PB. PERHUBUNGAN KAB.

ROKAN HILIR
Alamat : JL. Kecamatan Lintas Batu 6 Bagansiapiapi Rt. 04 / Rw.01 – Kepenghuluan Bagan Punak
Meranti Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir Kode Pos 28912
No Kontak : 0822 84172179 E-Mail : pb.perhubungan@gmail.com

SURAT MANDAT
Nomor : 0012/SM-PB.PHB-ROHIL/VII/2020

PENGURUS PB : PERHUBUNGAN KAB. ROKAN HILIR

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Musyawarah PBSI Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2020 pada
tanggal 26 Juli 2020 di Aula Kantor PUTR , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS KURNIAWAN

Jabatan : Ketua

Nama : KHOIRUDDIN M. NOER

Jabatan : Sekretaris

Dalam hal ini secara sah bertindak mewakili dan atas nama PB. PERHUBUNGAN Kab. Rokan Hilir dan dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan tidak berada dibawah paksaan dan tekanan orang lain, memberikan
Mandat dan Kuasa kepada :

Nama : AGUS KURNIAWAN

Jabatan : Ketua
Bertindak sebagai : Voter

Nama : KHOIRUDDIN M.NOER

Jabatan : Sekretaris
Bertindak sebagai : Delegasi

Untuk menjadi Utusan yang sah dari PB. PERHUBUNGAN Kab. Rokan Hilir pada Musyawarah PBSI Kabupaten
Rokan Hilir Tahun 2020.

Demikian surat Mandat ini dibuat untuk dapat dimaklumi dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENGURUS PB. PERHUBUNGAN Kab. Rokan Hilir

KETUA SEKRETARIS

MATRE
6.000,-

AGUS KURNIAWAN KHOIRUDDIN M. NOER

Catatan Nama/T. Tangan/Cap Stempel Organisasi/Klub

 PB. PERHUBUNGAN KAB. ROKAN HILIR
Alamat : JL. Kecamatan Lintas Batu 6 Bagansiapiapi Rt. 04 / Rw.01 – Kepenghuluan Bagan Punak
Meranti Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir Kode Pos 28912
No Kontak : 0822 84172179 E-Mail : pb.perhubungan@gmail.com

 Surat Mandat Asli digunakan untuk registrasi.