PUSKESMAS KALIABANG

KOTA BEKASI

CEKLIST MONITORING DALAM PELAKSANAAN PROGRAM UKM

Program UKM Esensial :…………………….(Misalnya Immunisasi)

 Pelayanan imunisasi di Posyandu

 Periode atau waktu penilaian :………………………………(Idealnya setiap bulan –selama 12
bulan dlm setahun)

DITERAPKAN
NO KESESUAIAN DENGAN KETERANGAN*)
YA TIDAK
1 Tempat
2 Waktu
3 Sasaran
4 Kerangka Acuan (KAK)/Pedoman
5 Keseuaian dengan SOP
6 TATA NILAI:--PRAKTIS
 Profesioanl
 Ramah
 …….dst
 …….
 ……..

Ket:
*) Jika Tidak : tulis apa penyebabnya
Cara penilaian: Self assessment/teman kerja/Atasan (coret yang tidak sesuai)

Penilia/Pelaksana Program,

(………………………….)