ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN CONGESTIVE

HEART FAILURE (CHF) DI RUANG IGD RUMAH SAKIT RSUD

KARANGANYAR

Oleh:

1. INA FEBRIYANTI (S16029)

2. SHINTA KUSUMASTUTI (S16119)
3. EVINATALIA (S16145)
4. RATIH MARLINA (S16114)
5. MARDHITYA ACHMAD N. (S16038)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal jantung adalah syndrome klinis (kumpulan gejala), ditandai
dengan sesak nafas dan kelelahan(saat istirahat maupun beraktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal
jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik), dan
atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru, dkk
2010).
Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien (Bruner & Suddarth,
2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang
sering digunakan  kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan
(Mansjoer, Arif dkk 2010).
Kesimpulan bahwa gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu
keadaan dimana jantung tidak mampu unuk memonpa darah untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien karena
terjadinya gagal jantung sisi kanan atau gagal jantung sisi kiri.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mengetahui bagaimana konsep asuhan keperawatan kegawatan
pada pasien Gagal jantung kongestif (CHF)
 2. Tujuan khusus
a. Mengetahui pengertian gagal jantung kongestif (CHF)
b. Mengetahui etiologi gagal jantung kongestif (CHF
c. Mengetahui manifestasi klinis gagal jantung kongestif
(CHF)
d. Mengetahui komplikasi gagal jantung kongestif (CHF)
e. Mengetahui patofisiologi gagal jantung kongestif (CHF)
f. Mengetahui pathway gagal jantung kongestif (CHF
g. Mengetahui penatalaksaan medis dan keperawatan gagal
jantung kongestif (CHF)
h. Mengetahui asuhan keperawatan gagal jantung kongestif
(CHF)
C. Manfaat
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. DEFINISI

Gagal jantung adalah syndrome klinis (kumpulan gejala), ditandai

dengan sesak nafas dan kelelahan(saat istirahat maupun beraktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal
jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik), dan
atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru, dkk
2010).
Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien (Bruner & Suddarth,
2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang
sering digunakan  kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan
(Mansjoer, Arif dkk 2010).
Kesimpulan bahwa gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu
keadaan dimana jantung tidak mampu unuk memonpa darah untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien karena
terjadinya gagal jantung sisi kanan atau gagal jantung sisi kiri.
B. ETIOLOGI
Menurut Kasron, (2012) ada beberapa penyebab dari gagal jantung
kongestif :
a. Kelainan otot jantung
 Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis
koroner, hipertensi artikel, dan penyakit degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia
dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif,
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidak mampuan
jantung untuk mengisi darah (tamponade, perikardium, perikarditif
kostriktif, atau stenosis AV), peningkatan mendadak afteer load.
f. Faktor sistematik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal ginjal. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia
dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk
 memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga
dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik
atau metabolik dan abnormalita elektronik dapat menurunkan
kontraktilitas jantung.

C. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume
intravaskular. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena
yang meningkat akibat turunya curh jantung pada kegagalan jantung.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara
terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel
kanan. Keagagalan salaah astu ventriekel dapat mengakibatkan
penurunan perfungsi jaringan, tetapi menifestasi kongesti dapat bebeda
tergantung pada kegagaalan ventrikel mana yang terjadi (Kasron,
2012).
a. Gagal jantung kiri, manifestasi klinisnya :
Kongesti paru meninjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru.
Manifestasi klinisnya yang terjadi yaitu:
1. Dipsnea
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan menganggu
pertukaaran gas. Dapat terjadi ortopnu. Beberapa pasien dapat
mengalami ortopnu pada malam hari yang dinamkan paroksimal
nokturnal dipsnea (PDN) (Kasron, 2012).
2. Batuk
3. Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa hasil katabolismejuga terjadi karena
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan
 insomnia yang terjadu karena distress pernafasan dan batuk
(Kasron, 2012).
4. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, steress akibat
kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tifak
berfungsi dengan baik (Kasron, 2012).
5. Sianosis
b. Gagal jantung kanan
1. Kongestif jaringan perifer dan viseral
2. Edema ekstremitas baawah (edema dependen) biasanya edema
piting, penambahan BB
3. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
4. Anorexia dan mual. Terjadi akibat pebesaran vena dan statis
vena dalam rongga abdomen.
5. Nokturia
6. Kelemahan (Kasron, 2012).
Menurut New York Heart Assosiation (NYHA) membuat klasifikasi
fungsional
CHF dalam 4 kelas yaitu:
a) Kelas I: Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.
b) Kelas II: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari
aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
c) Kelas III: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan.
d) Kelas IV: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas
apapun dan harus tirah baring (Kasron, 2012).
D. KOMPLIKASI
a. Syok kardiogenik
b. Episode tromboemboli karena pembentukan bekuan vena karena
stasis darah.
 c. Efusi dan temponade perikardium
d. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat digitalis (Kasron, 2012).

