PB. PU KAB.

ROKAN
HILIR
Alamat : Jl. Kecamatan Lintas Batu 6 Bagansiapiapi, Kep. Bagan Punak Meranti
Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir No. HP. 0853 7428 0276

SURAT MANDAT
Nomor : 02/SM-PB.PU/VII/2020

PENGURUS PB : PU Kab. Rokan Hilir

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Musyawarah PBSI Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2020 pada
tanggal 26 Juli 2020 di Aula Kantor PUTR , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JON SYAFRINDOW

Jabatan : Ketua

Nama : LUSI SURYADI,ST

Jabatan : Sekretaris

Dalam hal ini secara sah bertindak mewakili dan atas nama PB. PU Kab. Rokan Hilir dan dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan tidak berada dibawah paksaan dan tekanan orang lain, memberikan
Mandat dan Kuasa kepada :

Nama : JON SYAFRINDOW

Jabatan : Ketua
Bertindak sebagai : Voter

Nama : LUSI SURYADI,ST

Jabatan : Sekretaris
Bertindak sebagai : Delegasi

Untuk menjadi Utusan yang sah dari PB. PU Kab. Rokan Hilir pada Musyawarah PBSI Kabupaten Rokan Hilir
Tahun 2020.

Demikian surat Mandat ini dibuat untuk dapat dimaklumi dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENGURUS PB. PU Kab. Rokan Hilir

KETUA SEKRETARIS

MATRE
6.000,-

JON SYAFRINDOW LUSI SURAYDI,ST

 PB. PU KAB. ROKAN
HILIR
Alamat : Jl. Kecamatan Lintas Batu 6 Bagansiapiapi, Kep. Bagan Punak Meranti
Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir No. HP. 0853 7428 0276

Catatan Nama/T. Tangan/Cap Stempel Organisasi/Klub

 Surat Mandat Asli digunakan untuk registrasi.