Pola standart pendokumentasian

1. Standart 1

Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi.

Standar proses keperawatan berkaitan dengan kegiatan keperawatan profesional yang

ditunjukkan oleh perawat melalui proses keperawatan berdasarkan standar yang telah
disepakati oleh organisasi profesi. Aktifitasnya melibatkan pengkajian, penentuan
diagnosa, identifikasi hasil, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

2. Standart 2

Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catatan kesehatan

Dokumentasi dalam catatan individu memfasilitasi komunikasi antara para profesional

dari berbagai disiplin ilmu dan shift yang berbeda. Ini menyediakan informasi sehingga
penyedia layanan kesehatan dapat memberikan perawatan secara terkoordinasi.
Informasi dalam catatan individu merupakan sumber data. Untuk jaminan kualitas dan
program peer review, pembayaran jasa asuransi sebagian didasarkan pada kualitas
dan ketepatan waktu asuhan keperawatan yang tercermin dalam catatan individu.
Dengan demikian dokumentasi perawatan yang diterima individu dapat berfungsi
sebagai dokumen hukum yang dapat dimasukkan ke dalam proses pengadilan sebagai
catatan perawatan yang diterima klien.

3. Standart 3

Peraturan tentang praktik keperawatan

Standar keperawatan merupakan pernyataan yang menjelaskan tentang kualitas yang

diharapkan dari berbagai aspek praktik keperawatan, dimana hal tersebut
mencerminkan kualitas karakteristik tindakan keperawatan, kekayaan keterampilan
berbasis teknologi serta performa yang diharapkan sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan. Dalam pelaksanaannya, perawat perlu membuat standar dokumentasi
untuk menunjukkan arah dokumen dalam penyimpanan dan teknik pencatatan yang
benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga
kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi.

4. Standart 4

Pedoman akreditasi harus diikuti

standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya,
termasuk tim akreditasi. Pedoman akreditasi ini merupakan acuan untuk standar
keperawatan yang akan dibuat. Oleh karena itu, standart keperawatan harus mengikuti
pedoman akreditasi yang terbaru sesuai waktu dan jamannya. Bagi perawat lainnya
informasi tentang catatan perawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat
mempunyai hak untuk memperoleh informasi sesuai dengan standar yang berlaku. Jika
standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi
dari kesalahan.

5. Tujuan 1

Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi, Meningkatkan

efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempermudah perawatan untuk saling bertukar informasi

dengan perawat lainnya saat berganti tugas. Hal ini diperuntukkan agar tidak terjadi
kesalahan, tumpang tindih, dan ketidak lengkapan informasi untuk perawat yang
berjaga selanjutnya, agar mereka dapat meneruskan tindakan keperawatan dan tidak
melakukan kesalahan. Hal ini juga dapat meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga
keperawatan terhadap klien agar bisa melakukan tindakan keperawatan yang lebih
maksimal dan membuat kenyaman bagi klien yang dirawat.

6. Tujuan 2

Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis, Terjaminnya kualitas askep

Dokumentasi keperawatan mampu mengidentifikasi kebutuhan asuhan keperawatan

klien, mencerminkan sudut pandang klien serta memberikan informasi pola asuhan
keperawatan yang berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi antar tim kesehatan
lainnya. Melalui dokumentasi juga, informasi pelayanan keperawatan dan riwayat
keperawatan pasien dapat dilacak manakala di perlukan secara hukum.

7. Tujuan 3

Perawat dapat perlindungan secara hukum

Dengan adanya standart dokumentasi keperawatan, perawat dan para tim kesehatan
lainnya memiliki data tentang riwayat penyakit pasien dan tindakan keperawatan apa
saja yang dilakukan kepada pasien tersebut. Dokumentasi keperawatan ini bisa
dijadikan bukti yang kuat dipengadilan jika terjadi hal yang tidak diinginkan. Dikarena
perawat sudah melakukan tindakan sesuai dengan prosedur yang ada.

Legal etik keperawatan

Aspek Legal Etik Keperawatan adalah Aspek aturan Keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai
tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang diatur dalam undang-undang
keperawatan.