E. PATOFISIOLOGI
Fungsi jantung sebagai sebuah pompa diindikasikan oleh
kemampuannya untuk memenuhi suplai darah yang adekuat keseluruh
bagian tubuh, baik dalam keadaan istirahat maupun saat mengalami
stress fisiologis (Kasron, 2012).
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi
keadaan-keadaan :
a. Prelood (beban awal)
Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung.
b. Kontraktilitas
Perubahan kekuatan kontriksi berkaitan dengan panjangnya
regangan serabut jantung.
c. Afterlood (beban akhir)
Besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa
darah melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan arteri
(Kasron, 2012).
Pada keadaan gagal jantung, bila salah satu/lebih dari keadaan di atas
terganggu, menyebabkan curah jantung menurun, meliputi keadaan
yang menyebabkan prelood meningkat contoh regurgitasi aorta, cacat
septum ventrikel. Menyebabkan afterlood meningkat yaitu pada
keadaan stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas
miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan kelainan otot
jantung (Kasron, 2012).
Adapun mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi
menurunnya kemampuan kontraktilitas jantung, sehingga darah yang
di pompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan
darah keseluruh tubuh. Apabila suplai darah kurang ke ginjal akan
mempengaruhi mekanisme pelepasan renin-angiotensin dan akhirnya
terbentuk angiotensin II mengakibatkan terangsangnya sekresi
aldosteron dan menyebabkan retensi natrium dan air, perubahan
tersebut meningkatkan cairan ektra-intravaskuler sehingga terjadi
ketidakseimbangan volume cairan dan tekanan selanjutnya terjadi
edema. Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang
interstial. Proses ini timbul masalah seperti nokturia dimana
berkurangnya vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat dan juga
redistribusi cairan dan absorpsi pada waktu berbaring. Gagal jantung
berlanjut dapat menimbulkan gejala-gejala gastrointestinal seperti
mual, muntah, anoreksia (Kasron, 2012).
Apabila suplai darah tidak lancar di paru-paru (darah tidak masuk
kejantung), menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat
menurunkan pertukaran O₂ dan Co₂ antara udara dan darah di paru-
paru, sehingga oksigenisasi arteri berkurang dan terjadi peningkatan
CO₂, yang akan membentuk asam di dalam tubuh. Situasi ini akan
memberikan suatu gejala sesak napas (dyspnea), artopnea (dypsnea
saat berbaring) terjadi apabila aliran darah dari ektrimitas
meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan paru-paru (Kasron,
2012).
F. PATHWAY
G. PENATALAKSANAAN ( Medis dan Keperawatan )
a. Kelas I : Non farmakologi, meliputi diet Rndah Garam,
batasi cairan, menurunkan Berat Badan, menghindari alkohol, dan
rokok, aktifitas fisik, manajemen stress.
b. Kelas II-III : Terapi pengobatan meliputi : diureik, vasodilator,
ACE inhibitor, digititalis, dopaminerotik, oksigen.
c. Kelas IV : Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor,
seumur hidup (Kasron, 2012).
Menurut NANDA, (2013) terbagi atas 4 kategori :
a. Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik
1) Istirahat total/tirah baring dalam posisi semi fowler
2) Memeberikan terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan
3) Memberikan therapi medik : digitalis untuk memperkuat
kontraksi otot jantung
b. Menurunkan volume cairan yang berlebih
1) Memberikan therapi medik : diuretik untuk mengurangi cairan
di jaringan
2) Mencatat intake dan output
3)  Restriksi garam/diet rendah garam
c. Mencegah terjadinya komplikasi
1) Mencegah terjadinya imobilisasi akibat tirah baring
2)  Merubah posisi tidur
d. Pengobatan
Tujuan pengobatan adalah :
1) Dukung istirahat  untuk mengurangi  beban kerja  jantung. 
2) Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium
dengan preparat farmakologi.
3) Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara
memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.
 4) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
dulu, keluarga)
1) Keluhan utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah saat
beraktivitas dan sesak nafas.
2) Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan
dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai
kelemahan fisik klien secara PQRST,yaitu :
Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah
melakukan aktivitas ringan sampai berat,sesua derajat gangguan
pada jantung(lihat klasifikasi gagal jantungQuality of pain :
seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktifitas yang
di rasakan atau di gambarkan klien biasanya tetap beraktivitas
klien merasakan sesak nafas(dengan menggunakan alat atau otot
bantu pernafasan).Region : radiation,relif : apakah kelemahan
fisik bersifat lokal atau memengaruhi keseluruhan system otot
rangka dan apakah di sertai ketidakmampuan dalam melakukan
pergerakan.Severity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari - hari. Biasanya
kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat
gangguan perfusi yang di alami organ.Time : sifat mula
timbulnya (onset) keluhan kelemahan beraktivitas biasanya
yimbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat,baik saat istirahat maupun saat
beraktifitas.
3) Riwayat penyakit dahulu
 Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan
menanyakan apakah sebelumya klien pernah menderita nyeri
dada,hipertensi,iskemia miokardium.infark miokardium,diabetes
mellitus dan hiperlipidemia.Tanyakan mengenai obat-obatan
yang biasa di minum oleh klien pada masa yang lalu dan masih
relevan dengan kondisi saat ini.obat-obatan ini meliputi obat
diuretik,nitrat,penghambat beta,serta antihipertensi.catat adanya
efek samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan reaksi
alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi
sebagai efek samping obat.
4) Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami
oleh keluarga,anggota keluarga yang meninggal terutama pada
usia produktif,dan penyebab kematianya.penyakit jantung
iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda
merupakan factor risiko utama terjadinya penyakit jantung
iskemik pada keturunanya.

