TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

PERTEMUAN 2

Disusun oleh:

Nama : Vadilla Rachma zein

NIM : 170103094

Prodi : S1 Keperawatan 7A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
 2020

SOAL KEPERAWATAN KRITIS PERTEMUAN 2

1. Abdomen IAPP, mengapa urutannya tidak IPPA, kenapa harus auskultasi dulu?

Jawab :

Agar tidak terjadi manipulasi pada abdomen, karena jika dilakukan palpasi dan

perkusi terlebih dahulu maka perut akan diberikan tekanan dan ketukan, hal inilah

yang dapat mempengaruhi peristaltik/ bising usus dan bising pembuluh darah, dimana

akan menstimulasi ataupun mendepresi peristaltik/ bising usus dan bising pembuluh

darah baik menjadi lebih cepat atau justru melambat. Sehingga hasil yang akan

didapat nantinya tidak akurat.

2. Silahkan buat rincian yang masuk dalam B1 dan B6 pada proses pengkajian

terkait body sistemik!

Jawab :

a. Identitas pasien

 Nama

 Umur

 Jenis kelamin

 Keadaan umum

 Suku

 Agama

 Pendidikan

 No. Rekam medik

  Alamat

b. Identitas penanggung jawab

 Nama

 Umur

 Jenis kelamin

 Suku

 Agama

 Pendiidkan

 Alamat

c. Riwayat keperawatan

 Riwayat penyakit sekarang

 Riwayat penyakit sebelumnya

 Riwayat kesehatan keluarga

d. B1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)

 Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.

 Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.

1) Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya

atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.

2) Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan

bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam

trakeobronkial dan alveoli.

3) Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

peningkatan usaha napas)

 Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP) menunjukan

adanya COPD

 Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.

1) Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,

obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan

endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.

2) Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot

interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks

(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot

interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.

 Sputum : Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan

konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma

bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,

brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat

menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.

 Selang oksigen : Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan

panjangnya tube yang berada di luar.

1) Parameter pada ventilator

2) Volume Tidal, Normal : 10 – 15 cc/kg BB.

3) Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status

ventilasi penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya

penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan

peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya

peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.

4) Kapasitas Vital : Normal 50 – 60 cc / kg BB

 5) Minute Ventilasi

6) Forced expiratory volume

7) Peak inspiratory pressure

e. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

 Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler

 Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator

 Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

1) S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat

penutupan katup mitral dan trikuspid.

2) S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan

katup pulmonal dan katup aorta.

3) S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi

ventrikel.

 Pengisian kapiler /CRT : normal kurang dari 3 detik

 Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi

akibat adanya hipoksia miokardial.

 PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke

lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya

pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.

 Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

f. B3 (Brain)

 Pengkajian tingkat kesadaran : Untuk menilai tingkat kesadaran dapat

digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale

(GCS).

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan

kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )

disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun

tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki

extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan

jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

 Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…

V…M…

Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu

E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

 Refleks pupil : Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri), Ukuran pupil (kanan

dan kiri; 2-6mm). Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera

neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada

pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.

 Pengkajian saraf cranial : Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial

I – XII

 Pemeriksaan Refleks

1) Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau

periosteum derajat reflek pada respon normal

2) Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan

muncul kembali didahului dengan reflek patologis

g. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria)

 Kateter urin

 Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.

 Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfusi pada ginjal.

 Distesi kandung kemih

h. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

 Rongga mulut : Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut

atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.

  Bising usus : Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum

melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus

dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan

motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar

selang endotrakeal dan nasotrakeal.

 Distensi abdomen : Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat

diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi

abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena

penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien

dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang

berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

 Nyeri : biasanya terdapat perdarahan gastriontestinal

 Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya

i. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)

 Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. : Adanya perubahan warna

kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas,

telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran

mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok.

Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat

adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan

respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari

penggunaan FRC dalam jangka waktu lama. Pada pasien dengan kulit gelap,

perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna kemerahan pada

kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien yang

 menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan

jalan napas dan suktion yang tidak steril.

 Integritas kulit

 Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

Sumber :

https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2018/01/Manual-CSL-5-Anamnesis-

Pemeriksaan-Fisis.pdf

http://s1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/SL%203%20PROSEDUR%20PEMERIKSAAN

%20FISIK%20ABDOMEN.pdf

kupdf.net_b1-b6.pdf

http://nurseboy-berbagiilmu.blogspot.com/2012/06/pemeriksaan-fisik-secara-b6.html