ASUHAN KEPERAWATAN BY.

A DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

DI RUANG NICU
RUMAS SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

SITI NURUL HIKMAH

071191027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Tanggal 30 januari 2020
a) Identitasklien
Nama : An. B
TTL : 22 januari 2020 (0 thn, 0 bulan, 8 hari )
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : belum sekolah
Agama : islam
Suku : jawa
TB/BB : 40 cm dan 1.530 gram
Gol. Darah :-
Alamat : kartosuro
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N
Hub. Dg Klien : Ayah
c) Tanggal masuk : 22 januari 2020
d) Diagnose medis :
NKB-SMK (32 minggu, 1.600 gram)
Tsk SNAD
Pneumonia neonatal
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama
By. A tampak lemah

2. Riwayat Kesehatan saat ini

Kondisi Pada saat pengkajian pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2
21%, tidak ada retraksi dada, tidak ada napas cuping hidung, terpasang OGt,
lingkar perut 28 cm, minum per OGt 8x5cc, muntah tidak ada, perut supel, TTV:
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C
Alasan masuk rumah sakit dengan kondisi saat pengkajian :
By. A lahir prematur cukup bulan (32 bln) dengan berat sesuai usia kehamilan
(1600) yang mengalami sepsis neunatorum ( ifeksi darah pada bayi baru lahir)
Faktor pencetus : prematuritas, timbulnya keluhan (-) bertahap, (y) mendadak
Faktor yang memperberat : BBLR
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
sebelumnya By. A mengalami apnue pada usia 5 hari dan akhirnya By. A
dilakukan perawatan intensif di ruang NICU
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Anak usia 0-2 tahun :
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilan setiap minggu di : ---
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : ---
b. Riwayat terkena radiasi : ---
c. Riwayat berat badan selama hamil : ---
d. Riwayat imunisasi TT :----
e. Golongan darah ibu : ---
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : bayi lahir normal dengan usia 32 bulan dan berat 1.600
gram, dengan , panjang badan 40cm, LILA 6cm, lingkar perut 28cm
APGAR score : APGAR skor pada menit pertama 9 dan pada menit
kelima 10
b. Anak saat lahir tidak mengalami : -
c. Riwayat kelahiran : • Pada saat lahir, bayi langsung menangis, DJJ >
100x/menit, tonus otot bayi baik, bayi dihangatkan di bawah infant
warmer
d. Riwayat imunisasi : ---
 Anak lebih dari 2 tahun
a. Penyakit yang pernah dialami : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : ( -) ya (-) tidak penyakit : - waktu : -
 d. Pernah operasi : (-) ya (-) tidak, jenis : Waktu :
4. Alergi : makanan : tidak ada alergi makanan Obat-obatan : tidak ada alergi
obat
Faktor lingkungan : pasien dan keluarga tinggal daerah kota kartasura
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : anak sulit makan sehingga sering mengalami
konstipasi
Penyakit menular : tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
Penyakit menurun : tidak ada riwayat penyakit menurun keluarga
6. Genogram

Keterangan

: pasien

: laki-laki

: perempuan

: garis keturunan

: tinggal serumah
 7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : ---
8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Apakah dokter menceritakan kondisi anak ? :
Perasaan orang tua saat ini :
Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Yang akan tinggal dengan anak :
b. Pemahaman anak terhadap sakit dan rawat inap

III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)

1. Pola Manajemen dan Persepsi terhadap Kesehatan
Sebelum sakit : ---
Selama sakit : ---
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : -
Selama sakit :
mendapatkan nutrisi parenteral PG 2 = 9 ml/jam, lipid = 1,1 ml/jam, Dx12,5 +
Ca 2 = 1,9 ml/jam.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Selama sakit : tidak ada BAB
4. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit :
Selama sakit :
5. Pola aktifitas latihan
Sebelum sakit :
Selama sakit :
6. Pola persepsi-kognitif
Sebelum sakit :
Selama sakit :
 7. Pola persepsi-konsep diri
Citra tubuh : ----
Identitas diri :
Peran :
Ideal diri :
8. Pola koping-toleransi stres :
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : tidak terkaji
Selama sakit : tidak terkaji
10. Pola peran dan berhubungan :
11. Pola nilai dan kepercayaan :

