PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama : Ny. K
b. Tempat/tgl lahir : Lumajang, 15 Juni 1960
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan terakhir : tidak sekolah
e. Golongan darah :-
f. Agama : islam
g. Status perkawinan : menikah
h. Alamat : Desa kebonagung dusun kebonarang sukodono lumajang

Keluarga yang dapat dihubungi :

a. Nama : Ny. A
b. Alamat : Desa kebonagung dusun kebonarang sukodono lumajang
c. No. Telp : 085257787154
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

2. Riwayat pekerjaan : Ny. K mengatakan dulu bekerja sebagai petani

3. Aktivitas rekreasi : Ny. K mengatakan biasanya hanya kumpul dengan keluarga
menonton tv bersama

4. Riwayat keluarga
Genogram
 Ny. K

Keterangan :

: Laki-Laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: hubungan pernikahan

: hubungan keturunan : Pasien

: tinggal serumah

Ny.K mempunyai 2 anak, semua anaknya berbeda rumah tinggal dengan keluarganya
masing. Ny. K mengatakan tinggal bertiga bersama suami dan cucunya (anak dari anak Ny. K yang
nomer 2)
a. Saudara/anak kandung : anak kandung 2
b. Riwayat kematian dalam keluarga : Ny.K mengatakan tidak ada keluarga yang
meninggal
c. Kunjungan keluarga : Ny.K hampir setiap hari dikunjungi oleh
anaknya karena rumahnya berdekatan dengan kedua anaknya
B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Sebelum sakit sakit Ny.K mengatakan makan 3x sehari habis kurang lebih 8 sendok/ satu
porsi,terkadang jika kurang Ny. K menambah lagi. Ny. K mengatakan senang makanan
yang asin seperti ikan asin sebagai lauk pauk. Saat sakit Ny. K mengatakan porsi makannya
menurun 2x sehari hanya habis 4 sendok.
2. Eliminasi :
Ny.K mengatakan tidak ada masalah dalam BAK maupun BAB. Ny.K mengatakan BAB
rutin 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak, untuk BAK Ny.M mengatakan lebih
sering melakukan BAK karena sering minum lebih dari 5 kali dengan warna kuning.
3. Personal hygiene
a. Mandi :
Ny.K mengatakan rutin 2x sehari, mandi pagi hari dan sore hari memakai sabun. Ny. K
mengatakan mandi dirumahnya
b. Oral hygiene :
Ny.K mengatakan jarang menyikat gigi, karena kondisi giginya sudah berkurang, gigi
yang masih ada terlihat kotor
c. Cuci rambut :
Ny.K mengatakan setiap mendi selalu menggunakan shampoo, kemudian setelah kering
memakai minyak kelapa yang dibuat sendiri, kondisi rambut hitam menyeluruh tidak
ada uban.
d. Kuku dan tangan :
Ny.K kondisi kuku dan tangannya bersih tetapi pecah-pecah. Ny.K mengatakan selalu
mencuci tangan saat mau makan cuci dan memotong kukunya seminggu sekali.
e. Istirahat dan tidur :
Ny.K mempunyai jam istirahat yang cukup. Pada siang hari 2 jam yaitu tidur pada jam
10.00 WIB- 12.00, untuk malam hari kurang lebih 8 jam yaitu pada jam 22.00-05.00
WIB
f. Kebiasaan mengisi waktu luang :
Ny.K mengatakan jika terdapat waktu luang, membersihkan lingkungan rumahnya,
terkadang jka ada waktu luang digunakan untuk beristirahat dan menonton tv.
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Ny.K senang mengkonsumsi makanan yang asin, Ny. K jarang berolahlaga
 h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

No Waktu Kegiatan
1 04.30 – 07.00 Sholat shubuh- belanja
2 07.30-08.30 Memasak-sarapan
3 10.00 - 12.00 Istiraht siang
4 14.00 – 16.00 Bersih-bersih, mandi, sholat asar
5 17.30 – 19.00 Ikut sholat berjamaah magrib dan
isyak di masjid
6 21.00 – subuh Istirahat

