Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN JATILAWANG KECAMATAN JATILAWANG


DESA GUNUNGWETAN DESA GUNUNGWETAN
RT 004 RW 004 RT 004 RW 004

SURAT KETERANGAN RT SURAT KETERANGAN RT


Nomor: 149/…../…../2020 Nomor: 149/…../…../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 004 RW 004 menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 004 RW 004 menerangkan
dengan sebenarnya bahwa: dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………………………………


Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………. Agama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : RT 004 RW 004 Desa Gunungwetan Alamat : RT 004 RW 004 Desa Gunungwetan
Status : Sudah/Belum Menikah/Janda / Duda Status : Sudah/Belum Menikah/Janda / Duda
Surat bukti diri: KTP No. ………………………………………………………………… Surat bukti diri: KTP No. …………………………………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………………………. Keterangan : ………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana
semestinya. semestinya.

Gunungwetan, ……………………2020 Gunungwetan, ……………………2020

Ketua RT 004 Ketua RW 004 Pemegang Ketua RT 004 Ketua RW 004 Pemegang

(KASIM) (KARTO SUWARNO) (…………………………) (KASIM) (KARTO SUWARNO) (…………………………)