21/3/20

Tn. G/ 19 Th
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas,dialami sejak kurang lebih 3 jam sebelum ke PKM. Sesak
dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang membersihkan rumah. Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Mual (-),
Muntah (-), NUH (-). Riw. keluhan yang sama sebelumnya (+) , Riw. Alergi debu (+), Riw.bepergian (-),
Riw. pengobatan (-).

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 110/60 mmHg, N 86 x/I, P 30 x/i, S 36,8 C
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (+/+)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas : Edema (-)

A:
Dyspneu ec Asthma Bronkhial

P:
Ventolin 1 amp via nebulizer
Salbutamol tab /8 J/PO
Methylprednisolon tab/8 J/PO
22/3/20
An. I/6 Th
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam (+), dialami sejak kurang lebih 2 hari. Demam dirasakan terus-
menerus. Pasien juga mengeluh nyeri menelan sehingga nafsu makan menurun. Batuk (-), Pilek (-),
Mual (-), Muntah (-), Nyeri perut (-). Riw. keluhan yang sama (-), Riw.pengobatan (+) : Paracetamol.

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). BB 22 Kg, N 98 x/I, P 25 x/i, S 38,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis, T2/T2 tonsil hiperemis, detritus (-), pseudomembran (-)
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas : Edema (-)
A:
Obs. Febris ec Tonslofaringitis Akut.
P:
-Paracetamol 500 mg/8 J/PO
-Dexametason tab/12 J/PO
-Amoxicilin syr/8 J/PO

22/3/20
Tn. Y/ 38 Th
S:
Pasien masuk dengan keluhan luka robek pada lutut kanan, dialami sejak kurang lebih 30 menit
sebelum ke IGD PKM. MOI : Pasien sedang mengambil madu dan tidak sengaja parang terjatuh dan
mengenai lutut pasien.

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 110/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas : Regio Pedis (D) : Tampak Luka robek berukuran kurang lebih 5 x 2 cm, Perdarahan
aktif (+), Edema (-)
A:
Vulnus laceratum region Pedis Dextra

P:
-Hecting
-Amoxicilin 500 mg/8 J/PO
-Asam Mefenamat 500 mg/8 J/PO
- Vit C tab/24 J/PO

29/5/20
An. Ah/ 2 Th
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam (+), dialami sejak kurang lebih 2 hari. Demam dirasakan terus-
menerus. Sebelumnya, pasien mengeluh batuk (+) dahak putih kekuningan disertai Pilek (+), Muntah
(+0 1 X saat dirumah. Muntah berisi air. Nafsu makan berkurang. Riw. berobat di dokter anak dan
diberika obat puyer + Caviplex + Eritromisin,

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). BB 9,5 Kg, N 98 x/I, P 25 x/i, S 38,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
 THT : T1-T1
Thorax : Rh (-/+) minimal , Wh (-/-)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas : Edema (-)

A : Febris pro Ev + ISPA

P:
- Paracetamol syr 125 mL/8 J/PO
- Caviplex syr /24 J/PO
- Erytromisin syr/12 J/PO

28/5/20
Ny. N / 57 Th
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+), Mual (+), Muntah (-). Demam (-), Sakit kepala (-),
Batuk (-), Pilek (-). BAB biasa, BAK lancar. Riw. keluhan yang sama sebelumnya (+), Riw. HT (+)
berobat kurang teratur, Riw. DM (-).

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 149/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (+) region epigastrium
Ekstremitas : Edema (-)
A:
Hipertensi + Dyspepsia

P:
- Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Antasida tab/12 J/PO
- Domperidon tab /8 J/PO/KP

03 Mei 2020
Nn. R/ 19 Th
S:
Pasien masuk dengan keluhan muntah (+) dialami sejak 2 hari sebelum datang ke PKM. Muntah
dengan frekuensi >10 X. Muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Keluhan disertai
dengan nyeri ulu hati (+), Mual (+). Demam (-), Batuk (-), Pilek (-). Nafsu makan berkurang. Riw.
keluhan yang sama sebelumnya (+), Riw. pengobatan (-).