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir :
Ny.K mengatakan sering pusing karena mempunyai darah tinggi
b. Gejala yang dirasakan :
Ny. K mengatakan pusing di bagian belakang, badannya terasa berat semua
c. Faktor pencetus :
Makanan yang asin dan mengkonsumsi kacang-kacangan, terlalu kecapekan beraktivitas
d. Timbulnya keluhan :
Ketika terpapar dengan factor pencetus
e. Waktu timbulnya keluhan :
Ny. K mengatakan mulai timbul pusing dan darahnya tinggi jika Ny. K habis memakan
makanan yang asin, terlalu kecapekan, dan memikirkan sesuatu yang terlalu dalam.
f. Upaya mengatasi :
Ny.K mengatakan jika drah tinggi maka meminum parutan timun dan dibawa istirahat
2. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah diderita :
Ny.K mengatakkan pernah mengalami stroke karena darah yang terlalu tinggi sampai
tidak sadarkan diri kemudian dibawa ke RS .
b. Riwayat alergi :
Ny.K mengatakan tidak mempunyai alergi.
c. Riwayat kecelakaan :
Ny.K mengatakan pernah jatuh dipinggir jalan karena keserempet sepeda motor kurang
lebih 10 tahun yang lalu.
 d. Riwayat di rawat di rumah sakit :
Ny.K mengatakan pernah dibawa ke rumah sakit kurang lebih 6 bulan yang lalu karena
darah yang terlalu tinggi sampai tidak sadarkan diri dan mengalami stroke
e. Riwayat pemakaian obat :
Ny.M mengatakan tidak ada penggunan pemakaian obat secara rutin, tetapi kadang Ny.
K meminum obat captopril 25 mg 2x sehari untuk darah tingginya

D. AGE RELATED CHANGE

1. Perubahan Fisik
Cara berjalan Ny. K agak diseret pada bagian kaki kirinya dan cara berbicara Ny. K juga agak
tidak jelas atau agak pelo dikarenakan pernah terkena stroke.
Sistem Persyarafan
 Headache : Pusing terjadi ketika darah tingginya kambuh
P : pusing/ nyeri kepala
Q: cenut-cenut
R: Kepala bagian belakang
S: 7
T: hilang timbul
 Seizures : tidak ada
 Syncope : tidak ada
 Tic/tremmor : tidak ada
 Paralysis : tidak ada
 Paresis : tidak ada
 Masalah memori : Ny. K ingatannya mulai menurun, Ny. K mengatakan sering lupa
untuk kejadian yang kemarin

Jelaskan :
Ny.M mengatakan mengeluhkan sakit kepala ketika darah tingginya kambuh Cara
berjalan Ny. K agak digeser pada bagian kaki kirinya dan cara berbicara Ny. K juga
agak tidak jelas atau agak pelo dikarenakan pernah terkena stroke. Selain itu Ny. K
juga mengatakan sering lupa
Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran : mengalami penurunan pendengaran, Ny. K tidak bisa
mendengar dengan jarak 1 meter
 Discharge : tidak ada
 Tinitus : tidak ada
 Vertigo : tidak ada
 Alat bantu dengar : tidak ada
 Riwayat infeksi : Ny.M mengatakan tidak tahu Riwayat infeksi yang
pernah dialami
 Kebiasaan membersihkan telinga: seminggu sekali , Ny.M memakai cotton buds untuk
memebersihkan telinga
 Dampak pada ADL : tidak ada hambatan
Jelaskan
Ny.K mengatakan pendengarannya mulai menurun, tidak bisa mendengar dengan jarak 1
meter, jadi ketika berbicara dengan orang maka harus mendekat terlebih dahulu agar
terdengar, tidak mengalami nyeri di telinganya. Ny.K mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit vertigo, tidak memakai alat bantu pendengaran. Ny.K ketika membersihkan
telinganya menggunakan cotton buds yang dibantu oleh cucunya.