Isi dari prinsip – prinsip legal dan etis adalah :

a. Autonomi ( Otonomi )

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir

logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan
memiliki kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau
pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek
terhadap seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak
secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang
menuntut pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat
menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

b. Beneficience ( Berbuat Baik )

 Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan,
memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau
kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang,dalam situasi
pelayanan kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.

c. Justice ( Keadilan )

Prinsip keadilan dibutuhkan untuk tercapai yang sama dan adil terhadap orang
lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai inidirefleksikan
dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapiyang benar sesuai hukum,
standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan
kesehatan. d. Nonmal eficience ( Tidak Merugikan ) Prinsip ini berarti tidak
menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.

e. Veracity ( Kejujuran )

Prinsip ini berarti penuh dengan kebenaran. Nilai diperlukan oleh pemberi
pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk
meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip ini berhubungan dengan kemampuan
seseorang untuk mengatakan kebenaran.

f. Fidellity (Metepati Janji)

Prinsip ini dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya

terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia pasien.

g. Confidentiality ( Kerahasiaan )

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga
privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien
hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien.

h. Accountability ( Akuntabilitas )
 Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang
professional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

i. Informed Consent

“Informed Consent” terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti telah
mendapat penjelasan atau keterangan (informasi), dan “consent” yang berarti
persetujuan atau memberi izin. Jadi “informed consent” mengandung pengertian suatu
persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian “informed
consent” dapat didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya.

Beberapa masalah legal dalam keperawatan adalah :

Hak dan kewajiban klien

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;

2. Memperoleh Informasi tentang hak dan kewajiban pasien;

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit;

9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data

medisnya;

10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;

12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu
tidak mengganggu pasien lainnya;

14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

Rumah Sakit;15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;

16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;

17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun
pidana;dan

18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit;

2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;

3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang merawat;

4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit/dokter;

5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.

Tim kolaborasi

tim sebagai kumpulan individu yang saling berketergantungan dalam tugas mereka,
yang berbagitanggung ja#ab atas hasilnya, yang melihat diri mereka dan dilihat oleh
orang lain sebagaisebuah entitas sosial yang utuh yang tertanam dalam satu atau lebih
sistem sosial yang lebih besar, dan yang mengatur huungan mereka melintasi
perbatasan organisasi.%olaborasi adalah sebuah proses yang membutuhkan hubungan
dan interaksi antara para professional kesehatan terlepas dari apakah mereka
menganggap diri mereka sendirisebagai bagian dari sebuah tim.

Menurut Canadian Medical Association

(2007), terdapat 12 prinsip kolaborasi.kesehatan, yaitu antara lain :

1.Patient-centered Care

Prinsip ini berarti pelayanan kesehatan yang diberikan baik oleh dokter maupun pihak
lain harus sesuai dengan nilai'nilai dan kebutuhan pasien. Selain itu,model kolaborasi
juga harus mampu mengurangi perpecahan dan meningkatkan kualitas serta keamanan
pelayanan yang diberikan kepada pasien. Kemudian berdasarkan prinsip ini, pasienlah
yang memiliki hak untuk membuat keputusanmengenai pelayanan kesehatan yang
akan mereka dapatkan. Oleh karena itu, pasien beserta keluarganya harus diberikan
informasi dan kesempatan untuk bertanya agar dapat membuat keputusan yang tepat
berdasarkan informasi yang mereka miliki.
2. Recognition of the Patient-Physician Relationship

Hubungan saling menghormati dan saling percaya antara dokter dan pasienmerupakan
landasan dari sebuah pelayanan kesehatan. Oleh sebab itu, modelkolaborasi yang
diciptakan harus mendukung hubungan pasien dengan dokter. Selain itu, keputusan
untuk mengikuti atau tidak sebuah pengaturan kolaborasi kesehatanharus dibuat
secara sadar baik oleh pasien maupun dokter. Kolaborasi kesehatan juga harus
didasari oleh suatu kode etik yang umum.

3.Physician as the Clinical Leader

Tim yang efektif membutuhkan sebuah kepemimpinan yang efektif pula. Dalam hal ini di
bidang kesehatan, dokter, dengan pelatihan, pengetahuan, latar belakang, dan
hubungannya dengan pasien merupakan pilihan yang terbaik untuk diposisikan sebagai
pemimpin dalam sebuah kolaborasi tim kesehatan. Dalam situasi tertentu, dokter
mungkin menunjuk profesional kesehatan lainnya untuk menjadi pemimpin karena lebih
baik dalam menjadi koordinator tim tersebut.

4. Mutual Respect and Trust

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, harus ada kolaborasidan

interaksi saling menghormati antara tenaga kesehatan, dengan pengakuan dan
pengertian mengenai kontribusi oleh masing'masing anggota terhadap tim. Untuk
membangun rasa percaya dan saling menghormati dalam tim, sangat penting
bagisetiap anggota untuk mengerti dan menghormati keajaiban, pengetahuan, dan
ketrampilan tenaga kesehatan yang lain.

