BAB I

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
No. RM : 50.11.49
Nama lengkap : Ny, FA
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mataram RT 038 RW 002 Kel. Kemas Rindo
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Juni 2015
Diagnosis Masuk : Ikterik e.c susp cholelitiasis

2.2. Anamesis
a. Keluhan Utama:
Os mengeluh nyeri ulu hati sejak satu bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit

b. Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 1,5 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh nyeri ulu
hati seperti tertusuk-tusuk menjalar keperut kanan hingga ke pinggang dan
punggung, keluhan dirasakan tiba-tiba dan keluhan semakin lama berkurang.
Pasien pernah berobat di IGD rumah sakit untuk keluhan nyeri di perutnya
namun keluhannya tidak membaik, Os dinyatakan sakit Maag.
± 1 tahun yang lalu Os kembali mengeluh nyeri ulu hati tiba-tiba seperti
tertusuk-tusuk, menjalar hingga ke punggung. Ketika kembali berobat os
dinyatakan sakit maag, lalu diresepkan obat maag tapi tak kunjung membaik.
Selain nyeri os juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan adanya mual
muntah.
 Adanya demam selama keluhan dirasakan disangkal, adanya mata dan
kulit yang menguning disangkal oleh pasien. BAK lancar, 4-5x sehari, warna
kuning pekat, tidak nyeri sebelum, selama dan setelah berkemih, tidak berpasir
dan berdarah. BAB lancar, warna kuning normal, tidak encer.
Pasien mengaku keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman di perutnya sudah
terjadi sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit namun keluhannya tidak
memburuk dan sering hilang tanpa pengobatan. Pasien juga menyatakan bahwa
berat tubuhnya menurun sebanyak 10 kg dalam waktu 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga sering berasa lemas-lemas dan gampang capai dalam
melakukan kerja seharian. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun.
± 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri ulu hati menjalar hingga keperut
kanan dan kebelakang pinggang dan punggung. minggu sebelum masuk rumah
sakit os merasa perut os semakin sakit dan os kemudian beobat ke Rumah Sakit
Umum Daerah Palembang BARI.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit tumor : ada, kista sekitar 1 tahun yang lalu
dan sudah dioperasi

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit tumor : ada

e. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pekerjaan : Pedagang
Perumahan : Ikut orang tua
Keuangan : Cukup, golongan ekonomi menengah ke bawah

f. Gizi Sebelum Sakit

Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan 3 sendok
makanan, secara tidak tentu. Nafsu makan kurang sebelum sakit dan tidak ada
perubahan selama sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran,
dan ikan dan ayam.

2.3. Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015
Keadaan umum:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 100/80
4. Nadi : 96x/ menit, isi dan tegangan cukup
5. Respiration rate : 23x/ menit, tipe abdominothorakal
6. Temperature : 36,6 C

Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:
a. Bentuk kepala : Normocepali
b. Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut
c. Muka : Pucat (+)

2. Pemeriksaan Mata:
Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada, konjungtiva
palpebra kedua mata pucat, sklera ikterik kedua mata tidak ada, pupil isokor,
refleks cahaya baik, penglihatan kabur tidak ada, gerakan bola mata ke segala
arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.
3. Pemeriksaan Telinga
Liang telinga normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan
pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), Epistaksis (-), mukosa
hiperemis (-)

5. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan

Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi
hiperemis (-), Uvula ditengah

6. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
Palpasi : Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)
JVP : 5-2 cm
7. Pemeriksaan Thorax
a. Paru Depan
- Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada
yang teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-),
benjolan (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri, batas paru
hepar ICS V linea midclavicula dextra
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-),wheezing (-/-)

b. Paru Belakang
- Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada
yang teringgal.
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-),wheezing(-/-)
 c. Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
- Perkusi : Atas : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
Kiri bawah : ICS VI linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : HR: 96x/menit, S1- S2 ireguler, S3 (-) murmur (-),
gallop (-)

8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : cembung, distensi, caput medusa (-), spider naevi (-),
Benjolan (+)
b. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
pembesaran lien (-), teraba massa di regio lumbalis
dextra, umbilicalis serta ingunalis sinistra, permukaan
rata, mobile (-), dan teraba hangat.
c. Perkusi : Tympani (+), undulasi (-), pekak berpindah (-), nyeri
ketuk (+) di regio lumbalis dextra, umbilicalis serta inginalis
sinistra.
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal

9. Pemeriksaan Genitalia
Dalam batas normal

10. Ekstremitas
Superior : Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak
ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah,
kekuatan (+) 5, jari tabuh tidak ada, eutoni, atrofi (-) tremor
tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.
Inferior : Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan
sendi tidak ada, kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (-)
 hiperpigmentasi tidak ada, jari tabuh tidak ada, pitting edema
pretibia pada kedua tungkai tidak ada.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (Tanggal 29 Maret 2015)
a. Hematologi
Hemoglobin : 7,9 g/dl nilai normal 12 – 14 g/dl
Leukosit : 11.400/ul nilai normal 5.000 – 10.000/ul
Trombosit : 329.000/ul nilai normal 150.000 – 400.000/ul
Hematokrit : 27% nilai normal 37 – 43 %
Hitung Jenis : 0/3/3/76/14/4nilai normal 0-1/1-3/2-6/
50-70/20-40/2-8

b. Kimia Darah
BSS : 76 mg/dl nilai normal <180 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl nilai normal 20-40 mg/dl
Kreatinin : 0,82 nilai normal 0,6 – 1,1 mg/dl

2. Rontgen Thorax

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal
 Tulang-tulang : Dalam batas normal

3. CT-Scan Abdomen
Hasil CT-Scan : terdapat massa inhomogen dengan bagian nekrpsis dan
neovaskularisasi kecil kecil pada mid line abdomen dekat dengan kaput
pankreas, paraaorta sampai parailiaka kanan sulit dipisahkan dari muskulus
psoas kanan setingi L3-5, menyebabkan hidronefrosis kanan, mendesak kaput
pankreas ke kiri, loop loop bowel ke lateral kanan kiri, encasment serta
mendesak aorta abdominalis ke kiri, encasment A. illiaca kanan disertai adanya
nodul terukur 5,1x4,7 cm pada segmen 4 hepar mencurigakan proses
malignancy.

2.5. Resume
Ny. TR, usia 25 tahun, datang dengan sakit perut kanan bawah sejak tiga
bulan sebelum masuk rumah sakit. Os juga mengaku adanya keluhan nyeri di
perut bagian kanan bawah sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dirasakan terutama pada bagian perut kanan bawah dan
bisa menyebar ke seluruh perut, nyeri bersifat tumpul dan hilang timbul. Os
mengaku menstruasi tidak terganggu tetapi darah yang keluar sedikit-sedikit dan
Os merasakan nyeri pada perut apabila sedang menstruasi. Frekuensi dirasakan
nyeri semakin sering sejak sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga pernah
berobat di spesialis Obstetri dan Ginekelogi dikatakan bahwa pasien mengalami
kista dan kemudian di operasi.
± 3 bulan yang lalu Os kembali mengeluh terabanya massa berbentuk
lonjong di bagian perut kanan bawah sejak 3 bulan yang lalu. Massa awalnya
berbentuk telur ayam kemudian semakin lama semakin membesar, teraba keras,
dan nyeri apabila dilakukan penekanan. Selain nyeri dan massa yang mengganjal,
pasien juga mengeluh perutnya sering kembung dan rasa tidak nyaman. Pasien
menyangkal adanya mual dan muntah.
Adanya demam selama keluhan dirasakan disangkal, adanya mata dan kulit
yang menguning disangkal oleh pasien. BAK lancar 4-5x sehari, warna kuning
pekat, tidak nyeri sebelum, selama dan setelah berkemih, tidak berpasir dan
 berdarah. Pasien mengaku BAB cair sejak satu minggu sebelum masuk rumah
sakit, BAB cair frekuensi 4-5x/hari disertai ampas, tidak ada lendir dan darah.
Pasien juga menyatakan bahwa berat tubuhnya menurun sebanyak 10 kg
dalam waktu 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering berasa
lemas-lemas dan gampang capai dalam melakukan kerja seharian. Pasien juga
mengeluh nafsu makannya menurun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya teraba massa di regio lumbalis
dextra, umbilicalis serta ingunalis sinistra, permukaan rata, mobile (-), dan teraba
hangat, dan nyeri ketuk (+) di regio lumbalis dextra, umbilicalis serta inginalis
sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapat kan hasil nilai abnormal yaitu kadar
Hemoglobin 8,9 g/dl, Leukosit 11.400/ul dan Hematokrit 27%.