b. Pengkajian fokus
1) Aktivitas/istirahat
a) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
b) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda
vital berubah pad aktivitas.
2) Sirkulasi
a) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK
sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis,
anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki,
abdomen.
b) Tanda :
  TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
 Tekanan Nadi ; mungkin sempit (tidak teraba)
 Irama Jantung ; Disritmia.
 Frekuensi jantung ; Takikardia.
 Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi
secara inferior ke kiri.
 Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
 Murmur sistolik dan diastolic.
 Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
 Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
kapiler lambat.
 Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
 Lien : pembesaran / dapat teraba.
 Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
 Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
khususnya pada ekstremitas.
3) Integritas ego
a) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya
perawatan medis)
b) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas,
marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4) Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap,
berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5) Makanan/cairan
a) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah,
penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada
 ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi
abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn
pitting).
6) Higiene
a) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
b) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
7) Neurosensori
a) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
8) Nyeri/Kenyamanan
a) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
b) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9) Pernapasan
a) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan
pernapasan.
b) Tanda :
 Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot
asesori pernpasan.
 Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
 Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
  Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
 Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
 Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10) Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental,
kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11) Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial
yang biasa dilakukan.

c. Pemeriksaan fisik (head to toe)

Pada pemeriksaan keadaan umum,kesadaran klien gagal
jantung biasanya baik atau kompos mentis dan akan berubah sesuai
tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung (00029) b.d perubahan kontraktilitas
b. Intoleransi aktivitas (00092) b.d ketidakseimbangan suplai &
kebutuhan O2
c. Ketidakefektifan pola nafas(00032) b.d. keletihan
d. Kelebihan volume cairan (00026) b.d. gangguan mekanisme
regulasi
e. Risiko infeksi (00004) dengan faktor resiko imunitas tubuh
menurun, prosedur invasive
f. Defisiensi pengetahuan (00126) b/d kurang informasi, gangguan
fungsi kognitif
g. Sindrom defisit Self care b.d kelemahan, penyakitnya
 3. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Penurunan curah Setelah dilakukan Cardiac care: akut ( 4044 )
jantung ( 00029 ) askep …  jam Klien ·      Kaji v/s, bunyi, fkekuensi, dan
b.d perubahan menunjukkan respon irama jantung.
kontraktilitas pompa jantung ·      Kaji keadaan kulit (pucat,
efektif dg cianois)
 Kriteria Hasil: ·      Pantau seri EKG 12 lead
·   menunjukkan V/S ·      Catat urine output
dbn (TD, nadi, ritme ·      Posiskan pasien supinasi dg
normal, nadi perifer elevasi 30 derajat dan elevasi kaki
kuat) ·      Berikan oksigen.
·   melakukan ·      Ciptakan lingkungan yang
aktivitas tanpa kondusif untuk istirahat
dipsnea dan nyeri Monitoring vital sign ( 6680 )
·   edema ekstremitas ·      Pantau TD, denyut nadi dan
berkurang respirasi
·   perfusi perifer Monitoring neurologikal ( 2620 )
adekuat ·      Kaji perubahan pola sensori
·      Catat adanya letargi dan cemas
Manajemen lingkungan ( 6482 )
·      Ciptakan lingkungan ruangan
yang nyaman
·      Batasi pengunjung
2 Intoleransi Setelah dilakukan Terapi aktivitas ( 4310)
aktivitas ( 00092 ) askep .... jam Klien ·      Kaji kemampuan ps melakukan
b.d dapat menunjukkan aktivitas
ketidakseimbanga toleransi terhadap ·      Jelaskan pada ps manfaat
n suplai & aktivitas dgn KH: aktivitas bertahap
kebutuhan O2 ·   Klien mampu ·      Evaluasi dan motivasi
aktivitas minimal keinginan ps u/ meningktkan
·   Kemampuan aktivitas
aktivitas meningkat ·      Tetap sertakan oksigen saat
secara bertahap aktivitas.
·   Tidak ada keluhan Monitoring V/S ( 6680 )
sesak nafas dan lelah ·      Pantau V/S ps sebelum,
selama dan setelah selama, dan setelah aktivitas selama
aktivits minimal 3-5 menit.
·   v/s dbn selama dan Energi manajemen ( 0180 )
setelah aktivitas ·      Rencanakan aktivitas saat ps
mempunyai energi cukup u/
melakukannya.
·      Bantu klien untuk istirahat
setelah aktivitas.
Manajemen nutrisi ( 1100 )
·      Monitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber-
sumber energi
Emosional support ( 4364 )
·      Berikan reinfortcemen positip
bila ps mengalami kemajuan
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Respiratory monitoring ( 3350 )
pola nafas Akep ….  jam, pola ·      Monitor rata-rata irama,
( 00032 ) b.d. nafas pasien menjadi kedalaman dan usaha untuk
keletihan efektif dg bernafas.
Criteria hasil: ·      Catat gerakan dada, lihat
·  menunjukkan pola kesimetrisan, penggunaan otot
nafas yang efektif Bantu dan retraksi dinding dada.
tanpa adanya sesak ·      Monitor suara nafas
nafas, sesak nafas ·      Monitor kelemahan otot
berkurang diafragma
·  v/s dbn ·      Catat omset, karakteristik dan
durasi batuk
·      Catat hail foto rontgen