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran (Pediatrik GCS) : Composmentis
b. Pemeriksaan Vital Sign
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 154x/menit
 Pernapasan : 55x/menit
 Suhu :
36,9 ˚C dengan suhu inkubator 29˚C riwayat instabilitas suhu di pagi
hari
 SpO2 : 94 %
 Nyeri : memegangi perut
c. Pengkajian Kepala
1. Kepala :
Anak
 Bentuk : Kebersihan :
 Ada benjolan atau tidak :
 Distribusi rambut : Warna :
Bayi
 Bentuk : bulat Kebersihan : kepala bersih
 Ada benjolan atau tidak : tidak ada benjolan
 Distribusi rambut : rambut tidak rata Warna : hitam
  Satura menyatu atau tidak : sutura belum menyatu
 Fontanela anterior : rapat Fontanela posterior : rapat
 Caput succedanum : tidak ada Cepal Hematoma : tidak ada/ ada

2. Wajah : kesimetrisan wajah : simetris Bentuk wajah : bulat

yang khas ada atau tidak : tidak ada khas
3. Mata
 Bentuk : Kesimetrisan : simetris
Strabismus ada atau tidak : tidak ada
 Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : reflek cahya + kanan kiri
 Kebersihan : mata bersih jernih
4. Hidung
 Bentuk : normal Kesimetrisan : simetris
 Ada secret atau tidak : tidak ada scret Kebersihan lubang hidung :
lubang hidung bersih
 Napas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
 Penggunaan alat bantu napas : menggunakan alat bantu nafas
5. Mulut
 Bentuk : normal Ada bibir sumbing atau tidak: tidak ada
bibir sumbing
 Stomatis : ada atau tidak halitosis: ada atau tidak
Mukosa bibir : mukosa lembab
Kebersihan mulut : tampak kotor
 Kebersihan lidah : lidah kotor
 Kutuhan palatum : tidak ada
 Jika sudah tumbuh gigi : gigi belum tumbuh, jumlah gigi, warna gigi :
6. Telinga
 Bentuk : normal Kesimetrisan telinga: telinga simetris
 Kebersihan telinga : telinga bersih tidak ada secret tidak ada lesi
 Fungsi pendengaran : -
7. Leher
  Bentuk :normal Pergerakan leher : leher bergerak 360˚
 Ada pembesaran vena jugularis atau tidak : tidak ada vena jugularis
 Nadi carotis teraba atau tidak : nadi carotis teraba
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pengkajian Dada
1) Inspeksi kesimetrisan putting susu : puting simetris
2) Paru-paru
 Inspeksi : retraksi dada ada atau tidak : tidak ada retraksi interkosta
 Palpasi : pengembangan paru simetris atau tidak : pengembangan simetris
Nyeri tekan ada/tidak : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : normal atau tidak : normal
 Auskultasi bunyi nafas : ada suara bunyi nafas tambahan ronchi di
lapang paru kanan dan kiri
3) Jantung
 Inspeksi : ictus cordister lihat atau tidak : ictus cordik tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba atau tidak : teraba tentukan batas jantung :
batas jantung teraba
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : normal atau tidak Ada suara napas tambahan atau tidak :
ada ronchi
e. Pengkajian Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen : supel Tali pusat (jika masih ada) : ada
 Auskultasi : bising usus : 11 x/menit
 Palpasi : adakah pembesaran hepar : tidak ada pembengkakan hepar
 Adakah pembesaran limpa : tidak ada pembesaran limpa
Adakah nyeri tekan : ada nyeri tekan
 Perkusi : kembung
f. Pengkajian Genetalia dan Rectum
1. Pada laki-laki
Kebersihan area genetalia : adakah ruam popok:
Hipospadia ada atau tidak ada kelainan pada penis atau tidak
Testis sudah turun atau belum
2. Pada perempuan
 Kebersihan area genetalia,: kotor adakah ruam popok : ada
Lubang uretra apakah terpisah dari vagiina,: terpisah
adakah bercak putih yang keluar dari vagina : ada
3. Rectal
Atresia ani ada atau tidak : tidak ada Mekonium sudah keluar atau belum :
sudah
Kebersihan area anal :bersih Adakah ruam popok : ada
g. Pengkajian Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah : pergerakan ekstremitas normal
Kekuatan otot : kekuatan otot lemah
Adakah kelainan bentuk tulang pada ekstremitas : tidak ada kelainan
CRT : 2 dtk Turgor kulit : lembek Akral : hangat

h. Pengkajian Persyarafan
1. Pada Bayi : dikaji reflek bayi
 Reflek Sucking : lemah
 Reflek Rooting : lemah
 Reflek Moro : kuat
 Reflek Babinsky : kuat
 Reflek Tonik neck : kuat
 Reflek Menggenggam : lemah
2. Pada Anak
a. Ada riwayat kejang atau tidak :
b. Fungsi saraf sensorik :
Respon terhadap nyeri : Sentuhan ringan :
Respon terhadap suhu : Posisi :
Respon terhadap vibrasi : Streognosis :
c. Fungsi Motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Kurus
Kemampuan berjalan :
Kemampuan koordinasi :
Tremor :
Kemampuan pergerakan sendi :
 Tonus otot :
Kemampuan mobilisasi :
Deformitas :
Sendi bengkak :
Penggunaan alat bantu jalan :
Piting edema :
d. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : Trisep :
Patella : Archiles :
Reflek patologis :