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan : Ny.K mengatakan tidak bisa melihat kurang lebih 1
meter
 Pakai kacamata : tidak ada
 Kekeringan mata : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Gatal : tidak ada hanya ketika terkena debu
 Photopobia : tidak ada
 Diplopia : tidak ada
 Riwayat infeksi : tidak ada Riwayat infeksi
Jelaskan
Ny.K mengatakan tidak bisa melihat kurang lebih 1 meter ketika melihat objek jauh tampak
tidak jelas, terlihat buram. Tidak memakai kaca mata, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
maupun anemis.
Sistem Penciuman
 Rhinorea : tidak ada
 Discharge : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Obstruksi : tidak ada
 Snoring : muncul ketika beristirahat
 Alergi : tidak ada
Jelaskan
Ny.K tidak mengalami rhinorea maupun epitaksis, tidak ada obstruksi jalan napas. Namun
kata keluarganya ketika tidur Ny. K mengorok.

Sistem gastrointestinal
 Disphagia : tidak ada
 Nausea/vomiting : tidak ada
 Hemateemesis : tidak ada
 Perubahan nafsu makan : tidak ada (normal)
 Massa : tidak ada massa
 Jaundice : tidak ada
 Perubahan pola BAB :normal (BAB rutin 1 x dalam sehari dengan konsitensi
lembek).
 Melena : tidak ada
 Haemorhoid : tidak ada
Jelaskan
Ny.K tidak mengalami gangguan pada sistem gastrointestinalnya.

Sistem genitourinarius
 Dysuria : tidak ada
 Frekuensi : kurang lebih 5 kali sehari
 Hesitancy : tidak ada
 Urgency : tidak ada
 Hematuria : tidak ada
 Poliuria : tidak ada
 Oliguria : tidak ada
 Nocturia : tidak ada
 Inkontinensia : tidak ada
 Nyeri berkemih : tidak ada
 Pola BAK : BAK frekuensi banyak ketika sering minum air putih
Jelaskan
Ny. K mengatakan tidak ada keluhan dalam Pola BAK sehari-harinya

Sistem integument
 Lesi/luka :tidak ada
 Pruritis :tidak ada
 Perubahan pigmen :tidak ada
 Memar :tidak ada
 Pola penyembuhan lesi :normal
Jelaskan
Tidak terdapat masalah pada kulitnya

Sistem muskuloskletal
 Nyeri sendi : Ny. K mengatakan ada nyeri sendi dikedua kakinya karena
mempunyai asam urat
 Bengkak : tidak ada
 Kaku sendi : kedua kakinya
 Deformitas : tidak ada
 Spasme : tidak ada
 Kram : tidak ada
 Kelemahan otot :tidak ada
 Gaya berjalan : cara berjalan Ny.K agak diseret pada bagian kaki kirinya
karena dulu pernah terkena stroke
 Nyeri punggung : tidak ada
Jelaskan
 Ny.K mengatakan sakit linu-linu dikedua kakinya. Riwayat pernah terkena stroke
kurang lebih 6 bulan yang lalu.. Tidak ada kelemahan otot dan cara berjalan simetris
meski terlihat seperti diseret untuk kaki sebelah kirinya.

Sistem Kardiovaskuler
 Chest pain : tidak ada
 Palpitasi : tidak ada
 Dipsnoe : tidak ada
 Paroximal nocturnal : tidak ada
 Orthopnea : tidak ada
 Murmur : tidak ada
 Edema : tidak ada
Jelaskan
Ny. K setelah di cek tekanan darah didapatkan hasil 170/110 mmHg, setelah ditanyakan
keluahannya tidak mengeluh pusing, mual maupun muntah.
2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
DS: Ny. K mengatakan pasrah dan ikhlas dengan kondisinya saat ini
DO: Ny. K tampak tenang
b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,
DS: Ny. K mengatakan dirinya masih dibutuhkan karena masih mampu memasak untuk
suami dan menjaga cucu-cucunya yang masih meski tenaganya terbatas.
DO: Ny. K terlihat memasak setiap pagi dan sore hari untuk suaminya, Ny. K terlihat
setiap sore hari bersama cucunya
c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,
Ny. K mengatakan optimis dan bertawaqal atas kehidupan yang dijalani.

d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,

DS: Ny. K mengatakan jika mulai stress maka akan keluar rumah dan pergi kerumah
anaknya.
DO: Ny. K terlihat ke rumah anaknya dan bercerita tentang masalah yang membuatnya
stres
 e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
Ny. K mengatakan mudah menyesuaikan dirinya karena sewaktu masih muda dirinya
aktif mengikuti kegiatan dilingkungannya seperti pengajian dan arisan PKK.
f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
DS: Ny. K mengatakan tidak pernah mengalami kegagalan karena mensyukuri apa yang
dialaminya
DO: Ny. K tampak tenang dan menerima apapun yang terjadi pada dirinya
g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,
Ny. K mengatakan berharap agar dirinya sehat selalu sehingga bisa berkumpul terus
bersama keluarganya.

3. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Darimana sumber keuangan lansia,
DS: Ny. K mengatakan mendapatkan uang dari suaminya yang bekerja sebagai petani.
DO: suami Ny. K terlihat member uang kepada Ny. K ketika sudah panen.
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
DS: Ny, K mengatakan jika waktu luang digunakan untuk membersihkan halaman rumah,
jika sudah tidak ada kerjaan langsung beristirahat dan menonton tv.
DO: Ny. K tampak membersihkan halaman rumahnya, dan menonton tv dirumahnya
c. Dengan siapa dia tinggal,
Ny. K mengatakan tinggal dengan suami dan cucunya
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
DS: Ny. K mengatakan sekarang sudah tidak mengikuti kegiatan apa-apa karena sudah
tua,.
DO: Ny. K tampak sering berada dirumahnya
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
DS: Ny. K mengatakan keadaan lingkungannya tidak seperti dahulu, karena dunia semakin
canggih.
DO: dilingkungan Ny. K tampak menggonakan HP untuk berkomuniaksi jarak jauh
dengan kerabat atau saudara
f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,
DS: Ny. K mengatakan komunikasi dengan orang lain hampir setiap hari karena disekitar
lingkungan rumah banyak rumah saudara dan anak-anaknya
 DO: Ny.K terlihat sering kerumah saudara-saudaranya yang berada didekat rumah untuk
mengobrol bersama
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi,
Kerabat maupun anak kandung dari Ny. K
h. Seberapa besar ketergantungannya,
Ny. K ingin selalu dikunjungi oleh anak dan saudaranya agar tidak bosan ketika dirumah.
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
DS: Ny. K mengatakan masih bisa menyalurkan hobinya karena hobinya menonton tv
DO: Ny. K terlihat sering menonton tv bersama keluarganya

4. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
DS: Ny. K mengatakan secara teratur melakukan sholat 5 waktu setiap hari untuk sholat
magrib, isyak dan shubuh selalu berada di masjid didekat rumahnya untuk sholat berjamaah.
DO: Ny. K terlihat pergi ke masjid pada waktu adzan magrib, isyak dan shubuh untuk sholat
berjamaah
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya
pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
DS: Ny. K mengatakan sekarang sudah tidak mengikuti kegiatan apa-apa karena sudah tua,
tetapi suaminya ikut pengajian rukeman yang diadakan di lingkungannya.
DO: Ny. K terlihat lebih sering berada dirumahnya sedangkan suaminya terlihat mengikuti
pengajian rukeman ke rumah-rumah warga setempat yang dilakukan seminggu sekali.
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,
Ny. K mengatakan jika terdapat masalah selalu berdoa dan bercerita kepada suaminya.
d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
DS: Ny. K mengatakan menerima apapun yang terjadi pada hidupnya dan bertawakal
kepada Allah
DO: Ny. K tampak terlihat tabah dan tawakal
E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
Ny. K termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
 kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi,
pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: 1500cc
Jenis: air putih
3 Berpindah dari satu tempat 10 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 10 Ny.K mengatakan
menyisir rambut, gosok gigi). jarang menyikat gigi,
karena kondisi giginya
sudah berkurang, gigi
yang masih ada
terlihat kotor
5 Keluar masuk toilet 10 Ny. K mencuci
( mencuci pakaian, menyeka pakaian saat mandi.
tubuh, meyiram)
6 Mandi 10 2x sehari pada pagi,
dan sore hari memakai
sabun dan mandi
dirumahnya.

