KASUS RESUME 1

Seorang pasien laki-laki Tn. A umur 46 tahun masuk ke ruang ICU/ICCU RS Islam
Banjarmasin pada pukul 15.45 WITA. Salah seorang perawat senior pada shift sore
melakukan assesment pada pasien maupun keluarga. Dari hasil anamnesis ditemukan pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kiri disertai sesak nafas, mudah lelah, muntah sebanyak 6 kali,
keringat dingin, nafsu makan menurun, tidak BAK selama 8 jam,pasien tampak pucat. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi kedua lapang paru, akral teraba dingin, CRT lebih dari 4
detik,nadi teraba cepat dan lemah, nyeri tekan pada abdomen,terdapat pitting edema derajat 2
pada kedua tungkai. Hasil urin tampung 25 cc. Pasien kemudian dipasang bedside monitor
EKG dengan hasil TD: 78/46 mmHg,nadi 119×/menit,RR: 36×/menit, T : 36,8°C ,SpO2 88
%. Sebelumnya pasien dilakukan pemeriksaan di IGD berupa rontgen thorak, laboratorium
dan pemeriksaan EKG. Hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan edema paru dan
kardiomegali. Untuk pemeriksaan EKG 12 lead ditemukan injury/infark anterolateral,iskemik
lateral dan nekrosis/old miokard infark (OMI) inferior. Hasil Lab Hb 10.5 g/dl (N 11-16
g/dl), Trombosit 230 ribu/ul (N 150-450 ribu/ul), Leukosit 6.4 ribu/ul (N 4-10 ribu/ul),
Hematokrit 30.5 vol% (N 33-48 vol%). Perawat di ruang ICU/ICCU tersebut melaporkan
hasil assesment ke Dokter DPJP sehingga didapat hasil terapi berupa inf.RL 21cc/jam (via
infusion pump), inj.Cedocard 2,5 cc/jam (via syringe pump), inj.Norepinephrine 9.5 cc/jam
(via syiringe pump),inj.Lansoprazol 1 vial/12 jam, Inj.Lasix 1 amp (now), Clopidogrel 1 × 75
mg, inj. Arixtra 1 vial/24 jam. Berdasarkan kasus diatas tentukan rencana keperawatan yang
anda buat dengan format resume.
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mariza Mauliyanti

NPM : 1714201110023

Ruang Ujian :-

Rumah Sakit : Islam Banjarmasin

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 46 tahun
Alamat :Jl. S parman,gg Purnama No.12 rt 1 rw 1
Diagnosa Medis : STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction)
Tanggal Masuk : 21 Juli 2020
B. Pengkajian
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
-Klien mengatakan sesak nafas
- klien mengatakan mudah merasa lelah
- klien mengatakan muntah sebanyak 6 kali
- klien mengatakan nafsu makan menurun
- klien mengatakan tidak BAK selama 8 jam
- pasien tampak dipasang bedside monitor EKG
Data Objektif :
Tanda-Tanda Vital
TD : 78/46 mmHg
RR : 36 ×/menit
Nadi : 119 ×/menit
T : 36,8°C
CRT : ≥ 4 detik
SpO2 : 88 %
Inspeksi :
- Klien tampak berkeringat dingin
- Klien tampak pucat

Auskultasi :
- Terdengar suara ronkhi pada kedua lapang paru

Palpasi :
- terdapat pitting edema pada kedua tungkai
- Nadi teraba cepat dan lemah
- nyeri tekan pada abdomen
-Treaba akral dingin

Perkusi :
-
Data Penunjang :
1. Pemeriksaan rontgen thorak
-Hasil pemeriksaan didapatkan edema paru dan kardiomegali
2. Laboratorium
-Hb 10.5 g/dl (N 11-16 g/dl),
-Trombosit 230 ribu/ul (N 150-450 ribu/ul),
-Leukosit 6.4 ribu/ul (N 4-10 ribu/ul),
-Hematokrit 30.5 vol% (N 33-48 vol%)
3. pemeriksaan EKG
-12 lead ditemukan injury/infark anterolateral,iskemik lateral, dan
nekrosis/old miokard infark (OMI) inferior
 Terapi Farmakologi

No Nama Obat Dosis Indikasi Keterangan

1. Infus RL 21 cc/jam Pasien dengan Via infusion
ketidakseimbangan pump
elektrolit tubuh
2. Inj.Cedocard 2,5 cc/jam Pasien dengan Via syringe
angina pump
3. Inj.Norepinephrine 9,5 cc/jam Pasien dengan Via syringe
tekanan darah pump
rendah(hipotensi)
4. Inj.Lansoprazol 1 vial/12 jam Pasien dengan Via Syringe
masalah lambung pump
dan esofagus
5. Inj.Lasix 1 amp (now) Pasien dengan Via Syringe
pembengkakan punp
(edema)
jantung,ginjal dan
hati
6. Clopidogrel 1×75 mg Menurunkan Via Oral
aterotrombosis
yang menyertai
serangan infark
miokard,atau
serangan stroke
7. Inj.Arixtra 1 vial/24 jam Digunakan untuk Via Sub cutan
mencegah jenis di perut
gumpalan darah
yang disebut deep
vein thrombosis
(DVT)

