ASUHAN KEPERAWATAN BY.

A DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

DI RUANG NICU
RUMAS SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

SITI NURUL HIKMAH

071191027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Tanggal 30 januari 2020
a) Identitasklien
Nama : An. B
TTL : 22 januari 2020 (0 thn, 0 bulan, 8 hari )
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : belum sekolah
Agama : islam
Suku : jawa
TB/BB : 40 cm dan 1.530 gram
Gol. Darah :-
Alamat : kartosuro
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N
Hub. Dg Klien : Ayah
c) Tanggal masuk : 22 januari 2020
d) Diagnose medis :
NKB-SMK (32 minggu, 1.600 gram)
Tsk SNAD
Pneumonia neonatal
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama
By. A tampak lemah

2. Riwayat Kesehatan saat ini

Kondisi Pada saat pengkajian pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2
21%, tidak ada retraksi dada, tidak ada napas cuping hidung, terpasang OGt,
lingkar perut 28 cm, minum per OGt 8x5cc, muntah tidak ada, perut supel, TTV:
suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C
Alasan masuk rumah sakit dengan kondisi saat pengkajian :
By. A lahir prematur cukup bulan (32 bln) dengan berat sesuai usia kehamilan
(1600) yang mengalami sepsis neunatorum ( ifeksi darah pada bayi baru lahir)
Faktor pencetus : prematuritas, timbulnya keluhan (-) bertahap, (y) mendadak
Faktor yang memperberat : BBLR
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
sebelumnya By. A mengalami apnue pada usia 5 hari dan akhirnya By. A
dilakukan perawatan intensif di ruang NICU
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Anak usia 0-2 tahun :
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilan setiap minggu di : ---
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : ---
b. Riwayat terkena radiasi : ---
c. Riwayat berat badan selama hamil : ---
d. Riwayat imunisasi TT :----
e. Golongan darah ibu : ---
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : bayi lahir normal dengan usia 32 bulan dan berat 1.600
gram, dengan , panjang badan 40cm, LILA 6cm, lingkar perut 28cm
APGAR score : APGAR skor pada menit pertama 9 dan pada menit
kelima 10
b. Anak saat lahir tidak mengalami : -
c. Riwayat kelahiran : • Pada saat lahir, bayi langsung menangis, DJJ >
100x/menit, tonus otot bayi baik, bayi dihangatkan di bawah infant
warmer
d. Riwayat imunisasi : ---
 Anak lebih dari 2 tahun
a. Penyakit yang pernah dialami : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : ( -) ya (-) tidak penyakit : - waktu : -
 d. Pernah operasi : (-) ya (-) tidak, jenis : Waktu :
4. Alergi : makanan : tidak ada alergi makanan Obat-obatan : tidak ada alergi
obat
Faktor lingkungan : pasien dan keluarga tinggal daerah kota kartasura
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : anak sulit makan sehingga sering mengalami
konstipasi
Penyakit menular : tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
Penyakit menurun : tidak ada riwayat penyakit menurun keluarga
6. Genogram

Keterangan

: pasien

: laki-laki

: perempuan

: garis keturunan

: tinggal serumah
 7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : ---
8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Apakah dokter menceritakan kondisi anak ? :
Perasaan orang tua saat ini :
Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Yang akan tinggal dengan anak :
b. Pemahaman anak terhadap sakit dan rawat inap

III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)

1. Pola Manajemen dan Persepsi terhadap Kesehatan
Sebelum sakit : ---
Selama sakit : ---
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : -
Selama sakit :
mendapatkan nutrisi parenteral PG 2 = 9 ml/jam, lipid = 1,1 ml/jam, Dx12,5 +
Ca 2 = 1,9 ml/jam.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Selama sakit : tidak ada BAB
4. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit :
Selama sakit :
5. Pola aktifitas latihan
Sebelum sakit :
Selama sakit :
6. Pola persepsi-kognitif
Sebelum sakit :
Selama sakit :
 7. Pola persepsi-konsep diri
Citra tubuh : ----
Identitas diri :
Peran :
Ideal diri :
8. Pola koping-toleransi stres :
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : tidak terkaji
Selama sakit : tidak terkaji
10. Pola peran dan berhubungan :
11. Pola nilai dan kepercayaan :

