SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap Orang Tua : Dede Rohayat

Nama Calon Siswa : Vina Yulianti

Alamat Rumah : Dusun. Cipaku Kembang RT.02/01, Ds. Pangadegan,

Kec. Rancakalonng, Kab. Sumedang, Prov. Jawa

Barat.

No. HP / Email : 083808735682 / 087737585048

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB
ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dana tau perbuatan yang melawan hukum
dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.
Sumedang, 8 Juli 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000