C. Analisa Data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Penurunan curah Kondisi terkait:
a. Klien mengatakan nyeri jantung Perubahan volume
dada sebelah kiri sekuncup
b. Klien mengatakan sesak
nafas
c. klien mengatakan mudah
merasa lelah
d. pasien tampak dipasang
bedside monitor EKG
DO :
Tanda-tanda Vital :
a. TD : 78/46 mmHg
b. RR : 36 ×/menit
c. Nadi : 119 ×/menit
- Klien tampak berkeringat
dingin
- Klien tampak pucat
- terdapat pitting edema pada
kedua tungkai
- Nadi teraba cepat dan
lemah
-Terdengar suara ronkhi
pada kedua lapang paru
-12 lead ditemukan
injury/infark
anterolateral,iskemik
lateral, dan
nekrosis/old miokard
infark (OMI) inferior

2. DS : Kelebihan volume Kelebihan asupan

a. Klien mengatakan sesak cairan cairan
nafas
 b. klien mengatakan mudah
merasa lelah
c. klien mengatakan nafsu
makan menurun
DO :
Tanda-tanda Vital
a. TD : 78/46 mmHg
b. RR : 36 ×/menit
c. CRT : ≥ 4 detik
d. SpO2 : 88 %
e. Hb 10.5 g/dl (N 11-16 g/dl),
f. Hematokrit 30.5 vol% (N 33-48
vol%)
- Klien tampak berkeringat
dingin
- Klien tampak pucat
-Terdengar suara ronkhi
pada kedua lapang paru
- terdapat pitting edema pada
kedua tungkai
-Nadi teraba cepat dan
lemah
-Hasil pemeriksaan
didapatkan edema paru

3. DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

a. Klien mengatakan nyeri antara suplai dan
dada sebelah kiri kebutuhan oksigen
b. Klien mengatakan sesak
 nafas
c. klien mengatakan mudah
merasa lelah
d. pasien tampak dipasang
bedside monitor EKG

DO :
Tanda-tanda vital
a. TD : 78/46 mmHg
b. RR : 36 ×/menit
c. Nadi : 119 ×/menit
d. SpO2 : 88 %

-Nadi teraba cepat dan lemah

-12 lead ditemukan injury/infar
anterolateral,iskemik lateral,
dan nekrosis/old miokard infark
(OMI) inferior

Prioritas Masalah
1. Penurunan curah jantung b.d Kondisi terkait: Perubahan volume sekuncup
2. Kelebihan volume cairan b.d Kelebihan asupan cairan
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
D. Perencanaan Keperawatan
1. Diagnosa No.1

Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

keefektipan pompa jantung dalam batas normal.

Kriteria Hasil(NOC)
1. Tekanan darah sistol dan diastol dalam kisaran normal (040201)
2. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina (040012)
3. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung (040006)
Nursing Outcome Classification (NOC) menurut Moorhead,Jhonson dkk Edisi
5
Intervensi (NIC)
1. Monitor Tanda-tanda vital meliputi TD,Nadi,suhu,dan status pernafasan
2. Anjurkan pasien menjauhi aktivitas yang membahyakan curah jantung
3. Dorong pasien melakukan aktivitas yang ringan
4. Ajarkan pasien teknik relaksasi
5. Kolaborasi pemberian obat
Nursing Intervension Classification (NIC) menurut Moorhead,Jhonson dkk
Edisi 5

2. Diagnosa No.2
Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
keseimbangan cairan dalam batas normal.

Kriteria Hasil(NOC)
1. Tekanan darah kembali normal (060101)
2. Volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran (060107)
3. Turgor kulit dan membrane mukosa normal (060116)
4. Tidak ada edem pada tangan,kaki,dan pergelangan kaki (06012)
5. Hematokrit dalam batas normal (060119)
Nursing Outcome Classification (NOC) menurut Moorhead,Jhonson dkk
Edisi 5
 Intervensi(NIC)
1. Monitor TTV
2. Monitor intake (pemasukan) dan output (pengeluaran) cairan
3. Buat jadwal pemasukan cairan, digabungan dengan keinginan minum bila
mungkin. Berikan perawatan mulut/es batu sebagai bagian kebutuhan
4. Pertahankan kepatenan selang IV
5. Kolaborasi Pemberian obat sesuai indikasi Diuretik, contoh furosemid
(lasix); bumetanide (bumex)
Nursing Intervension Classification (NIC) menurut Moorhead,Jhonson
dkk Edisi 5

3. Diagnosa No.3

Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien

dapat melakukan aktivitas .

Kriteria Hasil(NOC)
1. Tanda-tanda vital normal
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai kelelahan
3. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
4. Level kelemahan hilang/berkurang
5. Status kardiopulmonary adekuat
Nursing Outcome Classification (NOC) menurut Moorhead,Jhonson
dkk Edisi 5

Intervensi(NIC)
1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas
spesifik
2. Identifikasi strategi untuk meningkatkan strategi
3. Dorong aktivitas kreatif yang tepat
4. Bantu pasien dengan aktifitas fisik secara teratur
5. Berkolaborasi dengan ahli terafis fisik
Nursing Intervension Classification (NIC) menurut Moorhead,Jhonson
dkk Edisi 5