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran (Pediatrik GCS) : Composmentis
b. Pemeriksaan Vital Sign
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 154x/menit
 Pernapasan : 55x/menit
 Suhu :
36,9 ˚C dengan suhu inkubator 29˚C riwayat instabilitas suhu di pagi
hari
 SpO2 : 94 %
 Nyeri : memegangi perut
c. Pengkajian Kepala
1. Kepala :
Anak
 Bentuk : Kebersihan :
 Ada benjolan atau tidak :
 Distribusi rambut : Warna :
Bayi
 Bentuk : bulat Kebersihan : kepala bersih
 Ada benjolan atau tidak : tidak ada benjolan
 Distribusi rambut : rambut tidak rata Warna : hitam
  Satura menyatu atau tidak : sutura belum menyatu
 Fontanela anterior : rapat Fontanela posterior : rapat
 Caput succedanum : tidak ada Cepal Hematoma : tidak ada/ ada

2. Wajah : kesimetrisan wajah : simetris Bentuk wajah : bulat

yang khas ada atau tidak : tidak ada khas
3. Mata
 Bentuk : Kesimetrisan : simetris
Strabismus ada atau tidak : tidak ada
 Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : reflek cahya + kanan kiri
 Kebersihan : mata bersih jernih
4. Hidung
 Bentuk : normal Kesimetrisan : simetris
 Ada secret atau tidak : tidak ada scret Kebersihan lubang hidung :
lubang hidung bersih
 Napas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
 Penggunaan alat bantu napas : menggunakan alat bantu nafas
5. Mulut
 Bentuk : normal Ada bibir sumbing atau tidak: tidak ada
bibir sumbing
 Stomatis : ada atau tidak halitosis: ada atau tidak
Mukosa bibir : mukosa lembab
Kebersihan mulut : tampak kotor
 Kebersihan lidah : lidah kotor
 Kutuhan palatum : tidak ada
 Jika sudah tumbuh gigi : gigi belum tumbuh, jumlah gigi, warna gigi :
6. Telinga
 Bentuk : normal Kesimetrisan telinga: telinga simetris
 Kebersihan telinga : telinga bersih tidak ada secret tidak ada lesi
 Fungsi pendengaran : -
7. Leher
  Bentuk :normal Pergerakan leher : leher bergerak 360˚
 Ada pembesaran vena jugularis atau tidak : tidak ada vena jugularis
 Nadi carotis teraba atau tidak : nadi carotis teraba
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pengkajian Dada
1) Inspeksi kesimetrisan putting susu : puting simetris
2) Paru-paru
 Inspeksi : retraksi dada ada atau tidak : tidak ada retraksi interkosta
 Palpasi : pengembangan paru simetris atau tidak : pengembangan simetris
Nyeri tekan ada/tidak : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : normal atau tidak : normal
 Auskultasi bunyi nafas : ada suara bunyi nafas tambahan ronchi di
lapang paru kanan dan kiri
3) Jantung
 Inspeksi : ictus cordister lihat atau tidak : ictus cordik tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba atau tidak : teraba tentukan batas jantung :
batas jantung teraba
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : normal atau tidak Ada suara napas tambahan atau tidak :
ada ronchi
e. Pengkajian Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen : supel Tali pusat (jika masih ada) : ada
 Auskultasi : bising usus : 11 x/menit
 Palpasi : adakah pembesaran hepar : tidak ada pembengkakan hepar
 Adakah pembesaran limpa : tidak ada pembesaran limpa
Adakah nyeri tekan : ada nyeri tekan
 Perkusi : kembung
f. Pengkajian Genetalia dan Rectum
1. Pada laki-laki
Kebersihan area genetalia : adakah ruam popok:
Hipospadia ada atau tidak ada kelainan pada penis atau tidak
Testis sudah turun atau belum
2. Pada perempuan
 Kebersihan area genetalia,: kotor adakah ruam popok : ada
Lubang uretra apakah terpisah dari vagiina,: terpisah
adakah bercak putih yang keluar dari vagina : ada
3. Rectal
Atresia ani ada atau tidak : tidak ada Mekonium sudah keluar atau belum :
sudah
Kebersihan area anal :bersih Adakah ruam popok : ada
g. Pengkajian Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah : pergerakan ekstremitas normal
Kekuatan otot : kekuatan otot lemah
Adakah kelainan bentuk tulang pada ekstremitas : tidak ada kelainan
CRT : 2 dtk Turgor kulit : lembek Akral : hangat

