BAB 3.

Stratifikasi Risiko Pejamu terhadap Infeksi Kuman Multi-Resisten

dan Multi Sensitif

Stratifikasi risiko pejamu terhadap infeksi kuman multi resisten dan multi sensitif menurut
Carmeli dibagi menjadi 3 kategori berdasarkan prediksi terhadap mikroorganisme yang peka,
resisten atau multi resisten. Risiko stratifikasi mencakup tingkat kontak pasien dengan dan sistim
pelayanan RS (prosedur invasif: ada atau tidak), riwayat penggunaan antibiotika dan
karakteristik pasien (usia, penyakit komorbid, status imun).

Skoring dan stratifikasi risiko menurut carmeli adalah sebagai berikut

Faktor risiko bakteri resisten atau multi resisten Point

Kontak dengan sistim pelayanan RS  Tanpa kontak dalam 90 hari terakhir 1
 Kontak dengan prosedur invasif 2
 Kontak berkepanjangan/ dirawat di 3
RS > 5 hari dan atau dengan
prosedur invasif
Penggunaan antibiotika sebelumnya  Tanpa terapi antibiotika dalam 90 1
hari terakhir
 Penggunaan antibiotika dalam 90 2
hari terakhir
 Penggunaan antibiotika dalam 3
jangka waktu ≤ 30 hari sebelum
perawatan di RS
Karakteristik pasien  Usia muda tanpa penyakit komorbid 1
 Usia lanjut (>65 tahun) dengan 2
penyakit komorbid yang jelas
 Penyakit penyerta dengan kondisi 3
immunocompromized yang jelas:
AIDS, COPD, keganasan, penyebab
lain imunodepresi
Skor (parameter nilai tertinggi) 1,2 atau 3

Berdasarkan skor tersebut dapat distratifikasikan risiko pasien yang selanjutnya berguna dalam
menuntun penggunaan antibiotika spektrum cakupan luas secara baik dan benar. Berikut
konklusi menurut J Carmeli:

RSUD Bintan, Ronald

  Skor 1  stratifikasi risiko tipe I : kemungkinan infeksi kuman multisensitif
Pemberian antibiotika empirik spektrum sempit
 Skor 2  stratifikasi risiko tipe II: berisiko infeksi extended spectrum beta-lactamase
(ESBL)
Pemberian antibiotika empirik anti beta-lactamase producer
 Skor 3  stratifikasi risiko tipe III: berisiko infeksi MDR microorganism, Pseudomonas
sp., Acitenobacter sp., Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Pemberian antibiotika empirik spektrum luas

Kemungkinan infeksi MRSA pada pasien dengan stratifikasi tipe III dapat dipertimbangkan bila
ditemukan salah satu dibawah ini:

 Pasien dengan klinis infeksi berat progresif dengan riwayat ditemukan kolonisasi kuman
MRSA
 Terdapat klinis progresif necrotizing fasciitis
 Pasien dengan klinis infeksi berat progresif pada kulit dan jaringan lunak
 Pasien imunocompromized dengan klinis infeksi berat progresif pada paru atau ditemukan
hemoptysis/ gambaran kavitas pada paru setelah menyingkirkan kemungkinan TBC atau
sebab lain
 Pasien febril neutropenia kategori risiko tinggi (demam> 7 hari) atau dengan klinis
infeksi berat progresif
 Pasien dengan central line associated blood stream infections (CLABSIs)/ infeksi aliran
darah perifer (IADP) dengan klinis infeksi berat progresif/ riwayat ditemukan kolonisasi
kuman MRSA

Kemungkinan infeksi mikroorganisme Acitenobacter sp.drug resistant (XDR)/ Pseudomonas sp.

drug resistant (PDR) pada pasien dengan stratifikasi tipe III dapat dipertimbangkan bila
ditemukan salah satu dibawah ini:

 Pasien dengan klinis infeksi berat yang dirawat inap lama atau di ICU > 96 jam baik dari
RS luar atau dalam RS
 Pasien dengan klinis infeksi berat dengan riwayat ditemukannya kolonisasi
mikroorganisme XDR/PDR
 Pasien dengan klinis infeksi berat tanpa adanya perbaikan klinis pasca 72 jam pemberian
antibiotika empirik luas
 Pasien dengan klinis infeksi berat dengan penggunaan instrumen medis lama
 Pasien dengan klinis infeksi berat dengan riwayat penggunaan antibiotika kronis di RS
sebelumnya
 Pasien dengan klinis infeksi berat dengan riwayat penggunaan antibiotika inadekuat pada
perawatan sebelumnya

RSUD Bintan, Ronald

 BAB 5. Antibiotika Empirik pada Infeksi 4 Besar

Antibiotika empiris berdasarkan stratifikasi pada infeksi 4 besar adalah:

1. Infeksi Paru
Stratifikasi tipe I
Pilihan : Levofloksasin oral/iv (tunggal)
Alternatif : Ceftriaxone/ cefotaxime/ ceftazidime/ cefoperazone iv
± azitromisin oral
Stratifikasi tipe II
Pilihan : Amoksisilin clavulanat oral ± azitromisin oral
Alternatif : Ampicillin sulbactam/ Ertapenem iv ± azitromisin oral
Stratifikasi tipe III
Pilihan : Meropenem iv ± amikasin/ gentamisin iv (bila sepsis) ATAU
ciprofloksasin iv (bila sepsis)
Alternatif : Cefepime iv ± amikasin/ gentamisin iv (bila sepsis) ATAU
ciprofloksasin iv (bila sepsis)
Alternatif alergi penicillin:
High dose Levofloxasin (1x750-1000 mg iv) + Amikasin iv