7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin

melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 5 Mampu namun harus
berpegangan penuh
 pada pagarnya.
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Mampu mengenali
dorongan untuk BAB.
Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: Lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Mampu mengontrol.
Frekuensi: kurang
lebih 5 kali dalam
sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Ny.K setiap harinya
berjalan-jalan diteras
rumah meski hanya
sebentar.
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Ny. K mengatakan
luang tidak pernah rekreasi
ke luar rumah
hanya diam dirumah
bersama keluarga,
memasak dan bersih-
bersih rumah

Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 125 yang termasuk dalam kategori mandiri.

• Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang?
  03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir?
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumla Jumla
h h
5 5

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 5 sehingga disimpulkan Ny.K
Mengalami kerusakan intelektual ringan .
• Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)
ITEM TES NILAI NILAI
MAX

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 0

apa?
5 4
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah
2
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap 3 3

benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 0

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3

BAHASA

6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 2

ditunjukkan (pensil, buku)

Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”,

7 1 1
“bila”

Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini

8 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan 3 3
 letakkan di lantai”

9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah 1 1

“Pejamkan mata Anda”
1 0
10
Klien disuruh menulis dengan spontan
1 0
11
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 17

Keterangan :

Skor 24-30 : normal

Nilai 18-23 : gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas adalah bahwa Ny. K mengalami/gangguan
kognitif berat yaitu dengan score yang didapat 17

• Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)

 PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/
TIDAK
a. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
b. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya 1
minat atau kesenangan anda?
c. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
d. Apakah anda merasa sering bosan? Ya 1
e. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 1
f. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya 1
anda?
g. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 0
anda?
h. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Ya 1
i. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
j. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya 1
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
k. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
l. Apakah anda merasa berharga? Ya 1
m. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
n. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
o. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Ya 1
daripada anda?
Jumlah 9
Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :9
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 9 sehingga
disimpulkan Ny.K kemungkinan depresi.
• Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
- PERNAH

(2) KADANG (0)

(1)
1 A : Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat kembali

pada keluarga ( teman-teman ) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu 
menyusahkan saya
2 P : Partnership

Saya puas dengan cara keluarga ( teman-

teman ) saya membicarakan sesuatu 
dengan saya dan mengungkapkan
masalah saya.
3 G : Growth

Saya puas bahwa keluarga ( teman-

teman ) saya menerima & mendukung 
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek

Saya puas dengan cara keluarga

( temanteman ) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-emosi

saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 R : Resolve

Saya puas dengan cara teman-teman

saya dan saya menyediakan waktu
bersamasama mengekspresikan afek dan 
berespon
JUMLAH 7
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai : 7-10 tidak ada disfungsi keluarga

Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 7 sehingga

disimpulkan tidak ada disfungsi keluarga
• Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0 0 Tidak
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 15 Ya

memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 (hipertensi
dan asam
urat)
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
0
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0 Tidak
lansia terpasang infus?

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20 Kaki

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0 sebelah
dapat bergerak sendiri) kiri Ny. K
- Lemah (tidak bertenaga) 10 agak
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret
diseret)

6. Status Mental 0 Menyadari

- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 kondisinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 35

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai Tindakan

MFS
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
 Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Kesimpulan : total nilai 35 = Risiko jatuh rendah

• Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton
Item Skor
Kondisi Fisik Umun
 Baik  4
 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat Buruk 1

Kesadaran
4
 Kompos Mentis 
3
 Apatis
2
 Konfus/Soporis
1
 Stupor/Koma
Aktivitas
 Dapat Berpindah 
4
 Berjalan Dengan Bantuan
3
 Terbatas di Kursi
2
 Terbatas di Tempa Tidur 1
Mobilitas
 Bergerak Bebas  4
 Sedikit Terbatas 3
 Sangat Terbatas 2
 Tak Bisa Bergerak 1
Inkontinensia
 Tidak Ngompol  4
 Kadang – Kadang 3

 Sering Inkontinensia Urine 2

 Sering Inkontinensia Alvi dan Urine 1

Keterangan :

Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus

Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus

Skor 12 – 13 :Resiko Sedang

Skor > 14 : Resiko Kecil

Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 20 sehingga

disimpulkan Ny.K berisiko kecil terjadinya decubitus.
• Pengkajian tes keseimbangan Sullivan
No. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Mampu melakukan 4

aktifitas dengan lengkap

2. Berdiri dengan postur normal, menutup Mampu melakukan 4

mata aktifitas dengan lengkap

3. Berdiri dengan kaki rapat Mampu melakukan 4

aktifitas dengan lengkap

4. Berdiri pada satu kaki Mampu melakukan 4

aktifitas dengan lengkap

5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi Mampu melakukan 2

netral aktifitas dengan bantuan
maksimal

6. Berdiri, lateral dan flksi trunk Mampu melakukan 2

aktifitas dengan bantuan
maksimal

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki Tidak mampu melakukan 1

di depan jari kaki yang lain aktifitas

8. Berjalan sepanjang garis lurus Mampu melakukan 4

aktifitas dengan bantuan
maksimal

9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada Mampu melakukan 4

lantai aktifitas dengan bantuan
maksimal

10 Berjalan menyamping Mampu melakukan 4

aktifitas dengan bantuan
maksimal

11. Berjalan mundur Mampu melakukan 4

aktifitas dengan bantuan
maksimal

12 Berjalan mengikuti lingkaran Mampu melakukan 4

 aktifitas dengan bantuan
maksimal

13. Berjalan pada tumit Tidak mampu melakukan 1

aktifitas

14. Berjalan dengan ujung kaki Tidak mampu melakukan 1

aktifitas

Jumlah 43

Keterangan

4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap

3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan

2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

1= Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai:

42-54= Mampu melakukan aktifitas

28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan

14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal

14 = Tidak mampu melakukan

Kesimpulan :

38 Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu sehingga disimpulkan Ny.K mampu
melakukan aktivitas

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. kebersihan dan kerapian ruangan : ruangan rapi dan bersih
2. Penerangan dan sirkulasi udara : penerangan cukup dan ventilasi terdapat
jendela setiap kamar
3. Keadaan kamar mandi dan WC : kamar mandi dan wc jadi satu
4. Pembuangan air kotor : terdapat septitank
5. Sumber sir minum : sumur
6. Sumber pencemaran : tidak ada
7. Penataan halaman : terdapat halaman didepan rumahnya
8. Privasi : tidak ada
9. Resiko injury : tidak berisiko, disekitar rumah Ny. K tampak
bersih dan aman

Jember, 29 Juni 2020

Pemeriksa

Imro’atul Jamila
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kurang pengetahuan Resiko ketidakstabilan
 Ny. K mengatakan sudah tekanan darah (00267)
lama mempunyai darah
tinggi
 Ny.K mengatakan senang
mengonsumsi makanan
yang asin
 Ny. K mengatakan jika
darah tingginya kambuh
maka badannya terasa
berat dan pusing.
P : pusing/ nyeri
kepala
Q: cenut-cenut
R: Kepala bagian
belakang
S: 7
T: hilang timbul
 Ny. K mengatakan jika
ada waktu luang
digunakan untuk
menonton tv dan istirahat,
jarang berolahraga
DO :
 TD: 170/110
 Masakan Ny.K terasa asin
 Sering terdapat lauk ikan
asin dirumahnya
 Ny. K sering terlihat tidur
dan jarang berolahraga
2. DS: Penurunan fungsi kognitif Konfusi Akut (00128)
  Ny. K mengatakan sudah
lama mempunyai darah
tinggi
 Ny. K mengatakan pernah
dirawat di RS. Kurang
lebih 6 bulan yang lalu
Karena tekanan darahnya
yang terlalu tinggi hingga
tidak sadarkan diri dan
mengalami stroke

DO:
 TD: 170/110 mmHg
 Pada pengkajian status
kognitif dengan mini
mental state exam
(MMSE) Ny. K
mendapatkan skor 17 yang
artinya Ny. K
mengalami/gangguan
kognitif berat yaitu dengan
 Pada saat wawancara
pengkajian Ny. K sulit
memahami, kadang tidak
mengerti apa yang
ditanyakan
 cara berbicara Ny. K juga
agak tidak jelas atau agak
pelo