1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin (Normal: 15-24) 11,6 gr/dl (menurun)
2. Hematokrit (Normal: 44-70) 31,1% (Menurun)
3. Leukosit (Normal: 9,10-34,0) 18,48 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-400 98.000(menurun)
ribu) 25,1 gr/dl (naik)
5. CRP (Normal: <5)

b. Hasil pemeriksaan Foto thorakoabdominal 2 posisi

Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral perburukan, kesan pneumonia
neonatal

c. Therapy
a. Pasien mendapatkan nutrisi parenteral PG 2 = 9 ml/jam
b. lipid = 1,1 ml/jam
c. Dx12,5 + Ca 2 = 1,9 ml/jam.
 C. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1 30 januari Ds: - Infeksi virus
2020 Do :
 Terdengar suara ronchi di Mengakibatkan
selurung lapang paru kanan inflamasi pada
dan kiri jalan nafas
 pasien terpasang CPAP
dengan PEEP 6 dan FiO2 Hipersecresi
21% lendir dan
 TTV: inflamasi
suhu 36,9°C dengan suhu
inkubator 29°C, Fungsi silia
pernapasan 55x/menit, nadi menenurun
154x/menit, Saturasi
oksigen 94% Mukus kental

Tidak bisa batuk

secara efektif

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

2 30 januari Ds : - Tidak adanya sel Ketidakseimbanga

2020 Do : ganglion n Nutrisi Kurang
 Bayi terlihat lemas dari Kebutuhan
 Bayi terpasang Ogt Gangguan Tubuh
 Bayi mendapat makanan peristaltik usus
parenteral melalui OGt
 Terdapat penurunan BB Makanan
A : BB= 1.530 gram, TB= 40 menumpuk di
cm, Lila 6 cm, LP 28 cm, colon
penurunan BB : 0,0007 %
B : Hb= 11,6 gr/dl, Colon dilatasi
Hematokrit 31,1% gr/dl
C : Terlihat lemas Megacolon
D : ( diet recall dalam 24 jam )
Menekan
lambung

Distensi abdomen

Mual, muntah

Anoreksia

Penurunan BB
3 30 januari Ds : - Alat-alat Risiko Infeksi
 2020 Do : perawatan infasif
 Prosedur perawatan infasif mejadi
 Pemasangan berbagai alat
penunjang perawatan Port the entry
 Pasien terpasang CPAP kuman
dengan PEEP
 Pasien terpasang OGt Risiko Infeksi
4 30 januari Ds : - Sepsis Resiko ketidak
2020 Do : efektifan
 Suhu 36,9˚C termoregulasi
 Suhu inkubator 29˚C Mengakibatkan
 Riwayat instabilitas suhu instabilitas
dipagi hari termoregulasi

Diagnosa Prioritas :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d sekresi yang tertahan ( Domain 11. Kelas
2. Cedera Fisik. Kode 00081 ).
2. Keidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Kurang asupan
makanan (Domain 2. Nutrisi. Kelas 1. Makan. Kode 00002)
3. Risiko Infeksi b/d Prosedur perawatan invasif (Domain 11. Keamanan/ Perlindungan.
Kelas 1. Infeksi. Kode 0004)
4. Resiko ketidak efektifan Termoregulasi ( Domain 11, kelas 6 thermoregulasi. Kode
00274 )
 D. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl NOC NIC TTD

1 30 januari Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas Siti Nurul

2020 tindakan keperawatan ( 3140 )
selama 1x24 jam - Manggunakan CPIP
diharapkan dengan KH : dengan PEEP untuk
Status Pernafasan : management jalan nafas
Kepatenan Jalan Nafas
( 0410 ) - Kelola pemberian
- (041004) Frekuensi bronkodilator,
pernafasaan (30 sebagaimana mestinya
x/menit) - Buka jalan nafas dengan
tekhnik chin lift atau jaw
- (041005) irama thrust, sebagaimana
pernafasan (cepat) mestinya
- (041007) suara nafas - Auskultasi suara nafas
tambahan (ronchi) - Memberikan oksigen
- (041012) kemampuan tambahan jika dipelukan
untuk mengeluarkan seperti pemberian
sekret Nebulizer