h. Pengkajian Persyarafan
1. Pada Bayi : dikaji reflek bayi
 Reflek Sucking : lemah
 Reflek Rooting : lemah
 Reflek Moro : kuat
 Reflek Babinsky : kuat
 Reflek Tonik neck : kuat
 Reflek Menggenggam : lemah
2. Pada Anak
a. Ada riwayat kejang atau tidak :
b. Fungsi saraf sensorik :
Respon terhadap nyeri : Sentuhan ringan :
Respon terhadap suhu : Posisi :
Respon terhadap vibrasi : Streognosis :
c. Fungsi Motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Kurus
Kemampuan berjalan :
Kemampuan koordinasi :
Tremor :
Kemampuan pergerakan sendi :
 Tonus otot :
Kemampuan mobilisasi :
Deformitas :
Sendi bengkak :
Penggunaan alat bantu jalan :
Piting edema :
d. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : Trisep :
Patella : Archiles :
Reflek patologis :

1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

1. Hemoglobin (Normal: 15-24) 11,6 gr/dl (menurun)
2. Hematokrit (Normal: 44-70) 31,1% (Menurun)
3. Leukosit (Normal: 9,10-34,0) 18,48 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-400 98.000(menurun)
ribu) 25,1 gr/dl (naik)
5. CRP (Normal: <5)

b. Hasil pemeriksaan Foto thorakoabdominal 2 posisi

Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral perburukan, kesan pneumonia
neonatal

c. Therapy
a. Pasien mendapatkan nutrisi parenteral PG 2 = 9 ml/jam
b. lipid = 1,1 ml/jam
c. Dx12,5 + Ca 2 = 1,9 ml/jam.
 C. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1 30 januari Ds: - Infeksi virus Bersihan jalan
2020 Do : nafas tidak
 Terdengar suara ronchi di Mengakibatkan efektif
selurung lapang paru kanan inflamasi pada
dan kiri jalan nafas
 pasien terpasang CPAP
dengan PEEP 6 dan FiO2 Hipersecresi
21% lendir dan
 TTV: inflamasi
suhu 36,9°C dengan suhu
inkubator 29°C, Fungsi silia
pernapasan 55x/menit, nadi menenurun
154x/menit, Saturasi
oksigen 94% Mukus kental

Tidak bisa batuk

secara efektif

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

2 30 januari Ds : - Tidak adanya sel Ketidakseimbanga

2020 Do : ganglion n Nutrisi Kurang
 Bayi terlihat lemas dari Kebutuhan
 Bayi terpasang Ogt Gangguan Tubuh
 Bayi mendapat makanan peristaltik usus
parenteral melalui OGt
 Terdapat penurunan BB Makanan
A : BB= 1.530 gram, TB= 40 menumpuk di
cm, Lila 6 cm, LP 28 cm, colon
penurunan BB : 0,0007 %
B : Hb= 11,6 gr/dl, Colon dilatasi
Hematokrit 31,1% gr/dl
C : Terlihat lemas Megacolon
D : ( diet recall dalam 24 jam )
Menekan
lambung

Distensi abdomen

Mual, muntah

Anoreksia

Penurunan BB
3 30 januari Ds : - Alat-alat Risiko Infeksi
 2020 Do : perawatan infasif
 Prosedur perawatan infasif mejadi
 Pemasangan berbagai alat
penunjang perawatan Port the entry
 Pasien terpasang CPAP kuman
dengan PEEP
 Pasien terpasang OGt Risiko Infeksi
4 30 januari Ds : - Sepsis Resiko ketidak
2020 Do : efektifan
 Suhu 36,9˚C termoregulasi
 Suhu inkubator 29˚C Mengakibatkan
 Riwayat instabilitas suhu instabilitas
dipagi hari termoregulasi

Diagnosa Prioritas :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d sekresi yang tertahan ( Domain 11. Kelas
2. Cedera Fisik. Kode 00081 ).
2. Keidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Kurang asupan
makanan (Domain 2. Nutrisi. Kelas 1. Makan. Kode 00002)
3. Risiko Infeksi b/d Prosedur perawatan invasif (Domain 11. Keamanan/ Perlindungan.
Kelas 1. Infeksi. Kode 0004)
4. Resiko ketidak efektifan Termoregulasi ( Domain 11, kelas 6 thermoregulasi. Kode
00274 )
 D. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl NOC NIC TTD

