Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Ciamis
Puskesmas : Ciamis
SISTEM SKRINING
Apakah di Puskesmas Anda sudah memiliki sistem skrining? : YA Jelaskan : Skrining dilakukan pada setiap orang yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien terkonfirmasi covid-19
Apakah ada kasus COVID-19 di wilayah kerja Puskesmas
Anda? Baik suspek maupun konfirmasi : YA
Jika Ya, Berapa Jumlahnya? : 1 Konfirm 1 Suspek
Apakah semua kasus tersebut sudah dilakukan contact tracing
? : Sudah
Berapa rata-rata jumlah kontak erat per kasus yang berhasil
ditemukan ? : 30 Orang
Berapa jumlah terkecil dari kontak erat yang berhasil
ditemukan? : 2 Orang
Berapa jumlah terbanyak dari kontak erat yang berhasil
ditemukan : : 36 Orang
Berapa total kumulatif kontak erat yang berhasil ditemukan
dari semua kasus COVID-19 yang ada ? : 68 Orang
Berapa persen jumlah kontak erat yang positif COVID-19? : 1%
Berapa hari contact tracing dilakukan setelah diketahui
adanya kasus COVID-19 di wilayah Anda ? : 2 hari
Apakah semua kontak erat diambil spesimen dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium secara PCR/TCM? : YA
Jika Tidak, Berapa persen yang tidak dilakukan pemeriksaan
dan alasannya? : ….. % Alasan :
Apakah semua kontak erat dilakukan isolasi? : YA
Jika Ya, Apakah tetap dilakukan pemantauan oleh
puskesmas ? Pemantauan
dilakukan
: YA Berapa hari : 14 Hari melalui : Kunjungan secara langsung untuk skrining dan lewat media online
Apakah pernah ada pasien yang datang dengan gejala yang
dicurigai COVID-19? : ADA
Jika Ada, Apakah setiap pasien yang datang dengan gejala
dicurigai COVID-19 selalu dilakukan pemeriksaan lab
PCR/TCM dan di isolasi?
: YA
Jika Tidak, berapa persen yang tidak dilakukan pemeriksaan
lab PCR/TCM dan alasannya? : -% Alasan : -
Apakah di wilayah Puskesmas Anda pernah dilakukan Skrining
Massal dengan Rapid Test? : YA
Jika Ya, Tuliskan nama tempat, jumlah yang di skrining, dan
persentase yang reaktif? :

Jumlah Orang Persentase yang

1 Pasar Manis Ciamis 2 x di Skrining : : 230 Orang reaktif : 1 orang
2 Toserba Yogya
3 …..
4 …..
Apakah dari kasus yang reaktif dilakukan pemeriksaan lab
PCR? : YA
Jika Tidak, Berapa persen yang tidak dilakukan pemeriksaan
dan alasannya? : -% Alasan : -
Apakah sudah ada sistem pencatatan dan pelaporan yang
terbangun? : YA
Jika Ya, bagaimana sistem pencatatan dan pelaporan
tersebut? :
1 Manual (Tulis tangan)
2 Excel
Silahkan dipilih dan di lingkari
3 Aplikasi (Online)
4 Lainnya
Apakah dilaporkan setiap hari ke Dinas Kab/Kota? : YA
Jika tidak, berapa kali dalam satu minggu ? : -%
SUMBER DAYA MANUSIA
Jumlah petugas Surveilans di Puskesmas : 1 Orang
Jumlah petugas lain di Puskesmas yang diperbantukan untuk
penyelidikan epidemiologi dan contact tracing ? : 20 Orang
Apakah contact tracing tetap dilakukan di hari sabtu, minggu
atau hari libur? : YA
:
Jika Tidak, Apa hambatannya? ……….
Apakah jumlah ketersediaan SDM untuk contact tracing sudah
cukup? : YA
Jika Tidak, berapa yang dibutuhkan? : - Orang
LAINNYA
Hambatan/Kendala : 1 Tidak tersedianya Tes PCR di Kabupaten sehingga terdapat waktu tunggu untuk mengetahui hasil tes PCR yang dilakukan
2 Pelaksanaan Tes Masiv PCR yang masih kurang
3
4
Rekomendasi : 1 Kabupaten sebaiknya mempunyai alat tes PCR sendiri untuk lebih memudahkan dan cepat menemukan pasien terkonfirmasi covid-19
2 Dilakukan Tes Masiv PCR yang lebih intensif
3
4
Provinsi : ………..
Kabupaten/Kota : ………..
Jumlah Puskesmas : ………..
SISTEM SKRINING
Bagaimana sistem pelaporan dari puskesmas, klinik, RS ke
Dinas Kab/Kota ? : ………..
Apakah pelaporan dilakukan setiap hari ke Dinas Provinsi?
: YA/TIDAK
Jika tidak, berapa kali dalam satu minggu ? : ….. Kali/minggu
Bagaimana sistem pelaporan ke Dinas Provinsi? : ….. %
1 Manual (Tulis tangan)
2 Excel
Silahkan dipilih dan di lingkari
3 Aplikasi (Online) Alasan
4 Lainnya
SUMBER DAYA MANUSIA
Jumlah petugas Surveilans di Dinas Kab/Kota Anda : …. Orang

Jumlah petugas lain di Dinas Kab/Kota yang diperbantukan

untuk penyelidikan epidemiologi dan contact tracing ? : …. Orang
Jumlah relawan diluar petugas Dinas Kab/Kota yang
diperbantukan untuk PE dan contact tracing? Jika ada : …. Orang
Apakah dalam setiap PE dan contact tracing petugas Dinas
Kab/Kota selalu turun? : YA/TIDAK
Jika Tidak, Bagaimana kriteria penentuan petugas Dinas :
Kab/Kota akan turun? ……….

Apakah ada petugas khusus untuk pencatatan dan pelaporan? : YA/TIDAK

Jika Tidak, Siapa yang melakukan pencatatan dan pelaporan
tersebut? : ……….
Apakah jumlah ketersediaan SDM untuk contact tracing sudah
cukup? : YA/TIDAK
Jika Tidak, berapa yang dibutuhkan? : …. Orang
SUMBER DAYA ALAT
Jumlah VTM yang masuk : ….. Sejak tanggal
Jumlah VTM terpakai : ….
Jumlah VTM yang tersedia : ….. Per Tanggal
Setiap berapa kali VTM di distribusikan dari Provinsi? : ….. Kali per …..
Berapa jumlah perkiraan kebutuhan VTM hingga akhir tahun? : …… Per Tanggal
Jumlah Dacron yang masuk : ….. Sejak tanggal
Jumlah Dacron terpakai : ….
Jumlah Dacron yang tersedia : ….. Per Tanggal
Setiap berapa kali Dacron di distribusikan dari Provinsi? : ….. Kali per …..
Berapa jumlah perkiraan kebutuhan Dacron hingga akhir
tahun? : …… Per Tanggal

LAINNYA
Hambatan/Kendala : 1
2
3
4
Rekomendasi : 1
2
3
4
:

: --/--/----

: --/--/----

: --/--/----
: --/--/----

: --/--/----
: --/--/----