4 Kelebihan volume Setelah dilakukan Fluid manajemen ( 4120 )

cairan ( 00026 ) askep ...  jam pasien ·      Kaji lokasi edem dan luas
b.d. gangguan akan menunjukkan edem
mekanisme keseimbangan cairan ·      Atur posisi elevasi 30-45
 regulasi dan elektrolit dengan derajat
Kriteria hasil: ·      Kaji distensi leher (JVP)
·  V/S dbn ·      Monitor balance cairan
·  Tidak Fluid monitoring ( 4130 )
menunjukkan ·      Ukur balance cairan / 24 jam
peningkatan JVP atau / shif jaga
·  Tidak terjadi ·      Ukur V/S sesuai indikasi
dyspnu, bunyi nafas ·      Timbang BB jika
bersih, RR; 16-20 memungkinkan
X/mnt ·      Awasi ketat pemberian cairan
·  Balance cairan ·      Observasi turgor kulit
adekuat (kelembaban kulit, mukosa, adanya
·  Bebas dari edema kehausan)
·      Monitor serum albumin dan
protein total
·      Monitor warna, kualitas dan BJ
urine
5 Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi ( 6540 )
( 00004 ) dengan askep ….. jam tidak ·      Bersihkan lingkungan setelah
faktor resiko terdapat faktor dipakai pasien lain.
imunitas tubuh risiko infeksi pada ·      Batasi pengunjung bila perlu.
menurun, prosedur klien dibuktikan ·      Intruksikan kepada keluarga
invasive dengan status imune untuk mencuci tangan saat kontak
klien adekuat, dan sesudahnya.
mendeteksi risiko dan ·      Gunakan sabun anti miroba
mengontrol risiko, untuk mencuci tangan.
v/s dbn. Al dbn. ·      Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan.
·      Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat pelindung.
·      Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
·      Lakukan dresing infus setiap
hari.
·      Tingkatkan intake nutrisi.
·      berikan antibiotik sesuai
program.
Proteksi terhadap infeksi ( 6550 )
·      Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
·      Monitor hitung granulosit dan
WBC.
·      Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
·      Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
 ·      Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase.
·      Dorong masukan nutrisi dan
cairan yang adekuat.
·      Dorong istirahat yang cukup.
·      Monitor perubahan tingkat
energi.
·      Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
·      Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai program.
·      Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
·      Laporkan kecurigaan infeksi

6 Defisiensi Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

pengetahuan askep .....  jam, ( 5602 )
( 00126 ) b/d pengetahuan klien ·      Kaji  tingkat pengetahuan klien
kurang informasi, meningkat. Dg KH: dan keluarga tentang proses
gangguan fungsi ·  Klien / keluarga penyakit
kognitif mampu menjelaskan ·      Jelaskan tentang patofisiologi
kembali apa yang penyakit, tanda dan gejala serta
telah dijelaskan. penyebab yang mungkin
·  Klien dan keluarga ·      Sediakan informasi tentang
kooperatif dan mau kondisi klien
kerja sama saat ·      Siapkan keluarga atau orang-
dilakukan tindakan orang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan
klien
·      Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
·      Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
·      Diskusikan tentang pilihan
tentang terapi atau pengobatan
·      Jelaskan alasan
dilaksanakannya tindakan atau
terapi
·      Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan
·      Gambarkan komplikasi yang
 mungkin terjadi
·      Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping dari
penyakit
·      Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
·      Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala yang
muncul pada petugas kesehatan
·      kolaborasi dg  tim yang lain.
7 Sindrom defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri ( 1800 )
Self care b.d asuhan keperawatan ·      Monitor kemampuan pasien
kelemahan, …. jam kebutuhan ps terhadap perawatan diri
penyakitnya sehari hari terpenuhi ·      Monitor kebutuhan akan
dengan criteria hasil : personal hygiene, berpakaian,
·   Pasien dapat toileting dan makan
melakukan aktivitas ·      Beri bantuan sampai klien
sehari-hari makan, mempunyai kemapuan untuk
moblisasi secara merawat diri
minimal, kebersihan, ·      Bantu klien dalam memenuhi
toileting dan kebutuhannya.
berpakaian bertahap ·      Anjurkan klien untuk
·   Kebersihan diri melakukan aktivitas sehari-hari
pasien terpenuhi sesuai kemampuannya
·      Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
·      Evaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari.
·      Berikan reinforcement atas
usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri sehari
hari.

