SKRINING/DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KARI

DESA :
BULAN/THN :

NAMA : UMUR IBU :

HAMIL KE : TP :
PENDIDIKAN : IBU : SUAMI :
PEKERJAAN : IBU : SUAMI :

KEL. Triwulan
No Masalah/Faktor Risiko SKOR
F.R I II III₁ III₂
I Skor Awal Ibu Hamil 2
1 Terlalu muda, hamil < 16 th 4
2 a. Terlalu lambat hamil 1, kawin > 4 th 4
b. Terlalu tua, hamil 1 > 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4
4 Terlalu lama hamil lagi (> 10 th) 4
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4
6 Terlalu tua, Umur > 35 th 4
7 Terlalu pendek < 145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan : 4
a. Tarikan tang/vakum 4
b. Uri digoroh 4
c. Diberi infus/Transfusi 4
10 Pernah Operasi Sesar 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil :
a. Kurang darah b. Malaria 4
c.TBC Paru d. Payah jantung 4
e. Kencing Manis (Diabetes) 4
f. Penyakit Menular Seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai dan 4
tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (Hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak Sungsang 8
18 Letak Lintang 8
III 19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre-Eklampsia Berat/Kejang-kejang 8
JUMLAH SKOR

PENYULUHAN KEHAMILAN AMAN

~ RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN
JML KEL. Kari,
PERAWATAN RUJUKAN
SKOR RISIKO Petugas Kesehatan
2 KKR BIDAN TIDAK DIRUJUK
6-10 KRT BIDAN BIDAN PKM
DOKTER
> 12 KRST DOKTER RUMAH SAKIT ( )