3. DS : Gangguan gaya berjalan Risiko jatuh (00155)

 Ny. K mengatakan pernah
mempunyai riwayat stroke
  Ny. K mengatakan
pandangan kabur tidak
bisa melihat obyek dari
jauh kurang lebih 1 meter
DO:
 Cara berjalan Ny. K agak
diseret pada bagian kaki
kirinya
 Ny. K butuh jarakn yang
sangat dekat untuk
mengetahui obyek yang
dilihat
 Ny.K tampak dibantu
keluarga saat berjalan di
tempat yang tidak rata
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakstabilan tekanan darah berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai oleh
Ny. K mengatakan sudah lama mempunyai darah tinggi, Ny.K mengatakan senang
mengonsumsi makanan yang asin, Ny. K mengatakan jika darah tingginya kambuh maka
badannya terasa berat dan pusing, P : pusing/ nyeri kepala, Q: cenut-cenut, R: Kepala bagian
belakang, S: 7, T: hilang timbul, Ny. K mengatakan jika ada waktu luang digunakan untuk
menonton tv dan istirahat, jarang berolahraga, TD: 170/110, Masakan Ny.K terasa asin, Sering
terdapat lauk ikan asin dirumahnya, Ny. K sering terlihat tidur dan jarang berolahraga (00267)

2. Konfusi Akut berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif ditandai oleh Ny.K mengatakan
sudah lama mempunyai darah tinggi, Ny. K mengatakan pernah dirawat di RS. Kurang lebih 6
bulan yang lalu karena tekanan darahnya yang terlalu tinggi hingga tidak sadarkan diri dan
mengalami stroke, TD: 170/110 mmHg, Pada pengkajian status kognitif dengan mini mental
state exam (MMSE) Ny. K mendapatkan skor 17 yang artinya Ny. K mengalami/gangguan
kognitif berat yaitu dengan, Pada saat wawancara pengkajian Ny. K sulit memahami, kadang
tidak mengerti apa yang ditanyakan, cara berbicara Ny. K juga agak tidak jelas atau agak pelo
(00128).

3. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan gaya berjalan ditandai oleh Ny. K mengatakan
pernah mempunyai riwayat stroke, Ny. K mengatakan pandangan kabur tidak bisa melihat
obyek dari jauh kurang lebih 1 meter, Cara berjalan Ny. K agak diseret pada bagian kaki
kirinya, Ny. K butuh jarakn yang sangat dekat untuk mengetahui obyek yang dilihat, Ny.K
tampak dibantu keluarga saat berjalan di tempat yang tidak rata (00155).
 INTERVENSI KEPERWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR SERTA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SKOR AWAL DAN SKOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
DIAGNOSA TARGET
KEPERAWATAN TINDAKAN (NIC)
1. 1 Juni 2020 1. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 1 x  Perawatan jantung (4040)
tekanan darah kunjungan diharapkan masalah defisiensi 1. Monitor tekanan darah, nadi,
berhubungan dengan pengetahuan dapat teratasi sebagian. suhu, dan pernapasan dengan
kurang pengetahuan Kriteria Hasil : tepat
ditandai oleh Ny. K Pengetahuan : Manajemen Hipertensi (1837) 2. Anjurkan pasien untuk posisi
mengatakan sudah lama Kode Indikator SA ST senyaman mungkin saat istirahat
mempunyai darah 183701 Kisaran normal untuk 2 4 agar istirahat pasien optimal.
tinggi, Ny.K tekanan darah sistolik  Pendidikan Kesehatan (5510) :
183702 Kisaran normal untuk 2 4
mengatakan senang 1. Identifikasi faktor internal maupun eksternal
tekanan darah
mengonsumsi makanan yang dapat meningkatkan atau mengurangi
diastolik
yang asin, Ny. K 183717 Jadwal yang 2 4 motivasi untuk berperilaku sehat.
mengatakan jika darah direkomendasikan 2. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya
tingginya kambuh maka untuk pemantauan hidup perilaku saat ini pada individu,
badannya terasa berat tekanan darah keluarga atau sasaran.
dan pusing, P : pusing/ 183723 Strategi untuk 2 4 3. Gunakan strategi pembelajaran yang sesuai
nyeri kepala, Q: cenut- membatasi sodium dengan budaya, bahasa dan usia.
 cenut, R: Kepala bagian 183727 Manfaat olahraga 2 4 4. Hindari penggunaan teknik dengan menakut-
belakang, S: 7, T: hilang teratur nakuti sebagai strategi untuk memotivasi
timbul, Ny. K orang agar merubah perilaku kesehatan.
mengatakan jika ada Keterangan: 5. Tekankan manfaat kesehatan positif yang
waktu luang digunakan 1 : tidak ada pengetahuan langsung baik jangka pendek maupun jangka
untuk menonton tv dan 2 : pengetahuan terbatas panjang.
istirahat, jarang 3 : pengetahuan sedang 6. Gunakan alat bantu atau media dalam
berolahraga, TD: 4 : pengetahuan banyak penyampaian materi untuk memudahkan
170/110, Masakan Ny.K 5 : pengetahuan sangat banyak klien mudah memahami tentang materi yang
terasa asin, Sering disampaikan.
terdapat lauk ikan asin
dirumahnya, Ny. K
sering terlihat tidur dan
jarang berolahraga
(00267)