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai
setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan
dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam
menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
a. Berhasil : perilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunujukan perilaku tetapi tidak
sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan
perilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG IGD RSUD KARANGANYAR

Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sangkrahan, Karanganyar
Diagnosa Medis: CHF
No.Registrasi : 004810XX
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karanganyar
Hub dg Pasien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Batuk dahak susah keluar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk RSUD Karanganyar pasien
mengeluh sesak napas, nyeri dada kiri menembus sampai ke punggung, terasa
panas, dan linu-linu, dada berdebar-debar dan batuk dahak susah keluar. Pada
tanggal ____ 2019 jam ____WIB pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar,
dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital dengan hasil TD: 150/90 mmHg, N:
60x/menit, S: 36,8x/menit, RR: 32X/menit, GCS (E: 4 , M: 6 , V: 5). Selama di
IGD mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi metil prednisolon 62,5 mg/12
jam, injeksi azitromisin 300mg/24 jam, injeksi furosemide 10mg/8jam, nebulizer
combivent + meptin /8 jam, obat oral digoxin1x, ISDN 3x5mg, CPG 3x75mg,
sucralfat 3x1 sendok ukur, apidra 3x10 unit, rebamipid 3x.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memliki riwayat hipertensi sudah 15 tahun. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S dan keluarga mengatakan jika keluarganya tidak ada yang menderita
hipertensi, jantung, DM dan tidak ada penyakit menular lainnya.
Genogram

Ket :
laki – laki :

perempuan :

klien : S

garis keturunan :

tinggal dalam satu rumah :

Meninggal :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan lingkungan di sekitar rumah cukup bersih, keadaan dalam
rumah dengan penerangan dan ventilasi yang baik, pencahayaan yang baik dan
memiliki sanitasi sendiri.
III. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Pasien mengatakan sesak napas, adanya nafas cuping hidung, , RR:33x/menit ,
nafas spontan, pergerakan dada simetris, SPO2 : 98%, fase ekspirasi terlihat
memanjang, pernapasan pasien melalui mulut. Pasien mengalami dipsnea, pasien
mengalami ortopnea, terdapat perubahan frekuensi pernapasan, pasien terlihat
mengalami batuk iritatif karena produksi sputum yang berlebih.
2. Blood
Terdapat nyeri dada
P: Nyeri karena sesak
Q: Panas seperti terbakar
R: Dada sebelah kiri
S: 5
T: Hilang timbul
Irama jantung sinus takikardi, nadi 107x/menit, ictus cordis (-), CRT >3 detikTD :
153/97 mmHg, N : 64x/menit teraba kuat irama teratur, S : 36,8 0C, akral teraba
dingin, capirally refil time >3 detik tidak terdapat pitting edema, pasien tampak
lemah
3. Brain
Pasien tampak sedikit gelisah, Kesadaran composmentis, GCS (E:4, M:6, V:5),
KU lemah, pupil isokor 2/2.
4. Blader
Warna urine kuning jernih, terpasang DC dengan produksi urin 1430cc/11 jam
Input : infus RL : 500 cc + minum : 300cc
Total : 800 cc
IWL= 12x BB
12x70= 840 : 24 jamx 11 jam = 385 cc
Cairan masuk infus RL= 800cc, aminofilin= 200cc, makan/minum=300cc
Total cairan masuk = 1100cc
Total cairan keluar= 1815cc
Balance cairan= -715cc
5. Bowel
TB: 160 cm, BB: 70 kg, IMT: 27 (Overweight), mulut pasien terdapat sputum,
membran mukosa pucat,tidak ada kesulitan menelan,
Tidak terpasang NGT, tidak ada distensi pada abdomen, Peristaltik usus
11x/menit, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen, BAB (-)
6. Bone
Kekuatan otot atas 5/5, bawah 4/4, ekstremitas kanan atas terpasang infus, tidak
ada oedema pada ekstremitas atas maupun bawah, turgor kulit menurun, CRT >3
detik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis, KU: Lemah
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 173/105 mmHg
Nadi : 67xi/menit, teratur, kuat
RR : 33 kali/menit, teratur
Suhu : 36ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesocephal
b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : beruban
3. Mata
Palpebra : tidak ada oedema
Konjungtiva :tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka :± 2 mm
Reflek terhadap cahaya: +/+
Penggunaan alat bantu kesehatan : tidak menggunakan
 4. Hidung
Bersih, bentuk hidung simetris, terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang O 2
Nassal Kanul 4 liter/menit.
5. Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir pucat dan kering, tidak ada stomatitis, lidah
bersih, Gigi sedikit kotor terdapat karies gigi.
6. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
limfe
8. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada
Palpasi : vocal vermitus kanan / kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis (IC) tidak tampak
Palpasi : IC teraba di ICS 4 dan 5 teraba
Perkusi : bunyi jantung pekak hingga ICS 5
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal (11 x/menit)
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
Tidak DC Kateter
11. Anus dan Rektum
Tidak ada hemoroid
12. Ektremitas
a. Atas
 Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : aktif
CPR : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral: dingin
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif
CPR : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral: dingin

