nyeri punggung
3. Nyeri pela karena kebocoran likuor
4. Retensio urin
5. Meningitis

Skala Pulih dari Anestesi Regional (Spinal)

 BROMAGE SCORE

No Kriteria Score

1. Dapat mengangkat tungkai bawah 0

2. Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat 1

mengangkat kaki

3. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi 2

dapat menekuk lutut

4. Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3

Keterangan: pasien dapat dipindahkan ke ruangan jika score ≤ 2