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 120/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (+) region epigastrium
Ekstremitas : Edema (-)

A:
Vomitus pro ev + Dyspepsia

P:
- Rencana rawat inap
- IVFD RL 28 tpm
- Omeprazole 40 mg/12 J/IV
- Bcom/24 J/PO
- Domperidon tab/8 J/PO
03/5/20
Ny. WB/59 Th
S:
Pasien datang ke PKM Sorawolio dengan keluhan kaki tertusuk mata pancing dialami sejak kurang
lebih 5 menit sebelum datang. MOI : Pasien sedang berjalan dibelakang rumah dan tanpa disadari
mata pancing tertancap di telapak kaki kanan pasien.

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 110/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas : Regio Pedis (D) : Tampak mata pancing masih tertancap di kaki kanan pasien,
dengan tepi hiperemis. Edema (-)
A:
Vulnus Ictum region Pedis Dextra

P:
- Ekstraksi corpus alienum
- Asam mefenamat 500 mg/8 J/PO
- Amoxicilin 50 mg/8 J/PO
- Vit C tab/24 J/PO
25/3/An. D/11 Th
Tn. LP; 65 Th /05/7/20
Pasien datang dengan keluhan muntah dialami sejak kurang lebih 6 jam yang lalu, dengan
frekuensi>8X. Muntah berisi air. Nyeri ulu hati (+). Demam (-), Sakit kepala (-), Mual (+). Nafsu makan
menurun. BAB biaa, BAK lancar. Riwayat dyspepsia (+), Riw. DM (-), Riw. HT (-)

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 110/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (+/+), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (+) region epigastrium
Ekstremitas : Edema (-)

A : Vomitus Pro Ev + Dehidrasi Ringan-Sedang + Dyspepsia

P
Rencana rawat inap
IVFD RL 28 tpm
Omeprazole 40 mg/12 J/IV--> EKSTRA
Antasida tab/12 J/PO
Bcom/24 J/PO
Domperidon tab/8 J/PO
Ny. N;40 Th
S:
Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas dialami sejak kurang lebih 2 jam yang lalu. Keluhan
disertai dengan nyeri ulu hati (+), Rasa pahit di tenggorokan, Mual (+), Muntah (-), Keringat dingin
(+). Demam (-), Sakit kepala (-), Batuk (-), Pilek (-). Satu jam sebelum datang, pasien mengkonsumsi
bakso pedas. Riw. keluhan yang sama sebelumnya (+), Riw. DM (-), Riw. HT (-).

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 120/70 mmHg, N 105 x/I, P 20 x/i, S 36,8 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (+) region epigastrium
Ekstremitas : Edema (-)

A : GERD

P:
Rencana rawat inap
IVFD RL 28 tpm
Omeprazole 40 mg/12 J/IV--> Ekstra
Antasida tab/12 J/PO
Ny. K; 34th;
S : seorang pasien datang dengan keluhan Gatal kemerahan pada kedua telapak tangan dialami sejak
± 2 hari yg lalu sebelum datang berobat. Nyeri (+), Gatal (+). Riwayat menggunakan detergen
beberapa hari sebelum keluhan timbul. Demam (-) Nyeri kepala (-), Batuk (-), Mual (-), Muntah (-)
BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Alergi (-), Riwayat Pengobatan : (-)
O=
TD: 120/80 mmhg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,8oc
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 110/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,8 oC
Mata : Ca (-/-), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (-)
Ekstremitas: dbn
Effloresensi Regio Manus Dextra & Sinistra : eritema(+), erosi (+), skuama (+)

A:Dermatitis Kontak Iritan

P
Medikamentosa:
Cream Betametason 0,1% tube 2 dd ue
CTM 4mg 3dd1
Dexametasone 0,5 mg 3dd1

Non medikamentosa :
Hindari bahan yang menyebabkan iritasi, gunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan
Tn. S; 38
Pasien datang ke UGD PKM dengan keluhan Sesak NafaS Dialami sejak ± beberapa jam yg lalu
sebelum datang berobat, bersifat hilang timbul. Pasien mengeluh sesak napas setelah menghirup
debu. Batuk (-), Pilek (-), Demam (-), Nyeri kepala (-) , Mual (-), Muntah (-). Nyeri ulu hati (-) BAK
lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (+), Riwayat asma (+), Riwayat Pengobatan : (-)

O=
TD : 130/90 mmHg
N: 90x/i
P: 28x/i
S: 36,6oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax: Rh -/- Wh +/+
Abdomen : Nyeri tekan (-)

A: Asma Bronkial
P:
Pasang O2 2-3 lpm via nasal kanul
Nebulisasi Salbutamol 2,5mg
Dexamethason 0,5mg 3dd1 tab
Nn. L; 24th;
S:
Pasien datang ke poli puskesmas dengan keluhan mata perih, sejak 2 minggu yang lalu disertai gatal
(+), berair (+). Riwayat bekerja dengan laptop lama dan bekerja diruang ber AC setiap hari.