2.6. Diagnosis kerja

Colic abdomen ec suspek hepatoma maligna dan Anemia
Dasar
1. Massa yang mengganjal di abdomen bagian bawah, nyeri hilang timbul dan
perut kembung. Riwayat cepat capai dan penurunan berat badan yang
signifikan dalam waktu singkat, penurunan nafsu makan. Dan pada Kriteria
diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia) didapatkan 2 dari 5 kriteria yang ada yaitu terdapat hati
membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri dan hasil CT-
Scan menunjukkan adanya kanker hati selular yang berasal dari segmen 4
hepar mencurigakan proses malignancy.
2. Pemeriksaan laboratorium adanya anemia dengan hemoglobin yang rendah

2.7. Penatalaksanaan
Non Farmakologis
1. Edukasi
2. Terapi gizi
3. Konservatif
 Farmakologis
1. IVFD RL gtt xx/m
2. Inj. Keterolac 2x1 amp
3. Paracetamol 3x500 mg
4. Neurodex 1x1 tab
5. Scopamine 3x1 tab
6. Cefixime 2x100 mg
7. New diatabs 2x1 tab
8. Mecombion 1x7,5 mg
9. Rencana transfusi PRC

2.8. Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia
 Quo ad fungtionam : Dubia

Follow up

6 April 2015 S: Nyeri perut bawah dan BAB cair ± 4-5x/hari ampas
Jam 07.00 (+), lendir (-), darah (-)
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 100/70 x/menit
HR : 80 x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,0 oC
Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa di regio
lumbalis dextra, umbilicalis, dan inguinalis
sinistra batas tegas, permukaan rata, teraba
hangat
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-)
 A : Colic abdomen ec suspek hepatoma maligna dan
Anemia
P: 1. IVFD RL gtt xx/m
2. Inj. Keterolac 2x1 amp
3. Paracetamol 3x500 mg
4. Neurodex 1x1 tab
5. Scopamine 3x1 tab
6. Cefixime 2x100 mg
7. New diatabs 2x1 tab
8. Mecombion 1x7,5 mg
9. Rencana transfusi PRC
10. Rencana rontgen thorax dan CT-Scan abdomen
11. Rencana konsul bedah
7 April 2015 S: Nyeri perut bawah, BAB cair ± 4-5x/hari ampas (+),
pukul 07.30 lendir (-), darah (-) dan badan terasa lemas
O : KU : tampak sakit sedang
WIB
TD : 90/60 x/menit
HR : 100 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,0 oC
Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa di regio
lumbalis dextra, umbilicalis, dan inguinalis
sinistra batas tegas, permukaan rata, teraba
hangat
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-)
A : Colic abdomen ec suspek hepatoma maligna dan
Anemia
P: 1. IVFD RL gtt xx/m
2. Inj. Keterolac 2x1 amp
3. Paracetamol 3x500 mg
 4. Neurodex 1x1 tab
5. Scopamine 3x1 tab
6. Cefixime 2x100 mg
7. New diatabs 2x1 tab
8. Mecombion 1x7,5 mg

Hasil CT-Scan : terdapat massa inhomogen dengan

bagian nekrosis dan neovaskularisasi kecil kecil pada
mid line abdomen dekat dengan kaput pankreas,
paraaorta sampai parailiaka kanan sulit dipisahkan dari
muskulus psoas kanan setingi L3-5, menyebabkan
hidronefrosis kanan, mendesak kaput pankreas ke kiri,
loop loop bowel ke lateral kanan kiri, encasment serta
mendesak aorta abdominalis ke kiri, encasment A.
illiaca kanan disertai adanya nodul terukur 5,1x4,7 cm
pada segmen 4 hepar mencurigakan proses
malignancy.

Hasil konsul bedah : Pada pasien terdapat tumor intra

abdomen unresektable  encasment aorta. Curiga
hepatoma maligna. Saran : konservatif
8 April 2015 S: Nyeri perut bawah, BAB cair ± 4-5x/hari ampas (+),
pukul 07.30 lendir (-), darah (-), badan terasa lemas, dan kaki kanan
WIB sakit apabila digerakkan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 90/60 x/menit
HR : 90 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 oC
Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa di regio
lumbalis dextra, umbilicalis, dan inguinalis
sinistra batas tegas, permukaan rata, teraba
hangat
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-)
A : Colic abdomen ec suspek hepatoma maligna dan
Anemia
P: 1. IVFD RL gtt xx/m
2. Inj. Keterolac 2x1 amp
3. Paracetamol 3x500 mg
4. Neurodex 1x1 tab
5. Scopamine 3x1 tab
6. Cefixime 2x100 mg
7. New diatabs 2x1 tab
8. Mecombion 1x7,5 mg
9. Rencana rujuk RSMH