Manajemen Jalan Nafas

2 30 januari Setelah dilakukan
2020 tindakan keperawatan
selama 1x 8 jam
diharapkan kriteria hasil :
Status Nutrisi (1004)
Indikator :
100401 Status gizi
normal
100402 Asupan makanan
adekuat
100405 Rasio berat
badan/tinggi
badan meningkat
Buatan ( 3180 )
- Memberikan CPIP atau
alat bantu untuk
penafasan
- Jika diperlukan , lakukan
pemeriksaan rontgen
dada untuk memonitor
posisi bayi observasi
danya penumpukan
secret di area mulut
ataupun hidung
- Lakukan suction jika
diperlukan
Manajemen Nutrisi (1100) Siti Nurul
Aktivitas :
 Identifikasi (adanya)
alergi makanan
 Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
 Tawarkan makanan
ringan yang padat gizi
 Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan BB
 Anjurkan keluarga untuk

3 30 januari Setelah dilakukan
2020 tindakan keperawatan
selama 1x8 jam
diharapkan kriteria hasil :
Keparahan Infeksi (0703)
Indikator :
070330 Suhu stabil
070333 Nyeri berkurang
070332 Nafsu makan
meningkat
4 30 januari Setelah dilakukan
2020 tindakan keperawatan
selama 1x8 jam
diharapkan kriteria hasil :
 thermoregulation :
neonatus (0801)
 vital sign status
(0802) Skala 1-5
(penyimpangan
ekstrim dari kisaran
normal,
penyimpangan
substansial,
penyimpangan
moderat,
membawa makanan
favorit pasien sementara
(pasien) berada di RS
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menunjukkan
jumlah kalori yang
dibutuhkan
 Berikan nutrisi lewat
pareteral jika pasien tidak
mampu makan secara
mandiri
Perlindungan Infeksi (6550) Siti Nurul
Aktivitas :
 Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi s
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Periksa kondisi setiap
sayatan bedah atau luka
 Tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup
 Anjurkan asupan cairan
 Anjurkan istirahat
 Ajarkan pasien dan
anggota keluarga cara
mencuci tangan yang
benar
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
 Melakukan perawatan
pada CPIP dengan PEEP
NIC yang disarankan: Siti Nurul
temperature regulation
(3900)
 Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan
RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 penyimpangan ringan,  Selimuti pasien untuk
tidak ada mencegah hilangnya
penyimpangan dari kehangatan tubuh
kisaran normal)  Ajarkan pada pasien cara
 temperatur dbn mencegah keletihan
(080201) akibat panas
 kecepatan nadi apikal  Diskusikan tentang
dbn (080202) pentingnya pengaturan
 kecepatan nadi radial suhu dan kemungkinan
dbnn (080203) efek negatif dari
 RR dbn (080204) kedinginan
 TD sistolik dbn  Beritahukan tentang
(080205) indikasi terjadinya
 TD diastolik dbn keletihan dan
(080206) penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu
E. IMPLEMENTASI

No Hari/ Tindakan Respon Hasil

Tanggal
- Melakukan suction pada Ds : -
An.B Do : pasien An.B tampak agak lebih
tenang setelah dilakaukan suction
- Mengauskultasin suara Ds : -
nafas Do : haasil melakukan auskultasi
1. 30 yaitu ada suara bunyi nafas
januari tambahan ronchi di lapang paru
2020 kanan dan kiri
- Pemberian Nebulizer jika Ds : -
diperlukan Do : belum diberikan nebulizer
pada pasien An.B
- Memonitor BB setiap Ds : -
2. 30 harinya Do : perawat tampak melakukan
januari menimbang An.B dengan hasil
2020 1.530 gram
- Memberikan nutrisi lewat Ds : -
pareteral Do : perawat tampak memberikan
nutrisi pada An.B lewat parenteral
dengan baik dan benar
- Mengobservasi tanda dan Ds : -
gejala infeksi Do : tidak tampak adanya infeksi
seperti kemerahan,bentol-bentol
dkk
- Menganjurkan cuci Ds : -
tangan sebelum tindakan Do : perawat tampak melakukannya
dengan baik yaitu melakukan
cuci tangan sebelum
3. 30 melakukan tindakan.
januari - Melakukan perawatan Ds : -
2020 pada CPIP Do : perawat tampak sering
membersihkan CPIP dengan baik
dan benar
- Kolaborasi dalam Ds :
pemberian antibiotik jika Do : antibiotic belum diberikan
di butuhkan karena belum muncul terjadinya
infeksi seperti kemerahan dkk
- Memonitor suhu tiap 2 Ds : -
4. 30 jam Do: suhu pasien yaitu 36,9 0C
januari - Memonitor TTV Ds :
2020 Do : hasil TTV-nya yaitu
suhu 36,9°C dengan suhu
inkubator 29°C, pernapasan
55x/menit,
nadi 154x/menit,
Saturasi oksigen 94%