2. Infeksi Saluran Kemih

Stratifikasi tipe I
Pilihan : Cotrimoksazole oral/ cefixime oral / Amoksisilin iv/oral/
Ampisilin iv/oral/ ciprofloksasin oral
Alternatif : Cefriaxone/ Cefotaxime iv
Stratifikasi tipe II
Pilihan : Amoksisilin clavulanat oral/ Ampicillin sulbactam iv
Alternatif : Ertapenem iv
Alternatif alergi penicillin:
Ciprofloksasin iv/oral + cotrimoksazole oral
Stratifikasi tipe III
Pilihan : Meropenem iv ± gentamisin/ amikasin iv
Alternatif : Ceftazidime iv + gentamisin/ amikasin iv
Alternatif alergi penicillin:
High dose ciprofloksasin iv + gentamisin/ amikasin iv

3. Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak Komplikata

Stratifikasi tipe I

RSUD Bintan, Ronald

 Pilihan : Amoksisilin/ ampisilin/ sefadroxil/ cefixime/ eritomisin/
klindamisin oral ± metronidazole iv/oral
Alternatif : Amoksisilin iv/ ampisilin iv/ ceftriaksone iv/ cefotaxime iv/
levofloksasin iv/oral ± metronidazole iv/oral
Stratifikasi tipe II
Pilihan : Amoksisilin clavulanat oral/ levofloksasin iv/oral ±metronidazole
oral/iv
Alternatif : Ampicillin sulbactam iv ATAU Ertapenem iv ± metronidazole
oral/iv
Alternatif alergi penicillin:
Levofloksasin iv/oral + cotrimoksazole oral
Stratifikasi tipe III
Pilihan : Meropenem iv ± gentamisin/ amikasin iv ± metronidazole iv
Alternatif : High dose Levofloksasin + Amikasin iv ± metronidazole iv

4. Infeksi Intra-abdominal Komplikata

Ekstra-billier
Stratifikasi tipe I
Pilihan : Ampisilin/ ciprofloksasin / ofloksasin oral ± metronidazole
iv/oral
Alternatif : Ampisilin/ Ceftriaxone/ Cefotaxime/ Ciprofloksasin iv ±
metronidazole iv/oral
Stratifikasi tipe II
Pilihan : Ampicillin sulbactam iv± metronidazole iv/oral
Alternatif : Ciprofloksasin iv/oral ± metronidazole iv/oral
Stratifikasi tipe III
Pilihan : Meropenem iv ± gentamisin/ amikasin iv ± metronidazole iv
Alternatif : High doses ciprofloksasin iv + gentamisin/ amikasin iv +
metronidazole iv

Intra-billier dan intra-hepatik (termasuk abses hati)

Stratifikasi tipe I
Pilihan : Ciprofloksasin ± metronidazole iv/oral
Alternatif : Cefoperazone iv ± metronidazole iv/oral
Stratifikasi tipe II
Pilihan : Ampisillin sulbactam iv ± metronidazole iv/oral
Alternatif : Ceftazidime iv + gentamisin/amikasin iv ± metronidazole iv/oral
Stratifikasi tipe III
Pilihan : Meropenem iv ± gentamisin/amikasin iv ± metronidazole iv/oral

RSUD Bintan, Ronald

 Alternatif : High doses ciprofloksasin iv + gentamisin/ amikasin iv +
metronidazole iv/oral

Penggunaan antibiotika hanya diperbolehkan apabila terdapat fokus infeksi bakterial yang
teridentifikasi atau terdapat gejala yang jelas merupakan infeksi bakterial. Bila ditemukan lebih
dari 1 fokus infeksi maka klinisi dapat memutuskan pemberian spektrum antibiotika yang terbaik
yang mampu mencakup fokus infeksi tersebut sesuai panduan. Penggunaan antibiotika lebih dari
7 hari akan dihentikan secara otomatis (automatic stop order) kecuali pada kondisi:

 Penggunaan obat anti tuberculosis (OAT) pada TBC (mengikuti panduan tatalaksana
TBC)
 Penggunaan cotrimoksazole sebagai terapi pre-emptive toksoplasma dan PCP pada
HIV/AIDS
 Terapi eradikasi H. Pylori sesuai panduan yang berlaku (2 minggu)
 Terapi toksoplasmosis dengan klindamisin dan pirimethamine yang dapat mencapai 4-6
minggu
 Profilaksis malaria dengan jangka waktu sesuai ketentuan berlaku
 Terapi antibiotika pada penyakit jantung rematik sesuai jangka waktu yang berlaku
 Terapi antibiotika pada meningitis dan ensefalitis sesuai jangka waktu yang berlaku
 Terapi antibioika pada opthalmitis sesuai jangka yang berlaku
 Terapi antibiotika difteria sesuai protokol terapi difteria
 Pada kasus sulit infeksi bacterial setelah didiskusikan dengan tim PPRA

RSUD Bintan, Ronald