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan ___ Jam ____ WIB
Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 14.0-17.5 g/dL
Hematokrit 44.4 40-52 %
Leukosit 7.02 4.4-11.3 10^3/uL
Trombosit 244 150-362 10^3/uL
Eritrosit 4.80 4.5-5.9 10^6/uL
MPV 8.7 6.5-12.00 fL
PDW 16.6 9.0-17.0
INDEX
MCV 92.4 82.0-92.0
fL
MCH 26.7 28-33
pg
MCHC 28.9 32.0-37.0
g/dL
HITUNG JENIS
 Neutrofil % 86.1 50.0-70.0
Lymfosit % 8.7 25.0-40.0 %
Monosit % 4.1 3.0-9.0 %
Eosinofil % 0.6 0.5-5.0 %
Basofil% 0,5 0.0-1.0 %
Neutrofil # 6.05 2,0-7,0 %
Lymfosit # 0.62 1.25-4.0 %
Monosit # 0.28 0.30-1.0 10^3/uL
Eosinofil # 0.11 0,02-0,50 10^3/uL
Basofil# 0.03 0,0-10,0 10^3/uL
10^3/uL
KIMIA 10^3/uL
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 305 70-150
GINJAL
mg/100ml
Ureum 1.05 <10
Creatinin 35 10-50
Mg/100ml
Mg/dl

1. Tanggal pemeriksaan : _____

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN

KIMIA
GULA DARAH
Gula darah puasa 133 70-100 MG/DL
HBA1C 9.5 <6 %

FAAL LEMAK DAN

JANTUNG
Cholestrol total 100 110-230 Mg/dl
 HDL Cholestrol 31 >35 MG/DL
LDL Cholestrol 57 <150 Mg/dl
Trigliserida 57 74-172 MG/DL
HATI
SGOT 54 0-46 U/L
SGPT 31 0-42 U/L
Albumin 3.5 3.5-5.5 g/dl
GINJAL
Asam urat 11.2 3.4-7.0 MG/D

2. Hasil EKG
Interpretation EKG
12 SL-Interpretation
Sinus Bradhycardia
Posible left atrial eniargement
Left axis deviation
Low voltage QRS
ST elevation consider anterior injury or acite infark
** **ACUTE MI ***
Abnormal ECG

VI. TERAPI MEDIS

1. _____
Obat Dosis Golongan 12 15 19 23 05 07
Nebulizer combivent 2,5 Bronkodilator + + +
ml/8jam
Nebulizer meptin 0,5 ml/8 antiasma + + +
jam
Infus RL 20 tpm Kristaloid
Drip aminophilin 25ml/8 Xonthine + + +
jam brancodilator
Nacl + drip azhitromy 100 ml Antibiotik +
Inj. Furosemide 2ml/8 Diuretik +
 jam
Apidra 3x10 Insulin + + +
unit
Digoxin 0,25 Glikosida +
mg/24 jantung
jam
Allopurinol 100mg Penghambat +
xanthin
oxidase
Isosorbide dinitate 20mg/8 nitrat + + +
jam
Sucralfat 3x1 Antikerant + + +
sendok
takar
CPG 75 mg/8 Anti platelet + + +
jam
Rebamipid 100mg/8 Antasida + + +
jam

VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. S No. Cm : 004810XX
Umur : ____ tahun Dx. Medis : CHF
Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

Ds : pasien Ketidakefektifan Sekresi yang

mengatakan batuk bersihan jalan tertahan
dahak susah keluar napas (00031)
dan dada terasa
berdebar-debar,
pasien mengatakan
tenggorokan gatal
Do :
1. Tampak batuk
yang tidak
 efektif
2. Terdapat
sekret
berwarna
putih kental
3. Paien terlihat
batuk iritatif
karena
produksi
mukus
berlebih
4. Pasien tampak
sesak
5. Adanya suara
napas ronchi
6. Tampak
gelisah
7. Terdapat
perubahan
frekuensi
napas