5.Clear Communication

Komunikasi efektif di dalam kolaborasi tim kesehatan sangat penting untuk menjamin
pemberian pelayanan kesehatan yang berkualitas. Komunikasi yang efektif dan efisien
ini juga harus didukung oleh dokumentasi dengan penulis yang jelas. Kemudian
perencanaan, pendanaan, dan pelatihan untuk tim kolaborasi kesehatan harus
mencakup tindakan untuk mendukung komunikasi didalam tim tersebut.dalam
mentakan komunikasi yang jelas juga dibutuhkan suatu mekanisme untuk memastikan
baik pasien maupun tenaga kesehatan menerima informasi rutin dansesuai dari sumber
yang sesuai pula. Rekam jejak pasien yang dapat diakses dalam pengaturan kolaborasi
kesehatan juga dibutuhkan untuk memastikan komunikasiyang baik antara dokter dan
tenaga kesehatan yang lain untuk menghindari hal'halyang tidak diinginkan. Pencatatan
dengan menggunakan fasilitas elektronik jugasangat dianjurkan untuk memfasilitasi
komunikasi dan pertukaran data dalam tim.

6.Clarification of Roles and Scopes of Practice

Kolaborasi kesehatan terutama harus melayani kebutuhan pasien dengan

tujuanmeningkatkan kesehatan pasien. Kolaborasi kesehatan tidak bergantung pada
perubahan cakupan pelayanan kesehatan dan tidak boleh digunakan dengan
maksuduntuk memperluas cakupan pelayanan kesehatan dan atau bergerak sendiri
dalam tim kesehatan. Peran dan cakupan masing'masing anggota tim kolaborasi
kesehatanharus mudah dimengerti dan dapat dibedakan dengan jelas. Apabila terjadi
konflik, proses yang resmi harus digunakan agar konflik dapat diselesaikan dalam
waktu yang singkat dan dengan cara yang tepat.

7.Clarification of Accountability and Responsibility

Dalam hal ini harus diperhatikan bahwa semua tenaga kesehatan harus bertanggung
jawab atas segala pelayanan kesehatan yang mereka berikan dan untuk meningkatkan
kesehatan pasien. Sebagai clinical leader, seorang dokter harus bertanggung jawab
terhadap segala bentuk kelalaian klinis dalam pelayanankesehatan terhadap setiap
pasien.

8.Liability Protection for All Members of the Team

Setiap anggota tim kolaborasi kesehatan harus mempunyai perlindungan

pertanggungjawaban yang mencukupi dan atau asuransi untuk mengakomodasi
cakupan dan peran mereka dalam pelayanan kesehatan yang mereka berikan. Dokter
sebagai clinical leader juga harus menjadikan hal tersebut sebagai syarat untuk
dapatmasuk ke dalam tim kolaborasi kesehatan mereka. ntuk memastikan hal tersebut
prosedur formal harus dilakukan agar dapat diperoleh bukti yang jelas mengenai
perlindungan tersebut.

9. Sufficient !uman Resources and "nfrastructure

Dalam hal ini, kerja tim kolaborasi kesehatan yang efektif bergantung padakontribusi
yang diberikan oleh dokter selaku clinical leader . Oleh sebab itu, pemerintah harus
meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan dengan meningkatkan jumlah
dokter dan tenaga kesehatan, dan tidak dengan mendukungsubtitusi dokter.

10. Sufficient funding dan Payment Arrangements

Kemampuan seorang dokter untuk bekerja dalam tim kolaborasi kesehatanharus tidak
bergantung terhadap upah yang diterimanya. Subungan kolaborasi kesehatan antara
dokter dan tenaga kesehatan lainnya harus terus ditingkatkan melalui alokasi sumber
daya yang tepat pada setiap tingkatan sistem kesehatan.untuk mendukung prinsip ini
juga pemerintah hars mendanai dan mendukung secara terus menerus perkembangan
dan integrasi catatan kesehatan elektronik naik secara finansial maupun secara teknis.

11.Supportive & education System

Pendidikan tenaga kesehatan diperlukan untuk memfasilitasi pemahaman

yangmendalam tentang peran, tanggung jawab, dan kemampuan tenaga kesehatan
dengan tujuan membangun tim kolaborasi kesehatan yang lebih baik, yang dibangun
atas dasar saling menghormati dan percaya. Pemerintah harus mengerti pentingnya
pendidikan profesi kesehatan dan membiayai institusi pendidikan yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan tersebut. Kesempatan memeroleh pendidikan juga
harus ada dalam tiap tingkatan pelatihan untuk mendapatkan pengetahuan klinis dan
juga pelatihan tim yang efektif dan kepemimpinan.

12. Research and & evluation

Penelitian tentang keefektifan model kolaborasi pada kepuasan hasil pelayanan

kesehatan, pasien, dan dokter serta keefektifan biaya pelayanan kesehatanharus
dilakukan secara terus menerus, transparan, dan dengan dukungan dari pemerintah.
Penelitian dan evaluasi ini juga diperlukan untuk mendemonstrasikan keuntungan dari
kolaborasi tim kesehatan agar lebih banyak diadopsi dan menarik dukungan investasi
dari pemerintah.