DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KARI

Jl. Raya Pintu Gobang Kari – Teluk Kuantan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR : /445/UPTD/KIA/2019

Kepada Yth :
Kepala KUA/Lembaga Agama
Kecamatan Kuantan Tengah
Di Teluk Kuantan

Telah datang ke UPTD Kesehatan Puskesmas Kari calon pengantin (CATIN) sebagai berikut :

1. Catin laki-laki
 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :
2. Catin Perempuan
 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :

Terhadap Catin tersebut di atas telah Kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi : wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai
berikut :

1. Status kesehatan Catin laki-laki secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT

2. Status kesehatan Catin perempuan secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :
1. Perencanaan untuk kehamilan dapat dilakukan :
a. Segera setelah menikah, atau
b. Setelah pasangan Catin, atau
c. Setelah pengobatan/ terapi selama...........hari/bulan/tahun
2. Rekomendasi lain a. ...........................................
b. ...........................................

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Kari, 2019
Yang Membuat Pernyataan,
Petugas KIA UPTD Kes. Puskesmas Kari

NIP.