CV.

ANNISA
BERITA ACARA PENGAMBILAN
No : ……. / ANN / …….. / 20……

Pada hari ini ………………..tanggal ……………………… bulan ………………. tahun ……….,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….

Dengan ini telah melakukan pengambilan barang sebagaimana dengan tugas dan jabatan saya
tersebut di atas dari saudara :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….

Barang yang dimaksud adalah sebagaimana terperinci dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat ini.

Demikian Berita Acara Pengambilan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., …………………..………2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ………………………… ) ( ………………………… )
 LAMPIRAN
DATA BARANG YANG AMBIL

NO JENIS BARANG KG JUMLAH KONDISI

...................., ……….....………….2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( .....………………………… ) ( ………………….....……… )