.
 EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR
DIAGNOSA
AKHIRTERHADAP SKOR AWAL DAN
KEPERAWATAN
SKOR TARGET)
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI
/KODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Resiko 04 Juli 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan S :
ketidakstabilan 2020 pernapasan  Ny. K mengatakan setelah diberikan pendidikan
tekanan darah 19.00 WIB respon : TD: 170/110, N: 90x/menit, P: 23x/menit, kesehatan mulai mengerti cara menangani gejala
berhubungan S: 36,7 0C dan pengobatan hipertensi secara mandiri untuk
dengan kurang 2. Menganjurkan pasien posisi senyaman mungkin mengurangi darah tingginya.
pengetahuan atau posisi tidur yang disukai saat beristirahat.  Ny. K mengatakan akan mengurangi makanan
ditandai oleh Ny. respon : Ny. K terlihat miring ke kanan saat tidur. yang asin-asin dan akan segera memeriksakan
K mengatakan 3. Menyiapkan ruangan dan media yang yang akan kondisinya jika keadaan makin tidak membaik.
sudah lama digunakan. O:
mempunyai darah respon : di ruang tamu klien dan menggunakan  Respon klien baik
tinggi, Ny.K leaflet  Terdapat feedback dari klien
mengatakan 4. Memulai pendidikan kesehatan tentang hipertensi A : Masalah Teratasi Sebagian
senang menggunakan bahasa yang dipahami klien mulai Kode Indikator S S S
mengonsumsi dari A T C
makanan yang  Definis Hipertensi 183701 Kisaran normal untuk 2 4 3
asin, Ny. K  Tanda gejala Hipertensi tekanan darah sistolik
183702 Kisaran normal untuk 2 4 3
mengatakan jika  Faktor penyebab Hipertensi
tekanan darah
darah tingginya  Klasifikasi Hipertensi
kambuh maka  Pertolongan pertama pada hipertensi diastolic
badannya terasa 183717 Jadwal yang 2 4 3
 Pencegahan hipertensi
berat dan pusing, direkomendasikan
 Pengobatan farmakologi dan
P : pusing/ nyeri untuk pemantauan
nonfarmakologi hipertensi
kepala, Q: cenut- tekanan darah
Respon : klien kooperatif 183723 Strategi untuk 2 4 3
cenut, R: Kepala 5. Memberikan arahan kepada klien terkait materi membatasi sodium
bagian belakang, yang dijelaskan apakah klien paham. 183727 Manfaat olahraga 2 4 3
S: 7, T: hilang respon : Ny. K mengatakan paham teratur
timbul, Ny. K 6. Mengevaluasi hasil pendidikan kesehatan yang
mengatakan jika P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
telah disampaian dengan bertanya kepada klien
ada waktu luang  Evaluasi pertemuan selanjutnya
seputar materi.
digunakan untuk  Validasi pendidikan kesehatan apakah sudah
respon : Ny. K mampu menjawab meski perlu
diterapkan
menonton tv dan diarahkan
istirahat, jarang
berolahraga, TD:
170/110,
Masakan Ny.K
terasa asin, Sering
terdapat lauk ikan
asin dirumahnya,
Ny. K sering
terlihat tidur dan
jarang
berolahraga
(00267)