Lampiran Petunjuk Teknis Fasilitasi Bidang Kebudayaan

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN
1. Surat Permohonan FBK
Nomor : ............... ............... 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Usulan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020
Yang terhormat,
Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Kompleks Kemdikbud Gedung E Lantai 4
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta, 10270
Dengan hormat, sehubungan dengan adanya informasi pemberian Bantuan

Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, bersama ini kami
mengajukan usulan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020 kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas proposal serta

persyaratan penerima bantuan sesuai Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.
Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Pengusul
Kepala Dinas Setempat (Jabatan untuk
Bidang Kebudayaan Komunitas/Lembaga/
Ormas)
Cap & TTD TTD
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP. …………………………….
2. Daftar Riwayat Hidup Perseorangan
a. Nama : ……………………………………………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………………………….
1) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
2) Kecamatan : ………………………………………………………………
3) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
4) Provinsi : ………………………………………………………………
5) Kode Pos : ………………………………………………………………
6) No. Telepon/HP : ……………………………….(yang dapat dihubungi)
7) Faksimile : ………………………………………………………………
8) E-mail : ………………………………………………………………
c. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………
e. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………
f. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
g. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
h. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..
i. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
j. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
k. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
l. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
m. Tim produksi/pelaksana:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
n. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………
o. Waktu dan tempat pelaksanaan:
1) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….
2) Tempat pelaksanaan: ……………………………………………………………..
Pengusul,
TTD
(Nama Lengkap)
3. Profil Komunitas Budaya
KOP KOMUNITAS BUDAYA
a. Nama Komunitas : ………………………………………………………………

b. Alamat Komunitas : ………………………………………………………………
1) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
2) Kecamatan : ………………………………………………………………
3) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
4) Provinsi : ………………………………………………………………
5) Kode Pos : ………………………………………………………………
7) Faksimile : ………………………………………………………………
8) E-mail : ………………………………………………………………
c. Tahun berdiri : ………………………………………………………………
d. Jumlah anggota : ………………………………………………………………
e. Pendiri komunitas :
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
f. Bidang kebudayaan yang digeluti komunitas:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
g. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………
h. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
i. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
j. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..
k. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
l. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
m. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
n. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
o. Tim produksi/pelaksana:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
p. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………
q. Waktu dan tempat pelaksanaan:
1) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….
Pengusul,
(Jabatan dalam
Komunitas)
TTD
(Nama Lengkap)
4. Profil Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan di Bidang Kebudayaan
KOP LEMBAGA/ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI BIDANG

KEBUDAYAAN
a. Nama Lembaga : ………………………………………………………………

b. Alamat Lembaga : ………………………………………………………………
9) Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
10) Kecamatan : ………………………………………………………………
11) Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
12) Provinsi : ………………………………………………………………
13) Kode Pos : ………………………………………………………………
15) Faksimile : ………………………………………………………………
16) E-mail : ………………………………………………………………
c. Tahun berdiri : ………………………………………………………………
d. Jumlah anggota : ………………………………………………………………
e. Pendiri Lembaga :
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
f. Nomor Akta Pendirian Lembaga: …………………………………………………..
g. Nomor SK Pengesahan Lembaga: ………………………………………………….
h. Bidang kebudayaan yang digeluti lembaga:
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
i. Jenis FBK usulan : ………………………………………………………………
j. Karya/kegiatan kebudayaan yang pernah dihasilkan:
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
k. Prestasi di bidang kebudayaan (jika ada):
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
l. Tema kegiatan FBK yang diusulkan: ……………………………………………..
m. Tujuan kegiatan FBK yang diusulkan:
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
n. Manfaat yang diharapkan dari kegiatan FBK yang diusulkan:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
o. Konsep kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
p. Program kegiatan FBK yang diusulkan (secara singkat):
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
q. Tim produksi/pelaksana:
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………….
r. Biaya pelaksanaan sebesar Rp. ……………………………………………………
s. Waktu dan tempat pelaksanaan:
3) Hari, tanggal: ……………………………………………………………………….
Pengusul,
(Jabatan dalam
Lembaga/Ormas)
TTD
(Nama Lengkap)
5. Format Proposal Kegiatan
HALAMAN DEPAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Tema
D. Sasaran
E. Manfaat
F. Dampak
BAB II KEGIATAN
A. Konsep Kegiatan
B. Waktu dan Tempat Kegiatan
C. Jadwal Kegiatan
D. Timeline Penyiapan Kegiatan (Deliverables per tahap)
E. Rincian Anggaran dan Biaya (RAB)
BAB III PENUTUP

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perseorangan
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Nomor Identitas (KTP) : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab penuh atas:
a. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan
terkait pengusulan, penyaluran, penggunaan dan
pertanggungjawaban bantuan;
b. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan
c. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan
serta penggunaan bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Materai
TTD
Rp 6000
(Nama Lengkap)
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Komunitas/Lembaga/Ormas
KOP KOMUNITAS/LEMBAGA/ORMAS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Ketua (Nama Komunitas/Lembaga/Ormas)……..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………………………., dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
kami bertanggungjawab penuh atas:
a. Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan
terkait pengusulan, penyaluran, penggunaan dan
pertanggungjawaban bantuan;
b. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan
c. Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan
serta penggunaan bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian negara dan/atau diproses hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Ketua …………………….
Materai Cap &

Rp 6000 TTD
(Nama Lengkap)
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan FBK Perseorangan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan:

a. Kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis;
b. Kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang diajukan di dalam
proposal dan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan. Apabila terdapat kegiatan yang tidak sesuai dengan
pengajuan tanpa persetujuan Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, maka saya bersedia mengganti sesuai dengan jenis dan
spesifikasi pengajuan atau mengembalikan/menyetor ke kas negara
sejumlah kegiatan FBK tersebut;
c. Tidak sedang menerima bantuan untuk objek dan peruntukan yang
sama di tahun yang sama dari pihak lain;
d. Kesanggupan untuk mengembalikan dana bantuan yang diterima ke
Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B); dan
e. Kesanggupan untuk menyusun dan mengirim laporan
pertanggungjawaban pelaksanaan ke Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban,
saya bersedia untuk mengembalikan/menyetor ke kas negara
sejumlah semua dana yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Materai
TTD
Rp 6000
(Nama Lengkap)
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan FBK
Komunitas/Lembaga/Ormas
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Ketua (Nama Komunitas/Lembaga/Ormas)……..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas Komunitas/Lembaga/Ormas

……………………………., dengan ini kami menyatakan:
a. Kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis;
b. Kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang diajukan di dalam
proposal dan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan. Apabila terdapat kegiatan yang tidak sesuai dengan
pengajuan tanpa persetujuan Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, maka kami bersedia mengganti sesuai dengan jenis dan
spesifikasi pengajuan atau mengembalikan/menyetor ke kas negara
sejumlah kegiatan FBK tersebut;
c. Tidak sedang menerima bantuan untuk objek dan peruntukan yang
sama di tahun yang sama dari pihak lain;
d. Kesanggupan untuk mengembalikan dana bantuan yang diterima ke
Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B); dan
e. Kesanggupan untuk menyusun dan mengirim laporan
pertanggungjawaban pelaksanaan ke Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban,
saya bersedia untuk mengembalikan/menyetor ke kas negara
sejumlah semua kami yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Ketua …………………….
Materai Cap &

Rp 6000 TTD
(Nama Lengkap)
10. Pakta Integritas Perseorangan
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung

jawab penuh dalam pelaksanaan program Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Bidang Kebudayaan Tahun 2020 pada Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
b. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada
siapapun terkait dengan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020;
c. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam
melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis dan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B);
d. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui adanya indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020;
e. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan; dan
f. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Materai
TTD
Rp 6000
(Nama Lengkap)
11. Pakta Integritas Komunitas/Lembaga/Ormas
PAKTA INTEGRITAS

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Ketua (Nama
Komunitas/Lembaga/Ormas)………………..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………………………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhan bahwa
dalam pelaksanaan program Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 pada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
b. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada
siapapun terkait dengan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020;
c. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam
melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020 sesuai dengan petunjuk teknis dan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B);
d. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui adanya indikasi KKN di dalam pelaksanaan Bantuan
e. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan
ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang diterima dari
dan Kebudayaan; dan
f. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Ketua …………………….
Materai Cap &

Rp 6000 TTD
(Nama Lengkap)
12. Surat Pernyataan Tidak Ada Konflik Internal Komunitas/Lembaga/Ormas
SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Sekretaris Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Bendahara Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………..
Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………………

tidak ada dan tidak sedang terjadi konflik internal dan/atau kepengurusan
ganda selama proses pengajuan proposal ini hingga serah terima, dan apabila
hal tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pengajuan Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
…………………, …………………….. 2020

Pengurus Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………..
Ketua Sekretaris Bendahara

Cap
Meterai
Rp 6000 TTD TTD TTD
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

13. Surat Pernyataan Kegiatan Tidak Terkait Partai Politik Perseorangan
SURAT PERNYATAAN KEGIATAN TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak bertindak untuk dan atas nama partai politik
tertentu dan kegiatan yang akan dilaksanakan melalui program Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 tidak terkait dengan
program maupun kegiatan politik apapun. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa penyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat
………….., ……………… 2020

Pengusul FBK
Materai
TTD
Rp 6000
(Nama Lengkap)
14. Surat Pernyataan Tidak Terkait Kepengurusan Partai Politik
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Sekretaris Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Bendahara Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………..
Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………

tidak bertindak untuk dan atas nama partai politik tertentu dan tidak
berafiliasi dengan partai politik tertentu. Kegiatan yang akan dilaksanakan
melalui program Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun
2020 juga tidak terkait dengan program maupun kegiatan politik apapun.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa penyataan kami tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
…………………, …………………….. 2020

Pengurus Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………..
Ketua Sekretaris Bendahara

Cap
Meterai
Rp 6000 TTD TTD TTD
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

15. Rekening Bank Pemerintah dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Rekening Bank Pemerintah atas nama Perseorangan/Ketua

1) Nama Bank : ………………………………………………………………
2) Cabang : ………………………………………………………………
3) Unit : ………………………………………………………………
4) Nomor Rekening : ………………………………………………………………
5) Atas nama : ………………………………………………………………
(dilampirkan fotokopi rekening bank yang tercantum nama

Perseorangan/Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas selaku pemilik rekening
dan saldo minimal Rp 100.000,-)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

Perseorangan/Lembaga/Ormas
1) Nama Perseorangan/Lembaga/Ormas : ……………………………………

2) Alamat:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3) Nomor NPWP : …………………………………………….
4) Atas Nama : …………………………………………….
(dilampirkan fotokopi NPWP)

16. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Perseorangan
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

(NAMA KEGIATAN YANG DIAJUKAN)
SATUAN
NO URAIAN KEBUTUHAN VOLUME JUMLAH
BIAYA
JUMLAH TOTAL
Terbilang : ………………………………………………………………………………..
Pengusul FBK,
TTD
(Nama Lengkap)
Catatan:
a. Data dukung terlampir (contoh: daftar harga sewa tenda, sound
system, lighting, dll. dari perusahaan penyewaan di lokasi pelaksanaan
kegiatan);
b. Usulan biaya dalam RAB sudah termasuk biaya pajak yang harus
dibayar oleh penerima.
17. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) Komunitas/Lembaga/Ormas
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

(NAMA KEGIATAN YANG DIAJUKAN)
SATUAN
NO URAIAN KEBUTUHAN VOLUME JUMLAH
BIAYA
JUMLAH TOTAL
Terbilang : ………………………………………………………………………………..
Ketua Komunitas/Lembaga/
Ormas …………,
Cap & TTD
(Nama Lengkap)
Catatan:
a. Data dukung terlampir (contoh: daftar harga sewa tenda, sound
system, lighting, dll. dari perusahaan penyewaan di lokasi pelaksanaan
kegiatan);
b. Usulan biaya dalam RAB sudah termasuk biaya pajak yang harus
dibayar oleh penerima.
18. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Perseorangan
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B) PENYELENGGARAAN

Nomor: ………………………………………………
Pada hari ini, ………… tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu
dua puluh, bertempat di ……………, yang bertanda tangan di bawah ini:
1) Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2) Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….……(sesuai KTP)
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-

bersama disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
Dasar Pelaksanaan Pemberian Bantuan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020
dilaksanakan berdasarkan:
a. Dasar hukum sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan
b. Pengajuan usulan bantuan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
diketahui oleh dinas setempat yang membidangi kebudayaan;
c. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan dan disahkan oleh Sekretaris Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) Nomor: ……………………………………. tanggal
………………………………….. tentang Penetapan Penerima Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan
d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor ………………………….
dan Kebudayaan.
Pasal 2
Kesediaan
PIHAK KEDUA bersedia dan mampu untuk menerima dan melaksanakan
pekerjaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020
sesuai dengan usulan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan.
Pasal 3
Nilai Bantuan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar
nominal Rp. ……………………………………………. (terbilang ………………..).
Pasal 4
Penyaluran Dana
Penyaluran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020 dilakukan dengan cara transfer dana ke rekening bank atas
nama …………………………………….. dengan nomor rekening
…………………………… Bank …………………… Cabang/Unit …………………
Pasal 5
Pelaksanaan Pekerjaan
1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan sesuai dengan usulan yang
telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan petunjuk teknis Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.
2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan
keuangan, administrasi, teknis, dan tindak lanjut dari bantuan
pemerintah tersebut.
3) PIHAK KEDUA dalam penggunaan dana bantuan harus memperhatikan
kewajaran harga dengan kualitas yang baik.
4) Dana yang tidak terserap pada masa Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SP2B) wajib dikembalikan PIHAK KEDUA ke Kas Negara dengan
melaporkan kepada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Pasal 6
Perubahan Kegiatan
1) Apabila terdapat perubahan atau penyesuaian terhadap usulan kegiatan
yang telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA, baik secara konsep maupun
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB), PIHAK KEDUA wajib melaporkan
kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1 (satu) bulan setelah Perjanjian ini
ditandatangani.
2) Setiap perubahan atau penyesuaian yang dilakukan harus disetujui oleh
PIHAK PERTAMA;
3) Apabila terdapat penambahan biaya yang diakibatkan dari perubahan
atau penyesuaian konsep maupun Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 7
Biaya Pajak dan Lain-lain
1) PIHAK PERTAMA akan menyalurkan dana bantuan tanpa dibebani pajak.
2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya meterai senilai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai dengan keperluan.
3) Pajak yang timbul dari transaksi penggunaan dana bantuan dibebankan
kepada penyedia jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perpajakan
yang berlaku.
Pasal 8
Pemeriksaan dan Pengawasan
1) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring baik langsung
dan/atau tidak langsung sewaktu-waktu atas pelaksanaan Bantuan
2) Pemeriksaan dan pengawasan pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dilakukan oleh Manajer
Monitoring dan Evaluasi beserta timnya dan Aparat Penegak Hukum
(APH), yakni Kepolisian, Kejaksaan, Badan Pemeriksa Keuangan (BPK),
Badan Pemeriksa Keuangan Pembangunan (BPKP), dan Inspektorat
Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Pasal 9
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban berupa:
a. Laporan awal yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak dana bantuan masuk ke rekening PIHAK KEDUA; dan
b. Laporan akhir yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender setelah seluruh pekerjaan dilaksanakan 100% (seratus persen)
sebelum 31 November 2020.
Pasal 10
Sanksi
1) Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan sebagaimana yang
telah diperjanjikan sesuai dengan usulan yang disetujui oleh Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan dan petunjuk teknis Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan dana bantuan sebesar dana yang diterima.
2) Segala penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 yang mengakibatkan terjadinya kerugian
negara dan/atau melanggar peraturan perundang-undangan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab mutlak dari PIHAK KEDUA.
Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan
1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul diantara PARA
PIHAK sebagai akibat dari pelaksanaan Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan (SP2B) ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat.
2) Apabila musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat
1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
Pasal 12
Ketentuan Lain
1) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dapat berakhir atau batal
dengan sendirinya apabila terjadi:
a. Perubahan ketentuan perundang-undangan atau perubahan
kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya
perjanjian ini; dan
b. Keadaan kahar (force majeure) antara lain kebakaran, bencana alam,
pemogokan massal, kerusuhan, perang, atau kejadian lainnya yang
tidak dapat dihindari PARA PIHAK.
2) Pihak yang mengalami kejadian sebagaimana dimaksud pada ayat 1)
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya paling lama 1 (satu) minggu
setelah terjadinya kejadian tersebut.
3) Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) ini, akan diatur kemudian dalam bentuk
Adendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini.
Pasal 13
Ketentuan Penutup
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dibuat sebanyak 2 (dua)
rangkap otentik yang masing-masing sama bunyinya. Setiap rangkap
dibubuhi meterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dan
masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap pada saat Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) ini ditandatangani.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima FBK
NIP…………………………………
Mengetahui/Menyetujui,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan
(Nama Lengkap)
NIP. ……………………………………………
19. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Komunitas/Lembaga/Ormas
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B) PENYELENGGARAAN

Nomor: ………………………………………………
Pada hari ini, ………… tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu
dua puluh, bertempat di ……………, yang bertanda tangan di bawah ini:
1) Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal

Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya
2) Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas……………………………..
Alamat : ……………………………………………………….…..(sesuai KTP)
Dalam hal ini bertundak untuk dan atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas
………………………… yang berkedudukan di ……………………………… untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-

bersama disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
Dasar Pelaksanaan Pemberian Bantuan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020
dilaksanakan berdasarkan:
a. Dasar hukum sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis Bantuan
b. Pengajuan usulan bantuan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
diketahui oleh dinas setempat yang membidangi kebudayaan;
c. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan dan disahkan oleh Sekretaris Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) Nomor: ……………………………………. tanggal
………………………………….. tentang Penetapan Penerima Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020; dan
d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor ………………………….
dan Kebudayaan.
Pasal 2
Kesediaan
PIHAK KEDUA bersedia dan mampu untuk menerima dan melaksanakan
pekerjaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020
sesuai dengan usulan yang telah disetujui oleh Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan.
Pasal 3
Nilai Bantuan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar
nominal Rp. ……………………………………………. (terbilang ………………..).
Pasal 4
Penyaluran Dana
Penyaluran dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020 dilakukan dengan cara transfer dana ke rekening bank atas
nama …………………………………….. dengan nomor rekening
…………………………… Bank …………………… Cabang/Unit …………………
Pasal 5
Pelaksanaan Pekerjaan
1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan sesuai dengan usulan yang
telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA dan petunjuk teknis Bantuan
2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan
keuangan, administrasi, teknis, dan tindak lanjut dari bantuan
pemerintah tersebut.
3) PIHAK KEDUA dalam penggunaan dana bantuan harus memperhatikan
kewajaran harga dengan kualitas yang baik.
4) Dana yang tidak terserap pada masa Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SP2B) wajib dikembalikan PIHAK KEDUA ke Kas Negara dengan
melaporkan kepada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Pasal 6
Perubahan Kegiatan
1) Apabila terdapat perubahan atau penyesuaian terhadap usulan kegiatan
yang telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA, baik secara konsep maupun
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB), PIHAK KEDUA wajib melaporkan
kepada PIHAK PERTAMA maksimal 1 (satu) bulan setelah Perjanjian ini
ditandatangani.
2) Setiap perubahan atau penyesuaian yang dilakukan harus disetujui oleh
PIHAK PERTAMA;
3) Apabila terdapat penambahan biaya yang diakibatkan dari perubahan
atau penyesuaian konsep maupun Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 7
Biaya Pajak dan Lain-lain
1) PIHAK PERTAMA akan menyalurkan dana bantuan tanpa dibebani pajak.
2) PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya meterai senilai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai dengan keperluan.
3) Pajak yang timbul dari transaksi penggunaan dana bantuan dibebankan
kepada penyedia jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perpajakan
yang berlaku.
Pasal 8
Pemeriksaan dan Pengawasan
1) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring baik langsung
dan/atau tidak langsung sewaktu-waktu atas pelaksanaan Bantuan
2) Pemeriksaan dan pengawasan pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dilakukan oleh Manajer
Monitoring dan Evaluasi beserta timnya dan Aparat Penegak Hukum
(APH), yakni Kepolisian, Kejaksaan, Badan Pemeriksa Keuangan (BPK),
Badan Pemeriksa Keuangan Pembangunan (BPKP), dan Inspektorat
Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Pasal 9
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban berupa:
a. Laporan awal yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak dana bantuan masuk ke rekening PIHAK KEDUA; dan
b. Laporan akhir yang disampaikan paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender setelah seluruh pekerjaan dilaksanakan 100% (seratus persen)
sebelum 31 November 2020.
Pasal 10
Sanksi
1) Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan sebagaimana yang
telah diperjanjikan sesuai dengan usulan yang disetujui oleh Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan dan petunjuk teknis Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan dana bantuan sebesar dana yang diterima.
2) Segala penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 yang mengakibatkan terjadinya kerugian
negara dan/atau melanggar peraturan perundang-undangan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab mutlak dari PIHAK KEDUA.
Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan
1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul diantara PARA
PIHAK sebagai akibat dari pelaksanaan Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan (SP2B) ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat.
2) Apabila musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat
1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
Pasal 12
Ketentuan Lain
1) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dapat berakhir atau batal
dengan sendirinya apabila terjadi:
a. Perubahan ketentuan perundang-undangan atau perubahan
kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya
perjanjian ini; dan
b. Keadaan kahar (force majeure) antara lain kebakaran, bencana alam,
pemogokan massal, kerusuhan, perang, atau kejadian lainnya yang
tidak dapat dihindari PARA PIHAK.
2) Pihak yang mengalami kejadian sebagaimana dimaksud pada ayat 1)
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya paling lama 1 (satu) minggu
setelah terjadinya kejadian tersebut.
3) Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) ini, akan diatur kemudian dalam bentuk
Adendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini.
Pasal 13
Ketentuan Penutup
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) ini dibuat sebanyak 2 (dua)
rangkap otentik yang masing-masing sama bunyinya. Setiap rangkap
dibubuhi meterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dan
masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap pada saat Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B) ini ditandatangani.
Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas
NIP…………………………………
Mengetahui/Menyetujui,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan
(Nama Lengkap)
NIP. ……………………………………………
20. Berita Acara Pembayaran Perseorangan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725542; Faksimile (021) 5725542
Laman www.kebudayaan.kemdikbud.go.id
Pos-el ditjenkebudayaan@kemdikbud.go.id
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………………………….
Tanggal : ………………………….. 2020
Pada hari ini ……………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun dua
ribu dua puluh bertempat di ………………………..., yang bertanda tangan di
bawah ini:
1) Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat Direktorat
Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Alamat : Kompleks Kemendikbud Gedung E Lantai 4
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA) Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam berita acara pembayaran ini
2) Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaran ini disebut sebagai PIHAK

KEDUA.
Berdasarkan Surat Perjanjian Penerima Bantuan (SP2B) Nomor

…………………………… tanggal ……………………………… yang bersumber dari
DIPA APBN Tahun 2020 Nomor ……………………………………., maka PIHAK
KEDUA berhak menerima dana bantuan dalam rangka pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dari PIHAK PERTAMA
sebesar …………………………………. rupiah (terbilang).
PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut di atas, dan akan
diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank ……………………. Nomor
Rekening …………………………… dan Nomor NPWP …………………………
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP…………………………………….
21. Berita Acara Pembayaran Komunitas/Lembaga/Ormas

KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725542; Faksimile (021) 5725542
Laman www.kebudayaan.kemdikbud.go.id
Pos-el ditjenkebudayaan@kemdikbud.go.id
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………………………….
Tanggal : ………………………….. 2020
Pada hari ini ……………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun dua
ribu dua puluh bertempat di ………………………..., yang bertanda tangan di
bawah ini:
1) Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA) Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, yang selanjutnya dalam berita acara pembayaran ini
2) Nama : ……………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas…………………………
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

…………………………… di atas, selanjutnya dalam Berita Acara Pembayaran
ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Perjanjian Penerima Bantuan (SP2B) Nomor

…………………………… tanggal ……………………………… yang bersumber dari
DIPA APBN Tahun 2020 Nomor ……………………………………., maka PIHAK
KEDUA berhak menerima dana bantuan dalam rangka pelaksanaan Bantuan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dari PIHAK PERTAMA
sebesar …………………………………. rupiah (terbilang).
PIHAK PERTAMA setuju atas jumlah dana tersebut di atas, dan akan
diserahkan kepada PIHAK KEDUA melalui Bank ……………………. Nomor
Rekening …………………………… dan Nomor NPWP …………………………
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut diatas,
Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas
NIP…………………………………….
22. Kuitansi Pembayaran Bantuan Pemerintah Perseorangan

KEBUDAYAAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT
JENDERAL KEBUDAYAAN
Beban MAK :.....................

Bukti Kas No :.....................
Tahun Anggaran:.....................
KUITANSI
Sudah terima : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Banyaknya Uang : Rp. …………………………………………………….
Terbilang : ………………………………………………………….
: Dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun
Untuk
2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
pembayaran
Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayan tentang
Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 Nomor ………/ tanggal ………….. 2020
Mengetahui/ Menyetujui Jakarta,.............2020


NIP.
23. Kuitansi Pembayaran Bantuan Pemerintah Komunitas/Lembaga/Ormas

KEBUDAYAAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT
JENDERAL KEBUDAYAAN
Beban MAK :.....................

Bukti Kas No :.....................
Tahun Anggaran:.....................
KUITANSI
Sudah terima : Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Banyaknya Uang : Rp. …………………………………………………….
Terbilang : ………………………………………………………….
: Dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun
Untuk
2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
pembayaran
Komitmen Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayan tentang
Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 Nomor ………/ tanggal ………….. 2020
Mengetahui/ Menyetujui Jakarta,.............2020

Ketua Komunitas/
Pejabat Pembuat Komitmen Lembaga ……………..

NIP.
24. Laporan Awal Perseorangan
Kepada Yth.
Up. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sekretariat Direktorat Jenderal
Kebudayaan
Gedung E Lantai 4 Kompleks Kemendikbud
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta
Dengan ini saya beritahukan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Nomor Rekening : ……………………………………………………………………….
Nomor NPWP : ……………………………………………………………………….
Telah menerima ……….% dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 sebesar Rp. ………………………………
(……………………. rupiah) pada tanggal ……………………… untuk selanjutnya
digunakan sebagai biaya pelaksanaan usulan kegiatan sebagaimana yang
telah disetujui dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Nomor
………………………… dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020.
Bersama ini saya lampirkan fotokopi buku rekening bank dan fotokopi saldo
setelah dana masuk ke dalam rekening.
Demikian laporan awal ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
……………, ……………… 2020

Penerima FBK
TTD
(Nama Lengkap)
25. Laporan Awal Komunitas/Lembaga/Ormas
Kepada Yth.
Kebudayaan
Jakarta
Dengan ini saya beritahukan bahwa:

Nama Komunitas/Lembaga/Ormas : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Nomor Rekening : …………………………………………….
Nomor NPWP : …………………………………………….
Telah menerima ……….% dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang

Kebudayaan Tahun 2020 sebesar Rp. ……………… (……………………. rupiah)
pada tanggal ……………………… untuk selanjutnya digunakan sebagai biaya
pelaksanaan usulan kegiatan sebagaimana yang telah disetujui dalam Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B) Nomor ………………………… dalam
rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2020.
Bersama ini kami lampirkan fotokopi buku rekening bank dan fotokopi saldo
setelah dana masuk ke dalam rekening.
Demikian laporan awal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
……………, ……………… 2020
Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas ………..
TTD
(Nama Lengkap)
26. Surat Permohonan Perubahan Konsep dan/atau Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Perseorangan
Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kebudayaan
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan beberapa permasalahan yang saya hadapi dalam pelaksanaan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di lapangan,
yaitu:
1) ……………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………..
3) ……………………………………………………………………………………………..
4) dst.
maka saya mengajukan permohonan perubahan konsep/Rencana Anggaran

dan Biaya (RAB)* untuk pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya
lampirkan konsep/Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)* sebelum dan
sesudah perubahan untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Penerima FBK
TTD
(Nama Lengkap)
*catatan: dapat dipilih salah satu atau keduanya. Apabila keduanya diganti menjadi
“konsep dan Rencana Biaya dan Anggaran (RAB)”.
27. Surat Permohonan Perubahan Konsep dan/atau Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Komunitas/Lembaga/Ormas
Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kebudayaan
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan beberapa permasalahan yang kami hadapi dalam pelaksanaan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 di lapangan,
yaitu:
1) ……………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………..
3) ……………………………………………………………………………………………..
4) dst.
maka kami mengajukan permohonan perubahan konsep/Rencana Anggaran

dan Biaya (RAB)* untuk pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini
kami lampirkan konsep/Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)* sebelum dan
sesudah perubahan untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas
Cap & TTD
(Nama Lengkap)
*catatan: dapat dipilih salah satu atau keduanya. Apabila keduanya diganti menjadi
“konsep dan Rencana Biaya dan Anggaran (RAB)”.
28. Laporan Akhir
SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR

PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BIDANG
KEBUDAYAAN TAHUN 2020
HALAMAN JUDUL
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Tema
D. Sasaran
E. Manfaat
F. Dampak
BAB II PERSIAPAN
A. Konsep Kegiatan
B. Tim Produksi/Tim Pelaksana
C. Timeline Penyiapan Kegiatan
BAB III PELAKSANAAN
A. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

B. Jadwal Pelaksanaan
C. Pelaksanaan Kegiatan
D. Evaluasi
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
LAMPIRAN:
Foto Persiapan dan Kegiatan
Video Kegiatan
Hasil Kegiatan
Laporan Keuangan
Data Dukung lainnya
29. Berita Acara Serah Terima Perseorangan
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: ………………………………….
Pada hari ini ……………. tanggal …………………. bulan ……………….. tahun

dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:
1) Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2) Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jenderal Kebudayaan
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan berupa kegiatan dalam
Tahun 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor: ……………………………… tanggal ………………………..
tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SP2B) Nomor ………………………………..
b. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B), dengan rincian
sebagai berikut:
i. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp ………………………………..
(…………………………. rupiah)
ii. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp ………………………………..
(…………………………. rupiah)
iii. Jumlah total sisa dana: Rp ……………………… (………………. rupiah)
c. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sebesar
Rp ……………………….. (……………………. rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
d. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dengan nilai Rp …………………
(…………………… rupiah).
e. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar Rp ………………………. sebagaimana Bukti Penerimaan Negara
(BPN) terlampir.*
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Cap
Meterai Meterai
Rp 6000 TTD Rp 6000 TTD
NIP…………………………….
*dicoret apabila tidak perlu

30. Berita Acara Serah Terima Komunitas/Lembaga/Ormas
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: ………………………………….
Pada hari ini ……………. tanggal …………………. bulan ……………….. tahun

dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini:
3) Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua Komunitas/Lembaga/Ormas………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
4) Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jenderal Kebudayaan
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan berupa kegiatan dalam
Tahun 2020 sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Sekretariat
Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor: ……………………………… tanggal ………………………..
tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2020 dan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SP2B) Nomor ………………………………..
b. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B), dengan rincian
sebagai berikut:
i. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp ………………………………..
(…………………………. rupiah)
ii. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp ………………………………..
(…………………………. rupiah)
iii. Jumlah total sisa dana: Rp ……………………… (………………. rupiah)
c. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 sebesar
Rp ……………………….. (……………………. rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
d. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2020 dengan nilai Rp …………………
(…………………… rupiah).
e. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar Rp ………………………. sebagaimana Bukti Penerimaan Negara
(BPN) terlampir.*
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas,
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Cap Cap
Meterai Meterai
Rp 6000 TTD Rp 6000 TTD
NIP…………………………….
*dicoret apabila tidak perlu

Lampiran Petunjuk Teknis Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Petunjuk Teknis Fasilitasi Bidang Kebudayaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN

1. Surat Permohonan FBK

Nomor : ............... ............... 2020

Dengan hormat, sehubungan dengan adanya informasi pemberian Bantuan

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas proposal serta

Atas perhatian dan pertimbangan Ibu, kami ucapkan terima kasih.

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

KOP KOMUNITAS BUDAYA

a. Nama Komunitas : ………………………………………………………………

KOP LEMBAGA/ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI BIDANG

a. Nama Lembaga : ………………………………………………………………

BAB III PENUTUP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

………….., ……………… 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan

………….., ……………… 2020

Materai Cap &

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan:

………….., ……………… 2020

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN FBK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam hal ini bertindak atas Komunitas/Lembaga/Ormas

………….., ……………… 2020

Materai Cap &

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung

………….., ……………… 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam hal ini bertindak atas nama Komunitas/Lembaga/Ormas

………….., ……………… 2020

Materai Cap &

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ……………………………

…………………, …………………….. 2020

Ketua Sekretaris Bendahara

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

………….., ……………… 2020

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan bahwa Komunitas/Lembaga/Ormas ………………………………

…………………, …………………….. 2020

Ketua Sekretaris Bendahara

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Rekening Bank Pemerintah atas nama Perseorangan/Ketua

(dilampirkan fotokopi rekening bank yang tercantum nama

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

1) Nama Perseorangan/Lembaga/Ormas : ……………………………………

(dilampirkan fotokopi NPWP)

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

Cap & TTD

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SP2B) PENYELENGGARAAN