SURAT PERNYATAAN

Bagansiapiapi, 10 Januari 2020

Kepada Yth.
Bapak Bupati Rokan Hilir
c/q. Kepala Bagian Kesra
Setda Kabupaten Rokan Hilir
di-
Bagansiapiapi
Saya yang bertanda tangan dibaswah ini :

Nama : WALID MURA

Tanggal Lahir : 04 Juli 1966

Alamat : Jl. Bahagia, Kel. Bagan Timur Kec. Bangko

Kabupaten Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah menerima Dana Bantuan berobat dari Pemerintah
Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggarabn 2019 dengan alokasi dana sebesar RP. 10.000.000 (Sepuluh
Juta Rupiah).

Yang telah saya gunakan dengan sebaik-baiknya yang mana rincian penggunaan anggaran dan faktur
bon/ bukti berobat saya lampirkan dalam surat ini.

Demikianlah yang dapat saya sampaikan terimakasih atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

WALID MURA