O=
VOD : 6/6 VOS: 6/6
Segmen anterior : Normal
A= ODS Dry Eye
P:
Medikamentosa:
Cendo lyteers 4dd2 gtt ODS

Non-medika mentosa:
istrahatkan mata per 2 jam
posisikan laptop dan mata secara ergonomis
Ny. Z; 61th
S:
Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri Sendi Dialami sejak ± 2 minggu yang lalu sebelum
datang berobat, susah berjalan (+) kram-kram (-). NUH (-) Mual (-), Muntah (-) Demam (-), Nyeri
kepala (-), Batuk (-), Sesak (-), BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (+), Riw. Asam urat
tinggi (+) Riwayat Pengobatan : (-)

O:
TD : 120/70 mmhg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 36,8oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Extremitas : Tofus (+) pada MTP I pedis dextra, edem (+), nyeri tekan (+)
Lab : Asam urat : 8,3 mg/dl

A: Arthritis Gout
P:
Medikamentosa:
Natrium diklofenak 25mg 2dd1
Vit. Bcom 2dd1

Nonmedikamentosa :
- Menghindari makanan yang tinggi purin, seperti daging merah, jeroan hewan, kacang-kacangan
- Rutin kontrol ke puskesmas
Ny. B; 30 th
S:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak beberapa jam yang lalu, keluhan disertai
nyeri ulu hati yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri bersifat hilang timbul. Mual (+), Muntah (+)
frekuensi >6x. Demam (-), Nyeri kepala (-), Batuk (-), nafsu makan menurun (+) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan yang sama
(+), Riwayat Pengobatan : (-)

O:
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit,
P : 20x/menit,
S : 36,5oC
Mata : Anemis -/-
Thoraks : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal, Nyeri tekan (+) regio epigastrium
A:Dyspepsia + Dehidrasi Ringan-Sedang ec Vomitus
P:
IVFD RL 28 tpm
ondansetron 1 amp/8jam/iv
Antasida tab 3dd1
Omeprazole 20mg 2dd1
Vitamin B.com 1dd1
Tn. RA; 29 Th
Pasien datang dengan keluhan BAB encer dialami sejak beberapa jam sebelum datang ke PKM.
Frekuensi >5X. Ampas (+), Lendir (+), Darah (-). Nyeri perut (+), Mual (+), Muntah (+) 2x berisi
makanan dan minuman yang dikonsumsi. Riw. DM (-), Riw. HT (-), RIw. Dyspepsia (+)

O:
CM, GCS 15 (E4 M6 V5). TD 100/70 mmHg, N 80 x/I, P 18 x/i, S 36,6 oC
Mata : Ca (+/+), SI (-/-)
THT : T1/T1
Thorax : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT (+) region Upper and Lower abdomen
Ekstremitas : Edema (-)

A : Diare Akut + Dehidrasi Ringan SEdang + Vomitus

P:
Rencana Rawat Inap
IVFD RL 28 TPM
Loperamide HCL 2-1-1
Buscopan 1 amp/IV/ Extra
Antasida tab /12 J/ PO
BATAS
S:
Pasien datang dengan keluhan demam, dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum datang ke PKM.
Keluhan disertai dengan mual (+), Muntah (-). Nyeri ulu hati (+).