1 30 januari Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas Siti Nurul

2020 tindakan keperawatan ( 3140 )
selama 1x24 jam O
diharapkan dengan KH :
Status Pernafasan : - Observasi patensi jalan
Kepatenan Jalan Nafas nafas
( 0410 ) - Observasi frekuensi
- (041004) Frekuensi pernafasan
pernafasaan (30 - Observasi irama
x/menit) pernafasan
- Observasi suara nafas
- (041005) irama tambahan
pernafasan (cepat) N
- (041007) suara nafas - Posisikan pasien dengan
tambahan (ronchi) posisi supin/ pronasi
- (041012) kemampuan E
untuk mengeluarkan - Ajarkan melakukan
sekret batuk efektif
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan perangkat
oksigen yang
memudahkan mobilitas
K
- Manggunakan CPIP
dengan PEEP untuk
management jalan nafas
- Kelola pemberian
bronkodilator,
sebagaimana mestinya
- Buka jalan nafas dengan
tekhnik chin lift atau jaw
thrust, sebagaimana
mestinya
- Auskultasi suara nafas
- Memberikan oksigen
tambahan jika dipelukan
seperti pemberian
Nebulizer
- Jika diperlukan , lakukan
pemeriksaan rontgen
dada untuk memonitor
posisi bayi observasi
danya penumpukan
secret di area mulut
ataupun hidung
 - Lakukan suction jika
diperlukan
2 30 januari Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (1100) Siti Nurul
2020 tindakan keperawatan Aktivitas :
selama 1x 8 jam O
diharapkan kriteria hasil :
Status Nutrisi (1004)  Observasi intake nutrisi
Indikator : yang adekuat
100401 Status gizi  Observasi output
normal  Identifikasi (adanya)
100402 Asupan makanan alergi makanan
adekuat  Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan
100405 Rasio berat dan kenaikan BB
badan/tinggi
badan meningkat
N
 Ciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi
makanan
 Tawarkan makanan
ringan yang padat gizi
E
 Anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit pasien
sementara (pasien)
berada di RS
 Anjurkan orang tua
datang untuk
memberikan ASI
K
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menunjukkan
jumlah kalori yang
dibutuhkan
 Berikan nutrisi lewat
pareteral jika pasien
tidak mampu makan
secara mandiri

3 30 januari Setelah dilakukan Perlindungan Infeksi (6550) Siti Nurul

2020 tindakan keperawatan Aktivitas :
selama 1x8 jam O:
diharapkan kriteria hasil :  Monitor adanya tanda dan
Keparahan Infeksi (0703) gejala infeksi s
Indikator :  Monitor kerentanan
070330 Suhu stabil terhadap infeksi
 Periksa kondisi setiap
 070333 Nyeri berkurang sayatan bedah atau luka
070332 Nafsu makan N
meningkat  Anjurkan asupan cairan
 Anjurkan istirahat
E
 Ajarkan pasien dan
anggota keluarga cara
mencuci tangan yang
benar
K
 Kolaborasi pemberian
antipiretik
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi Tingkatkan asupan
nutrisi yang cukup

4 30 januari Setelah dilakukan NIC yang disarankan: Siti Nurul

2020 tindakan keperawatan temperature regulation
selama 1x8 jam (3900)
diharapkan kriteria hasil :
O
 Monitor suhu minimal
 thermoregulation : tiap 2 jam
neonatus (0801)  Rencanakan monitoring
 vital sign status suhu secara kontinyu
(0802) Skala 1-5  Monitor TD, nadi, dan
(penyimpangan RR
ekstrim dari kisaran  Monitor warna dan suhu
normal, kulit
penyimpangan
 Monitor tanda-tanda
substansial,
hipertermi dan hipotermi
penyimpangan
N
moderat,
 Selimuti pasien untuk
penyimpangan ringan,
mencegah hilangnya
tidak ada
kehangatan tubuh
penyimpangan dari
E
kisaran normal)
 Ajarkan pada pasien cara
 temperatur dbn
mencegah keletihan
(080201)
akibat panas
 kecepatan nadi apikal
 Diskusikan tentang
dbn (080202)
pentingnya pengaturan
 kecepatan nadi radial
suhu dan kemungkinan
dbnn (080203)
efek negatif dari
 RR dbn (080204) kedinginan
 TD sistolik dbn  Beritahukan tentang
(080205)
 TD diastolik dbn indikasi terjadinya
(080206) keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
K
 Berikan anti piretik jika
perlu
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
E. IMPLEMENTASI