Ds : pasien Ketidakefektifan Mengembangnya

mengatakan sesak pola nafas paru tidak
napas (00032) optimal
Do :
1. RR :
33x/menit
irama: teratur
 2. SPO2 : 98%
3. Pasien terlihat
dipsnea
4. Ekspirasi
pasien tampak
memanjang
5. Pernapasan
cuping hidung
6. Pernapasan
pasien terlihat
melalui mulut
7. Pasien
mengalami
ortopnea

Ds: pasien Penurunan curah Perubahan irama

mengatakan dadanya jantung (00029) jantung
sering berdebar-debar
cepat, pasien
mengatakan badannya
lemas, dan nyeri
padadada sebelah kiri
DO:
1. Pasien tampak
pucat, akral
teraba dingin,
suhu 360C
2. Pasien terlihat
meremas-
remas dada
 kiri
3. Hasil EKG
terlihat
takikardi
4. Nadi
67x/menit
5. TD: 173/105
mmHg
6. Bibir pasien
tampak pucat
dan kering

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d Sekresi yang
tertahan
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) b.d mengembangnya paru tidak
optimal
3. Penurunan curah jantung (00029) b.d peubahan irama jantung

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Cm : 004810XX
Umur : ___ tahun Dx. Medis : CHF
No. dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1. Setelah dilakukan tindakan 3x24 a. Kaji fungsi pernapasan Ina,

jam di harapkan ketidakefektifan (bunyi napas, Shinta,
bersihan jalan napas pasien teratasi kecepatan, irama, Evi,
dengan kriteria hasil : kedalaman, dan Ratih,
NOC :Status Pernapasan : penggunaan otot bantu Mardhitya
Kepatenan jalan napas (0410) napas).
a. Frekuensi pernapasan (041004) b. Berikan posisi fowler /
 b. Kemampuan untuk semi fowler
mengeluarkan secret (041012) c. Ajarkan batuk efektif
c. Dypsnea (041015) d. Kolaborasikan dengan
d. Suara nafas tambahan (041007) dokter pemberian obat
e. Akumulasi sputum (041021) sesuai indikasi
(nebulizer)

2. Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350) Ina,

keperawatan selama 3x24 jam pola a. Monitor kecepatan, irama, Shinta,
napas kembali efektif dengan kritis kedalaman, dan kesulitan Evi,
hasil : bernafas, saturasi oksigen, Ratih,
NOC : Status Pernafasan : Ventilasi suara nafas tambahan, pola Mardhitya
(0403) nafas
a. Frekuensi pernafasan b. Observasi adanya
(040301) kecemasan pasien terhadap
b. Irama pernafasan (040302) oksigenasi
c. Kedalaman inspirasi
Monitor TTV (6680)
(040303)
a. Monitor TD, N, S, &
d. Penggunaan otot bantu
status pernapasan
pernafasan (040309)
b. Monitor warna kulit
e. Retraksi dinding dada
dan kelembapan
(040311)
c. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan TTV
Terapi oksigen (3320)
Berikan terapi oksigen sesuai
perintah dokter
3. Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (4040) Ina,
keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi adanya nyeri Shinta,
masalah penurunan curah jantung dada Evi,
teratasi dengan kriteria hasil : b. Monitor tanda-tanda Ratih,
vital Mardhitya
Keefektifan pompa jantung (0400)
c. Monitor jumlah dan
a. Tekanan darah sistol dan ekanan
irama jantung
darah diastol dalam batas normal
d. Edukasi pasien, atur
(040019)
periode latihan dam
b. Tidak dyspnea saat istirahat
istirahat untuk
(040023)
menghindari kelelahan
c. Tidak ada penurunan kesadaran
e. Anjurkan untuk
(040011)
menurunkan stres
f. Kolaborasi dengan
dokter dalam terapi
obat
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. Cm : 004810XX
Umur : ___ tahun Dx. Medis : CHF
No. Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD

1,2 Memposisikan S: pasien mengatakan sesak Ina,

pasien untuk O: pasien terpasang nasal Shinta,
memaksmalkan kanul 4 lpm, posisi pasien Evi,
ventilasi (semi semi fowler, pasien masih Ratih,
fowler) sedikit dipsnea Mardhitya

2. Memberikan S: keluarga pasien Ina,

edukasi kepada mengatakan akan Shinta,
keluarga untuk mempertahankan posisi Evi,
pertahankan posisi pasien Ratih,
pasien O: keluarga pasien terlihat Mardhitya
menemani dan membantu
pasien jika membutuhkan
bantuan

3. Mengobservasi S: P: Nyeri karena sesak Ina,

adanya nyeri dada Q: Panas seperti terbakar Shinta,
R: Dada sebelah kiri Evi,
S: 5 Ratih,
T: Hilang timbul Mardhitya
O: pasien terlihat meremas
pelan dada kiri