01/4/20
Ny. N/31 Th.
S:
Pasien dengan G2P1A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang dialami sejak kurang
lebih 6 jam sebelum ke PKM. Riw. keluar air air (+), darah (-), lendir (-). Riw. DM (-), Riw. HT (-), Riw.
Operasi (-).
A1: 2017/ PPN
A2: Kehamilan sekarang, HPHT 14/7/2019

O: CM GCS 15 TD: 127/82 mmHg N 102x/I P 18x/I S 36,5 C

Mata: CA -/- SI -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen: TBJ 3099 gram, DJJ 145 x/menit
Ekstremitas: Edema -/-
VT : Pembukaan 4-5 cm

A:
G2P1A0 Gravid 37-38 Minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif
P:
Persalinan Normal
Medikamentosa :
Amoxicilin 500 mg/8 J/PO
Asam Mefenamat 500 mg/8 J/PO
Sulfos Ferosus /24 J/PO
06/4/20
Ny. D/35 Th.
S:
Pasien dengan 4P3A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang dialami sejak kurang lebih
6 jam sebelum ke PKM. Riw. keluar air air (+), darah (-), lendir (-). Riw. DM (-), Riw. HT (-), Riw.
Operasi (-).
A1: 2010/ PPN
A2 : 2013/PPN
A3 : 2015/PPN
A4: Kehamilan sekarang, HPHT 03/7/2019

O: CM GCS 15 TD: 127/82 mmHg N 102x/I P 18x/I S 36,5 C

Mata: CA -/- SI -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen: TBJ 3120 gram, DJJ 140 x/menit
Ekstremitas: Edema -/-
VT : Pembukaan 4-5 cm

A:
G4P3A0 Gravid 39-40 Minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif

P:
Persalinan Normal
MEdikamentosa :
Amoxicilin 500 mg/8 J/PO
Asam Mefenamat 500 mg/8 J/PO
Sulfos Ferosus /24 J/PO
05/5/20
Ny. L/37 Th.
S:
Pasien dengan G2P1A0 masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang dialami sejak kurang
lebih 6 jam sebelum ke PKM. Riw. keluar air air (+), darah (-), lendir (-). Riw. DM (-), Riw. HT (-), Riw.
Operasi (-).
A1 : 2008/PPN
A2 : 2011/PPN
A3 : 2013/PPN
A4 : 2017/PPN
A5: Kehamilan sekarang, HPHT 12/5/2019

O: CM GCS 15 TD: 120/80 mmHg N 102x/I P 18x/I S 36,5 C

Mata: CA -/- SI -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen: TBJ 3239 gram, DJJ 140 x/menit
Ekstremitas: Edema -/-
VT : Pembukaan 5 cm
A:
G2P1A0 Gravid 38-39 Minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif

P:
Persalinan Normal
MEdikamentosa :
Amoxicilin 500 mg/8 J/PO
Asam Mefenamat 500 mg/8 J/PO
Sulfos Ferosus /24 J/PO
Ny.N/27 Th
Pasien datang diantar oleh suami dan keluarganya dengan keluhan sering mengamuk dirumah
dialami sejak kurang lebih 2 minggu terakhir. Saat mengamuk pasien melempar barang-barang yg
ada dirumah. Hal ini dilakukakan karena pasien mendengar bisikan bisikan, isi bisikan bisikan
tersebut ingin membunuh pasien. Pasien juga pernah melihat bayangan yang berbentuk orang
dirumahnya. Keluhan berawal ketika pasien mengalami keguguran kurang lebih 1 bulan yang lalu

•Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
• Faktor stressor psikososial : Tidak jelas
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:
a.Riwayat penyakit fisik dan psikis : Infeksi (-), Kejang (-), Trauma (-)
b.Riwayat pengobatan dan zat kimia : Napza (-), Alkohol (-), Merokok (-).

O=
TD: 120/80 mmhg
N: 98x/menit
P: 20x/menit
S: 36,70C
Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang wanita wajah sesuai usia, perawakan sedang. Kulit sawo matang,
rambut panjang bergelombang, dan perawakan kurus tinggi.

• Kesadaran : Terganggu
• Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang
• Pembicaraan : Lancar, spontan, dan relevan
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati

• Mood : Sedih.
• Afek : Restriktif
• Empati : Tidak dapat dirabarasakan

Gangguan Persepsi
• Halusinasi :
- Halusinas auditorik (+) pasien mendengar bisikan yang mengatakan ingin membunuhnya.
- Halusinasi Visual (+) pasien melihat bayangan bayangan dirumahnya.
• Ilusi : Ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada

Status Neurologis :
- GCS E4M6V5
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik : Dbn
- Sensorik: Dbn

A:Skizofrenia Paranoid

P : Rujuk Rumah Sakit Jiwa Kendari