No Hari/ Tindakan Respon Hasil

Tanggal
- Mengobservasi suara Ds : -
nafas tambahan Do : haasil melakukan auskultasi
yaitu ada suara bunyi nafas
tambahan ronchi di lapang paru
kanan dan kiri
- Memposisikan pasien Ds : -
dengan posisi pronasi Do : pasien tampak agak lebih
tenang saat di posisikan pronasi
30 - Mengajarkan keluarga Ds : -
1. januari pasien mengenai Do : keluarga pasien tampak
2020 penggunaan perangkat memperhatikan dengan baik
oksigen
- Kolaborasi dalam Ds : -
Pemberian Nebulizer jika Do : belum diberikan nebulizer
diperlukan pada pasien An.B
- Melakukan suction pada Ds : -
An.B Do : pasien An.B tampak agak lebih
tenang setelah dilakaukan suction
- Kolaborasi dalam Ds : -
penggunaan alat CPIP Do : alat CPIP terpasang dengan
PEEP dengan baik dan benar
- Memonitor BB setiap Ds : -
2. 30 harinya Do : perawat tampak melakukan
januari menimbang An.B dengan hasil
2020 1.530 gram
- Menganjurkan orang tua Ds : -
dalam pemberian ASI Do : orang tua pasien tampak
pada bayinya memberikan ASI-nya setiap 2 jam

- Kolaborasi dengan ahli Ds : -

gizi untuk menentukan Do : ahli gizi tampak sudah
jumlah kalori memberikan sesuai dengan yang
dibutuhkan pasien/sesuai kebutuhan
pasien
- Memberikan nutrisi lewat Ds : -
pareteral Do : perawat tampak memberikan
nutrisi pada An.B lewat parenteral
dengan baik dan benar
- Mengobservasi tanda dan Ds : -
 gejala infeksi
- Memberikan pasien
istirahat
- Menganjurkan cuci
3. 30 tangan dengan baik dan
januari benar pada keluarga
2020
- Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam meningkatkan
asupan nutrisi pasien
- Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik jika
di butuhkan
- Memonitor suhu tiap 2
4. 30 jam
januari - Memonitor TTV
2020
- Memonitor suhu dan
warna kulit
- Memberikan selimut
pasien
- Mengajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang tepat
pada keluarga pasien
- Kolaborasi dalam
pemberin anti piretik
Tanggal Evaluasi
Hari ke 1
S : hasil Rx mengatakan adanya infiltrate pada area paru
O:
 pasien tampak lemah
 HR 154 x/mnt
Do : tidak tampak adanya infeksi
seperti kemerahan,bentol-bentol
dkk
Ds : -
Do : perawat tampak memberikan
istirahat yang cukup buat pasien
Ds : -
Do : perawat tampak mengajarkan
kepada keluarga pasien dengan
baik dan benar.
Ds : -
Do : ahli gizi tampak memberikan
semua sesuai kebutuhan pasien
Ds :
Do : antibiotic belum diberikan
karena belum muncul terjadinya
infeksi seperti kemerahan dkk
Ds : -
Do: suhu pasien yaitu 36,9 0C
Ds :
Do : hasil TTV-nya yaitu
suhu 36,9°C dengan suhu
inkubator 29°C, pernapasan
55x/menit,
nadi 154x/menit,
Saturasi oksigen 94%
Ds : -
Do : warna kulit pasien sawo
matang dan suhu pasien suhu
36,9°C dengan suhu inkubator
29°C.
Ds : -
Do : pasien tampak kehangatan
setelah diselimuti
Ds : -
Do : keluarga pasien tampak
mengikuti dengan baik
Ds : obat anti piretik masuk
Do : tidak adanya alergi seperti
kemerahan,bintol0-bintol,
mutah,pusing dll.
TTD
  RR 55 x/mnt
 Saturasi oksigen 94%
 Ada suara ronchi di kedua lapang paru
A : bersihan jalan nafas belum terarasi
P : lanjurkan intervensi
 Patensi pemberian O2 yang adekuat sesuai anjuran
 Lanjutkan pemberian broncodilator
 Lanjutkan obervasi jalan nafas
Hari ke 2
S:-
O:
 Pasien tampak lemah
 HR 130x/mnt
 RR 53 x/ menit
 SpO2 96 %
 Ronchi halus di lapang paru kanan dan kiri
A : bersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk membersihkan jalan nafas
Hari ke 3
S:-
O:
 Pasien tampak lemah
 HR 145 x/mnt
 RR 50 x/mnt
 SpO2 97%
 Ronchi halus tidak ada
A : bersihan jalan nafas teratasi
P : pertahankan intervensi observasi lanjutan patensi jalan
nafas