3. Menganjurkan S: pasien mengatakan akan Ina,

pasien untuk fokus terhadap pengobatan Shinta,
menganjurkan stres dan selalu berdoa demi Evi,
kesembuhan Ratih,
O: pasien terlihat mengurangi Mardhitya
stress dengan nafas dalam
3. Memonitor TTV S: Pasien mengatakan dada Ina,
terasa berdebar-debar Shinta,
O: TD: 161/97 mmHg, MAP: Evi,
109 mmHg, N: 50 x/menit, Ratih,
RR: 28X/menit, S: 36,50C Mardhitya

1,2 Mengobservasi S: pasien mengatakan masih Ina,

status pernapasan sedikit sesak Shinta,
1. O: RR: 28x/menit, Evi,
terpasang nasal kanul Ratih,
4 lpm, Pasien terlihat Mardhitya
dipsnea, Ekspirasi
pasien tampak
memanjang,
Pernapasan cuping
hidung,Pernapasan
pasien terlihat melalui
mulut,Pasien
mengalami ortopnea

SPO2 : 98%

3 Memonitoring S: pasien mengatakan lemas Ina,

jumlah dan irama dan kadang keluar keringat Shinta,
jantung dingin Evi,
O: HR: 110x/menit, irama Ratih,
jantug sinus takikardi Mardhitya

2. Mengobservasi S: pasien mengatakan cemas Ina,

kecemasan pasien karena kondisinya menurun Shinta,
terhadap oksigenasi O: pasien terlihat sedikit Evi,
cemas, gelisah dan belum Ratih,
tidur Mardhitya
 3 Memberikan ISDN S: pasien mengatakan Ina,
(20mg), clopiderel bersedia minum obat Shinta,
(75mg) O: pasien terlihat minum obat Evi,
ISDN (20mg), clopiderel Ratih,
(75mg) secara oral dan Mardhitya
dibantu keluarga

3. Memberikan drip S: - Ina,

aminophilin 25 mg O: aminophilin 1,5 ampul Shinta,
dengan RL 15 ml masuk drip dengan infus RL Evi,
20 tpm Ratih,
Mardhitya

1. Memberikan S: pasien mengatakan Ina,

bronkodilator bersedia di nebulizer dengan Shinta,
dengan nebulizer posisi duduk Evi,
(combivent 2,5 mg O: nebulizer Ratih,
+ meptin 0,5 mg) combivent+meptin Mardhitya

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Cm : 004810XX
Umur : ____ tahun Dx. Medis : CHF

NO. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD

1. S: pasien mengatakan masih batuk, sesak sedikit Ina,

berkurang Shinta,
O: Tampak batuk yang tidak efektif, Terdapat sekret Evi, Ratih,
berwarna putih kental, Paien terlihat batuk iritatif karena Mardhitya
produksi mukus berlebih, Pasien tampak sesak , Adanya
suara napas ronchi , Tampak gelisah, Terdapat
perubahan frekuensi napas
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napa belum
 teratasi
P: lanjutkan intervemsi
1. Monitor status pernapaan
2. Edukasi pasien batuk efektif
3. Lakukan nebulizer

S: pasien mengatakan sesak napas, cemas karena takut Ina,

kesehatannya menurun, tubuh terasa sedikit dingin Shinta,
Evi, Ratih,
O: RR: 28x/menit, SPO2 :98%, pasien terlihat sedikit
Mardhitya
cemas dan gelisah, Pasien terlihat dipsnea, Ekspirasi
pasien tampak memanjang, Pernapasan cuping hidung,
Pernapasan pasien terlihat melalui mulut, Pasien
mengalami ortopnea
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan
2. Berikan posisi semi fowler

3. S: P: agen cidera biologis, Q: Panas seperti terbakar, R: Ina,

Dada kiri, S: 4, T: Hilang timbul Shinta,
Pasien mengatakan dada berdebar-debar Evi, Ratih,
O: TD: 161/97 mmHg, MAP: 109x/menit, HR: Mardhitya
110x/menit
Irama jantung sinus takikardi, Pasien tampak pucat,
Pasien terlihat meremas-remas dada kiri
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya nyeri dada
2. Monitor vital sign
3. Monitor irama jantung
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi
 BAB IV
PEMBAHASAN

BAB V
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8
volume 3. Jakarta: EGC

Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha

Medika.
Mansjoer, dkk., 2010. Kapita selekta Kedokteran , Edisi 3. Medica. Aesculpales.
Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajara Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

Nurjanah, I, & Tumanggor, D., 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).

Edisi 6. Jakarta: EGC

Nurjanah, I, & Tumanggor, D., 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC).

Edisi 5. Jakarta: EGC

Herdman, H, &Kamitsuru, S,. 2018. NANDA Diagnosa Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC

Aru W. Sudoyo. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Interna
Publishing. Jakarta

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika