BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG ICU

A. Pengkajian
Nama : Ny. S. R
No. RM : 27XXXX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 11 Februari 2020 Jam : 18 : 30 WITA
Sumber Data : Pasien dan Keluarga
Rujukan : Ya, RS Idaman Banjarbaru
Diagnosis : ICH
Pendidikan Pasien : SMA
Berat badan : 60 kg
Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga
Keluhan Utama : Nyeri kepala pada bagian kepala, P : semakin sakit saat
bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R: Kepala S : skala 5 (0-10) T : 1 menit, hilang
timbul
1. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasiendan keluarga mengatakan “pada tahun
2019 ada masuk rumah sakit dan dirawat di RS TPT dengan diagnosa Hipertensi,
dan tidak terkontrol dalam meminum obat terkadang juga pasienminum nifedipin
dan pasientidak ada riwayat stroke.

Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasiendatang dengan keluhan nyeri kepala dan

muntah. Keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS, nyeri kepala dirasakan terus
menerus. Selain nyeri kepala pasienjuga mengeluh muntah. Pasientidak ada
riwayat
terbentur atau riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada kejang, tidak ada demam
dan penurunan kesadaran, karena keluhan tersebut pasiendibawa ke RS Idaman
Banjarbaru dan langsung dipasangkan NGT dan Oksigen. Setelah itu
pasiendiperiksa CT-Scan dan dinyatakan oleh dokter disana ada perdarahan di
kepala pasien. Pasienakhirnya dirujuk ke RSUD ulin untuk tindakan lebih lanjut,
sesampai di IGD RSUD Ulin Banjarmasin diberikan tindakan pemasangan infus
NaCL 0,9 % 20 tpm, monitol 4x125 cc, omeprazole 2x40 mg, citicolin 2 x 500
1
 mg, As. Tranexamat 4x1 gram, mecobolamin 2 x 500 mg, ondancentron 3 x 4 mg,
ranitidin 2 x 50 mg, furosemida 1 x 10 mg, cefriaone 2 x 1 gr, condesartan 1 x 16
mg as. Folat 1x1 tab dan pasiendi sarankan untuk di rawat inap di ruangan ICU
RSUD Ulin Banjarmasin.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasiendan suami pasienmengatakan ayah dan

ibu pasienada mempunyai riwayat hipertensi.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
Jalan Napas : Bersih
RR : 23 x/menit
Penggunaan otot bantu napas : tidak
Irama : teratur
Suara Napas : vesikuler

b. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
Nadi : 98 x/menit Tekanan darah : 146/97 mmHg
MAP : 2 x distol + sistol : 3= 97 x 2 + 146/3 = 113 mmHg
Pulsasi : kuat
Akral : Hangat, Suhu: 36,6 0C
Warna kulit : pucat
Sirkulasi Jantung
Irama : teratur
Nyeri dada : tidak
Perdarahan : tidak
Jumlah : - cc/jam

2
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 Eye:4 Verbal:5 Motorik:6
Kekuatan Otot :

R 5555 5555 L
5555 5555

d. Sistem Gastrointestinal
Distensi : tidak Lingkar Perut : 80 cm
Peristaltik : ya Lama : 8 x/menit
Defekasi : normal

e. Sistem Perkemihan
Warna : kuning
Distensi : tidak
Penggunaan cateter urin : ya
No. cateter urin : 16 Fr
Jumlah urin : 90 cc/jam
IWL : BB x 10/24 jam = 60 x 10/ 24 jam = 25
Input cairan : Infus 60 cc
Output cairan : 25
Jadi cairan kumulatif – kumulatif per jam = 60 – 25 = 35 cc

f. Sistem Hematologi
Perdarahan : ada di bagian otak tampak terlihat pada hasil CT Scan
Lainnya : belum dilakukan operasi karena hasil data penunjang APTT
meningkat
g. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Turgor Kulit : elastic
Terdapat Luka : tidak
Fraktur : tidak
Kesulitan Bergerak : tidak

3
 Penggunaan alat bantu : tidak

h. Alat invasive yang digunakan

Drain/WSD : tidak
IV Line : ya terpasang infus Nacl 0,9
NGT : Ya, warna putih
Lainnya : tidak ada

3. Riwayat Psikososial & spiritual

Psikososial
Koping : menerima
Afek : gelisah
HDF : tidak berdaya
Persepsi Penyakit : menerima
Hubungan keluarga : ya
Spiritual
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:
Pasiendan keluarga mengatakan “selalu berserah kepada SWT dan selalu berdoa
untuk kesembuhan”.

4. Risiko cedera/jatuh
ya
Morse Fall Score :
Kriteria Skor
Riwayat jatuh kurang Ya : 25 0
dari 3 bulan terakhir Tidak : 0
Diagnosis lainnya Ya : 15 15
Tidak : 0
Bantuan berjalan Furnitur : 30 0
Crutch walker : 15
Tidak tirah baring, dapat
berjalan bantuan minimal
:0
IV Line Ya : 20 20

4
 Tidak :0
Cara Berjalan Terganggu : 20 0
Lemah : 10
Normal : 0
Status Mental Lupa Keterbatasan : 15 0
Mengetahui kemampuan
diri : 0
TOTAL 35
Catatan :
0-24 resiko jatuh ringan
25-50 resiko jatuh sedang
>51 : resiko jatuh tinggi

5. Status Fungsional
Aktifitas dan Mobilisasi : perlu bantuan
Alat bantu :
Skala ketergantungan : Patient care
Skala aktivitas :2
Skala aktivitas Keterangan
Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain dan peralatan
Tingkat 4 Sangat terganggu dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

Resiko Dekubitus (Skala Norton)

Item Deskription Score
Keadaan fisik Baik : 4 3
Cukup : 3

5
 Buruk : 2
Sangat Buruk : 1
Kesadaran Composmentis : 4 4
Apatis : 3
Supor : 2
Stupor / koma : 1
Aktivitas Mandiri : 4 1
Dengan Bantuan :3
Hanya Bisa
Duduk : 2
Berbaring : 1
Mobilitas Bergerak bebas : 4 4
Sedikit terbatas :3
Sangat terbatas : 2
Tidak bisa
bergerak : 1
Inkontenansia Tidak ada : 4 4
Kadang-kadang : 3
Sering : 2
Inkontinansia urin
dan alvi : 1
TOTAL 16
Catatan :
<14 : Resiko tinggi
< 12 : Resiko sedang
>14 : Resiko rendah

6. Skala Nyeri
Nyeri : ya, nyeri akut, Lokasi : kepala Durasi: ± 1 menit
Score nyeri (0-10) : Skala 5
Nyeri hilang : minum obat, istirahat
Nyeri mempengaruhi : tidur, aktifitas fisik, emosi, konsentrasi, nafsu makan

6
 7. Hasil pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium terbaru tanggal 11 Feb 2020, meliputi:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUA METODA Analisa Perawat
RUJUKAN N
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 - g/dl Colometri Dalam batas ambang normal.
14.4 16.0 c
Leukosit 4.0 - 10.5 ribu/ Impedance Mengalami peningkatan karena
11.1 * ul mengalami inflamasi
Eritrosit 4.95 4.00 - juta/ Impedance Adanya eritrosit dalam urin disebut
5.30 ul hematuria. Hematuria dapat
disebabkan oleh perdarahan dalam
saluran kemih, seperti infark ginjal,
nephrolithiasis, infeksi saluran kemih
dan pada penyakit dengan diatesa
hemoragik.
Pada pemeriksaan kadar eritosit di
peroleh hasil melebihi batas ambang
normal.
Hematokrit 37.00 - vol% Analyzer Dalam batas ambang normal.
43.6 47.0 Calculate
s
Trombosit 150 - 450 ribu/ Impedance Dalam batas ambang normal.
357 ul
RDW-CW 12.1 - % Dalam batas ambang normal
12.7 14.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 88.1 75.0 - fl Analyzer Dalam batas ambang normal.
96.0 Calculate
s
MCH 29.1 28.0 - pg Analyzer Dalam batas ambang normal.
32.0 Calculate
s
MCHC 33.0 33.0 - % Analyzer Dalam batas ambang normal.
37.0 Calculate
s
HITUNG JENIS
Neutrofi% 50.0 - % Impedance Mengalami peningkatan dan telah
84.3 * 81.0 terjadi infeksi
Limfosit% 10.8 * 20.0 - % Impedance Dari hasil pemeriksaan mengalami
40.0 penurunan dan melebihi ambang
batas normal.
MID % 4.9 Impedance Dalam batas ambang normal.
Neutrofi # 2.50 – ribu/ Impedance Mengalami peningkatan dan telah
9.40 * 7.00 ul terjadi infeksi
Limfosit # 1.25 – ribu/ Impedance Mengalami peningkatan dan telah
1.20 * 4.00 ul terjadi infeksi
MID # 0.5 Impedance Dalam batas ambang normal.
HEMOSTASIS
Hasil PT >100.0 * 9.9 – detik Nephelome Mengalami peningkatan
13.5 tri

7
Control Normal 10.8 Nephelome Dalam ambang batas normal
PT tri
Hasil APTT >100.0 * 22.2 – detik Nephelome Mengalami peningkatan
37.0 tri
Control Normal 24.8 Nephelome Dalam ambang batas normal
PT tri
DIABETES
Gula Darah 115 <200.00 mg/dl Hexokinas Dalam batas ambang normal.
Sewaktu e/G-6-PDH
HATI DAN PANKREAS
SGOT 15 5 – 34 U/L NADH Dari hasil pemeriksaan di peroleh hasil
(TANPA P- SGOT pada pasien normal
5’-P)
SGPT 13 0 - 55 U/L NADH Pada pemeriksaan kadar SGPT
(TANPA P- diperoleh hasil peningkatan kadar
5’-P) SGPT di dalam tubuh pasien
melampaui ambang batas normal.
GINJAL
Ureum 25 0 - 50 mg/dL URASE Ureum adalah hasil akhir metabolisme
protein. Berasal dari asam amino yang
telah dipindah amonianya di dalam
hati dan mencapai ginjal, dan
diekskresikan rata-rata 30 gram sehari.
Kadar ureum darah yang normal
adalah 20 mg – 40 mg setiap 100 ccm
darah, tetapi hal ini tergantung dari
jumlah normal protein yang di makan
dan fungsi hati dalam pembentukan
ureum.
Dalam pemeriksaan kadar ureum di
peroleh hasil normal
Kreatinin 0.54 * 0.57 – mg/dl Kinetik Mengalami peningkatan
1.11 Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 150 * 136-145 Meq/L ISE Mengalami peningkatan
Kalium 3.8 3.5-5.1 Meq/L ISE Dalam batas ambang normal.
Chlorida 116 * 98-107 Meq/L ISE Mengalami peningkatan.

Pemeriksaan CT Scan kepala irisan axial reformatted coronal dan sagita tanpa
kontral :

8
 1. Tampak lesi hiperedense (60-70 HU) di basal ganglia kiri
2. Tampak pelebaran ventrikel lateralis kanan, kiri, III dan IV dengan lesi
berdensitas darah di dalamnya tampak midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi
kanan sulci dan gyri normal cysterna normal
3. Pons dan cerebellum normal.
4. Sinus frontalis, ethmoidalis, sphenoidalis maxillaris dan mastoid kanan kiri tak
tampak kelainan calvaria tampak baik
Kesimpuan : ICH di basal ganglia kiri, IVH di ventricel lateralis kanan, kiri III
dan IV, midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
8. Terapi dan Drug Study
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Konsiderasi Perawat
Nicardifine Untuk Gangguan hati dan Pusing, mual, kram 1. Kaji tanda-tanda vital
1,8 / jam menurunkan ginjal, serangan otot, nyeri bagian pasien sebelum dan
tekanan darah angina akut lengan, punggung, setelah pemberian obat,
tinggi dan rahang dikarenakan jika tekanan
darah pasien tidak dalam
rentang tinggi maka
pemberian obat ini tidak
diperbolehkan karena
berefek menurunkan
tekanan darah dan setelah
di lakukan pemberian
obat evaluasi kembali
tanda-tanda vital pasien
karena dapat
menyebabkan hipotensi
2. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien

9
 Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Asam Untuk Pada penderrita Sakit kepala, nyeri 1. Kaji tanda-tanda vital
Tranexamat mengurangi subarcnoid, perut, mual dan pasien sebelum dan
4 x 1 gram dan gangguan fungsi munta, pusing, nyeri setelah pemberian obat
menghentikana gunjal, gangguan punggung 2. Kaji riwayat alergi obat
perdarahan penglihatan, pada pasien
perdarahan saluran 3. Perawat melakukan
kemih monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Citicolin 2 x Kehilangan Hipersensititvitas, Insomnia, sakit 1. Kaji tanda-tanda vital
500 mg kesadaran kepala, diare, mual, pasien sebelum dan
karena penglihatan buram, setelah pemberian obat
kerusakan sesak 2. Kaji riwayat alergi obat
otak, cedera pada pasien
kepala atau 3. Perawat melakukan
pembedahan monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Ceftriaxone 2 Untuk Hipersensitivitas, Sakit perut, mual, 1. Lakukan skin test
x 1 gram mencegah penyakit hati, muntah, 2. Kaji tanda-tanda vital
terjadinya diabetes,penyakit memar/perdarahan, pasien sebelum dan
infeksi ginjal perubahan volume setelah pemberian obat
urine 3. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
4. Perawat melakukan
monitoring
5. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat

10
 Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
6. Perhatikan kontraindikasi
obat
Mecobalamin Mengatasi Hipersensitivitas Mual dan muntah, 1. Kaji tanda-tanda vital
2 x 500 mg kekurangan anoreksia, diare, pasien sebelum dan
vitamin B12, sakit kepala, rasa setelah pemberian obat
mengobati panas ada tubuh 2. Kaji riwayat alergi obat
neuropati pada pasien
perifer 3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Ondacentron Mencegah dan Hipersensitivitas, Sakit kepala, 1. Kaji tanda-tanda vital
3 x 4 mg mengobati sindroma sembelit, meriang, pasien sebelum dan
mual dan perpanjangan mengantuk, pusing setelah pemberian obat
muntah interval QT bawah 2. Kaji riwayat alergi obat
pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Morfin 1 Untuk Depresi pernafasan, Mengantuk, 1. Kaji tanda-tanda vital
mg / jam mengatatasi asma bronkial akut berkeringat, mual pasien sebelum dan
rasa sakit atau berat, aritmia dan muntah, setelah pemberian obat
dengan jantung, peningkatan ganguan tidur, mulut 2. Kaji riwayat alergi obat
intensitas intrakranial terasa kering pada pasien
sedang hingga 3. Perawat melakukan
parah monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian

11
 Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Carndersarta Untuk Hiponatremia, Pusing, diare, mula, 1. Kaji tanda-tanda vital
n 1 x 16 mg menurunkan gangguan hati, muntah, lemas, sakit pasien sebelum dan
tekanan darah gangguan katup punggung, nyeri setelah pemberian obat
jantung, penyakit sendi 2. Kaji riwayat alergi obat
kelenjara paratiroid pada pasien
3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat
Furosemide 1 Untuk Gagal ginjal dengan Nyeri dada, urin 1. Kaji tanda-tanda vital
x 20 mg mengurangi anuria, prekoma dan berwarna gelap, pasien sebelum dan
cairan koma hepatik, gatal, tidak nafsu setelah pemberian obat
berlebihan hipovolemia, makan, kulit pucat, 2. Kaji riwayat alergi obat
dalam tubuh defisiensi elektrolit denyut jantung tidak pada pasien
teratur. 3. Perawat melakukan
monitoring
4. Perhatikan 5 benar obat
Benar pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar cara pemberian
Benar waktu pemberian
5. Perhatikan kontraindikasi
obat

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subyektif : Edema Serebral Penurunan Kapasitas
Pasienmengatakan nyeri kepala, Adaptif Intrakranial
pusing dan ada muntah Code : D0066

12
Data Obyektif : pasientampak
lemah dan tampak gelisah,
pasientampak menahan nyeri
kepala,
Tanda- tanda vital :
BP : 146/97 mmHg
P : 98 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,60 C
Spo2 : 99 %
MAP :(2(DBP) + SBP)/3
(2 (97 + 146)/3 = 113 mmHg

Hasil CT Scan :
Kesimpuan : ICH di basal
ganglia kiri, IVH di ventricel
lateralis kanan, kiri III dan IV,
midline shift sejauh 2,7 mm ke
sisi kanan
Data Subyektif : Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
Pasienmengatakan nyeri pada Code : D0077
bagian kepala
P : semakin sakit saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R: Kepala
S : skala 5 (0-10)
T : ± 1 menit, hilang timbul
Data Obyektif : Pasientampak
meringis dan gelisah,
Tanda- tanda vital :
BP : 146/97 mmHg
P : 98 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,6 ° C

13
 Spo2 : 99 %
Data Subyektif : - dengan faktor resiko Resiko syok hipolemik
perdarahan D 0034
Data Obyektif :
- - Perdarahan
Hasil CT Scan :
Kesimpuan : ICH di basal
ganglia kiri, IVH di ventricel
lateralis kanan, kiri III dan IV,
midline shift sejauh 2,7 mm ke
sisi kanan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan Edema Serebral
ditandai dengan : Pasienmengatakan nyeri kepala, pusing, ada muntah , tampak
lemah dan tampak gelisah, pasienmenahan nyeri kepala, Bp: 146/97 mmHg, P: 98
x/m, RR: 23 x/m T : 36,60 Celcius, Spo2 : 99 %, MAP : (2 (97 + 146)/3 = 113
mmHg
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis ditandai dengan
pasienmengatakan : nyeri pada bagian kepala, P: semakin sakit saat bergerak, Q:
seperti ditusuk-tusuk, R: kepala, S: skala 5 (0-10) T: kurang lebih 1 menit, hilang
timbul, pasientampak meringis dan gelisah, tanda- tanda vital Bp: 146/96, P: 98
x/m, RR :23 x/m, T: 36,6 °celcius, Spo2 : 99 %.
3. Resiko syok dengan faktor resiko perdarahan dengan faktor resiko perdarahan
dengan faktor resiko hasil CT Scan ICH di basal ganglia kiri, IVH di ventricel
lateralis kanan, kiri III dan IV, midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan

14
 D. Nursing Care Plan
1. Diagnosa Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan
dengan Edema Serebral ditandai dengan : Pasienmengatakan nyeri kepala,
pusing, ada muntah , tampak lemah dan tampak gelisah, pasienmenahan nyeri
kepala, Bp: 146/97 mmHg, P: 98 x/m, RR: 23 x/m T : 36,6 0 Celcius, Spo2 : 99 %,
MAP : (2 (97 + 146)/3 = 113 mmHg
Patient Out
Intervention Rational Implementation Paraf Evaluation
Come
Setelah 1. Kaji tanda- 1. Untuk 1. Mengkaji S : pasienmengatakan
dilakukan tanda vital mengetahui tanda-tanda masih terasa nyeri di
tindakan paisen keadaan umum vital paisen kepala dan pusing
keperawatan 1 x pasienserta (08:00 WITA)
6 jam maka untuk O:
diharapkan menentukan - Kesadaran pasien:
kapasitas adapatif intervensi 2. Mengkaji Composmentis
intrakranial selanjutnya tingkat (E4V5M6)
pasientidak terjadi 2. Kaji tingkat 2. Untuk kesadaran - Tanda-tanda vital :
penurunan,
kesadaran mengetahui pasien (08:25 BP : 139-86
dengan kriteria
pasien keadaan WITA) mmHg
hasil :
neurogis pasien P : 95 x/menit
1. Sakit kepala
3. Pantau hasil 3. Untuk 3. Memantau hasil R : 22 x/menit
dari skala 3
(sedang) ke laboratoriu mengetahui laboratorium T : 36,5 0 Celcius

skala 5 m keadaan dalam (08:40 WITA) - Hasil pemeriksaan

membaik klinis pasien 4. Memberi penunjang
4. Beri
(menurun) 4. Untuk penjelasan CT Scan : : ICH di
2. Tekanan penjelasan
memberikan tentang proses basal ganglia kiri,

15
 darah, nadi, tentang wawasan penyakit (08:45 IVH di ventricel
pola napas proses tentang WITA) lateralis kanan, kiri
dari skala 3 penyakit penyakit yang III dan IV, midline
(sedang)
dialami shift sejauh 2,7
menjadi skala
pasienkepada mm ke sisi kanan
5 (membaik)
keluarga 5. Mengatur posisi Hasil Lab : Hb :
3. Tekanan
pasien(09:00 14,4 g/dl, eritrosit
intrakranial
5. Atur posisi
5. Untuk WITA) 4.95 juta/ul,
skala 3
pasien
(sedang) ke memberikan trombosit 357
skala 5 rasa nyaman 6. Berkolaborasi ribu/ul
(membaik) pasien pemberian
6. Kolaborasi
Code buku 6. Memberikan terapi intravena A : Masalah
pemberian
SLKI : terapi cairan (09:00 WITA) Penurunan Kapasitas
terapi
L06049 kepada pasien 7. Berkolaborasi Adaptif Intrakranial
intravena
pemberian belum teratasi
7. Kolaborasi
7. Untuk pencegah
pemberian
mencegah pendarahan P : Lanjutkan
pencegah
terjadinya (09:05 WITA) intervensi
pendarahan
perdarahan di keperawatan
otak dan
peningkatan
TIK pasien

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis

ditandai dengan pasienmengatakan : nyeri pada bagian kepala, P: semakin sakit saat bergerak,
Q: seperti ditusuk-tusuk, R: kepala, S: skala 5 (0-10) T: kurang lebih 1 menit, hilang timbul,
pasientampak meringis dan gelisah, tanda- tanda vital Bp: 146/96, P: 98 x/m, RR :23 x/m, T:
36,6 °celcius, Spo2 : 99 %.

16
 Patient Out
Intervention Rationale Implementation Paraf Evaluation
Come
Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui 1. Mengkaji S : Pasienmengatakan
tindakan krakteristik tingkat nyeri karakteristik kepala mulai
keperawatan 1 x 6 dan skala pasien dan dan skala nyeri berkurang setelah
jam tingkat nyeri nyeri sebagai acuan diberikan obat tetapi
pasienmenurun untuk masih terasa nyeri
dengan kriteria menetukan
hasil : intervensi O:
1. Keluhan nyeri selanjutnya - Pasien tampak
dari skala 3 2. Observasi 2. Mengetahui 2. Mengobervasi sakit sedang
(sedang) ke tanda-tanda kondisi awal tanda-tanda - Pasien tampak
skala 5 vital pasien, nyeri vital lemah dan
(menurun) dapat menahan nyeri
2. Meringis dari mempengaruhi - Hasil tanda-tanda
skala 3 peningkatan vital;
(sedang) tanda-tanda BP : 139-86
menjadi 5 vital pasien mmHg
(menurun) 3. Ajarkankan pada umumnya. 3. Mengajarkanka P : 95 x/menit
3. Gelisah dari tehnik 3. Tehnik distraksi n tehnik R : 22 x/menit
skala 3 relaksasi dan relaksasi relaksasi dan T : 36,5 0 Celcius
(sedang) dan dapat distraksi - Kesadaran
menjadi 5 distraksi mengurangi Composmetis
(menurun) rasa nyeri yang (GCS: E4V5M6)
4. Kesulitan tidur dirasakan - PQRST :
dari skala 3 4. Atur posisi pasien 4. Mengatur posisi - P : saat bergerak
(sedang) pasien 4. Posisi yang pasien - Q: nyeri seperti di
menjadi 5 nyaman akan tusuk-tusuk
(menurun) membantu - R: kepala
5. Tekanan memberikan - S: skala nyeri 4 (0-
darah, nadi kesempatan 10)
dari skala 3 pada otot untuk - T: ± 1 menit
(sedang) ke relaksasi timbul kadang-

17
skala 5 seoptimal kadang (setelah
(membaik) 5. Kolaborasi mungkin. 5. Berkolaborasi diberi obat anti
pemberian 5. Membantu pemberian obat nyeri, nyeri
Code buku obat mengetasi nyeri analgetik berkurang).
SLKI : analgetik dengan obat - Pasienmampu
L08063 untuk melakukan
teknik relaksasi
dan distraksi nyeri
- Pasienmelaporkan
untuk saat ini
masih nyeri
namun sudah
mulai berkurang
dari pada
sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari
0-10)

A : Masalah
keperawatan nyeri
akut teratasi
sebagian.

P : Lanjutkan
intervensi
keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Resiko syok Hipovolemia dengan faktor resiko perdarahan

dengan faktor resiko hasil CT Scan ICH di basal ganglia kiri, IVH di ventricel lateralis
kanan, kiri III dan IV, midline shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Patient Out
Intervention Rationale Implementation Paraf Evaluation
Come

18
Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk 1. Mengmonitor Data Subyektif :
tindakan tanda-tanda mengetahui tanda-tanda vital
keperawatan vital keadaan
selama 1 x 6 jam umum pasien 2. Mengkaji intake Data Obyektif :
diharapkan syok 2. Kaji intake 2. Untuk dan output cairan 1. Hasil tanda-tanda
tidak terjadi dan output menetahui vital;
dengan kriteria : cairan keseimbagan BP : 139-86
1. Kekuatan nadi caira dalam mmHg
dari skala 3 tubuh pasien P : 95 x/menit
3. Memantau tingkat
(sedang) ke 3. Pemantauan 3. Untuk R : 22 x/menit
kesadaran pasien
skala 5 tingkat mengetahui T : 36,5 0 Celcius
(meningkat) kesaran tingkat Spo2 : 99 %
2. Saturasi pasien kesaran 2. Tampak terpasang
oksigen dari pasien selang cateter
4. Mengmonitor
skala 3 4. Monitor 3. Terpasang oksigen
dalam hasil
(sedang) ke dalam hasil 4. Untuk nasal kanul 3 lpm
pemeriksaan
skala 5 pemeriksaan mengetahui 4. Leukosit : 11.1
laboratorium
(meningkat) laboratorium hasil secara ribu/ul
3. Akral dingin klinis dan
dari skala 3 dapat A : Resiko syok tidak
(sedang) ke membantu terjadi
skala 5 dalam
(meningkat) menegakan P : Pertahankan
4. Tekanan diagnosis Intervensi
darah, nadi, selanjutnya
batas normal serta
Code buku SLKI intervensi
5. Melakukan
: L03032 5. Kolaborasi selanjutnya
kolaborasi dalam
pemberian 5. Untuk
pemberian obat
obat memberikan
terapi
pengobatan
6. Melakukan dalam
6. Kolaborasi 6. memberikan
pemasangan NGT
dalam nutrisi
pemasangan kepada 19
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tangga Masalah/Dx.Kep Jam Catatan Perkembangan P

l

20
Kamis 13 Feb Penurunan S : pasienmengatakan masih terasa nyeri di kepala dan
2020 Kapasitas Adaptif pusing
Intrakranial
berhubungan O:
dengan Edema - Kesadaran pasien: Composmentis (E4V5M6)
Serebral - Tanda-tanda vital :
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline shift
sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

belum teratasi

P : Lanjutkan ntervensi keperawatan

I:
1. Observasi tanda-tanda vital paisen
2. Observasi tingkat kesadaran pasien
3. Selalu memantau hasil laboratorium
4. Berikan obat seuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran pasienmenurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
21
 Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer

- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Kamis 13 Feb Nyeri akut S : Pasienmengatakan kepala mulai berkurang setelah

2020 diberikan obat tetapi masih terasa nyeri

O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak lemah dan menahan nyeri
- Hasil tanda-tanda vital;
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius

22
 - Kesadaran Composmetis (GCS: E4V5M6)
- PQRST :
- P : saat bergerak
- Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R: kepala
- S: skala nyeri 4 (0-10)
- T: ± 1 menit timbul kadang-kadang (setelah diberi
obat anti nyeri, nyeri berkurang).
- Pasienmampu untuk melakukan teknik relaksasi dan
distraksi nyeri
- Pasienmelaporkan untuk saat ini masih nyeri namun
sudah mulai berkurang dari pada sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari 0-10)

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

I:
1. Mengobservasi karakteristik dan skala nyeri
2. Mengobervasi tanda-tanda vital
3. Mengatur posisi pasien
4. Berikan obat sesuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran pasienmenurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Behavior pain scale : relax, no movement,
tolerunting movement (Total score 2)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
23
 PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer
- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Data Subyektif :

Data Obyektif :
Hasil tanda-tanda vital;
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

24
 A : Resiko syok tidak terjadi

P : Pertahankan Intervensi
I:
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi intake dan output cairan
3. Mengoptimalkan perfusi serta mencegah
dukubitus
4. Mengobservasi dalam hasil pemeriksaan
laboratorium

E:
S:

O:
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

Hari/Tangga Masalah/Dx.Kep Jam Catatan Perkembangan P

l

25
Kamis 14 Feb Penurunan S : pasienmengatakan masih terasa nyeri di kepala dan
2020 Kapasitas Adaptif pusing
Intrakranial
berhubungan O:
dengan Edema - Kesadaran pasien: Composmentis (E4V5M6)
Serebral - Tanda-tanda vital :
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline shift
sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

belum teratasi

P : Lanjutkan ntervensi keperawatan

I:
5. Observasi tanda-tanda vital paisen
6. Observasi tingkat kesadaran pasien
7. Selalu memantau hasil laboratorium
8. Berikan obat seuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran pasienmenurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
26
 Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer

- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Kamis 13 Feb Nyeri akut S : Pasienmengatakan kepala mulai berkurang setelah

2020 diberikan obat tetapi masih terasa nyeri

O:
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak lemah dan menahan nyeri
- Hasil tanda-tanda vital;
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius

27
 - Kesadaran Composmetis (GCS: E4V5M6)
- PQRST :
- P : saat bergerak
- Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R: kepala
- S: skala nyeri 4 (0-10)
- T: ± 1 menit timbul kadang-kadang (setelah diberi
obat anti nyeri, nyeri berkurang).
- Pasienmampu untuk melakukan teknik relaksasi dan
distraksi nyeri
- Pasienmelaporkan untuk saat ini masih nyeri namun
sudah mulai berkurang dari pada sebelumnya.
- Skala nyeri 4 (dari 0-10)

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

I:
5. Mengobservasi karakteristik dan skala nyeri
6. Mengobervasi tanda-tanda vital
7. Mengatur posisi pasien
8. Berikan obat sesuai order dokter
E:
S : Penurunan kesadaran
O:
- Kesadaran pasienmenurun (Ramsay scale : R5
yaitu respon lambat terhadap ketukan di dahi atau
suara keras)
- Behavior pain scale : relax, no movement,
tolerunting movement (Total score 2)
- Terpasang ETT (kedalaman ± 20) dan Ventilator
Terpasang Ventilator : ya
Mode: SIM V TV:350
RR: 16 x/m
28
 PEEP: 5 I:E: 1:2
FiO2: 100 %
Irama : teratur
Kedalaman : teratur
Sputum : putih
Konsistensi : tidak kental
Suara Napas : ronchi dan
dilakukan nebulizer
- Tanda-tanda vital :
BP : 145-100 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
- Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan : : ICH di basal ganglia kiri, IVH di
ventricel lateralis kanan, kiri III dan IV, midline
shift sejauh 2,7 mm ke sisi kanan
Hasil Lab : Hb : 14,4 g/dl, eritrosit 4.95 juta/ul,
trombosit 357 ribu/ul

Data Subyektif :

Data Obyektif :
Hasil tanda-tanda vital;
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

29
 A : Resiko syok tidak terjadi

P : Pertahankan Intervensi
I:
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
6. Mengobservasi intake dan output cairan
7. Mengoptimalkan perfusi serta mencegah
dukubitus
8. Mengobservasi dalam hasil pemeriksaan
laboratorium

E:
S:

O:
BP : 139-86 mmHg
P : 95 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0 Celcius
Spo2 : 99 %
Tampak terpasang selang cateter
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Leukosit : 11.1 ribu/ul

30