DATA PENGKAJIAN KK KOMUNITAS (sari)

1. Umur KK
20-65 tahun :7
>65 tahun :0
Total :7
2. Umur
0-12 bulan :1
2-5 tahun :1
6-12 tahun :3
12-24 tahun :3
25-40 tahun : 13
55-65 tahun :2
Total : 23
3. Jenis Kelamin
Laki-laki : 11
Perempuan : 11
Total : 22
4. Pendidikan
Tidak sekolah/belum sekolah : 3
SD :4
SMP : 10
SMA :7
PT :0
Total : 24
5. Pekerjaan
Wiraswasta :2
Pegawai swasta :2
PNS/Polri :0
Pensiun :1
Belum bekerja :0
IRT :7
Buruh :2
Total : 14
6. Imunisasi
Lengkap : 14
Tidak Lengkap: 12
Total : 26
7. Status Kepemilikan
Sewa :0
Numpang :2
Milik sendiri : 5
Total :7
8. Tipe Rumah
Permanen :6
Semi Permanen :1
Tidak Permanen :0
Total :7
9. Lantai Terbuat Dari
Tanah : 0
Papan : 0
Tehel : 7
Semen : 0
Total : 7
10. Ada jendela di setiap kamar
Ya :7
Tidak : 0
Total : 7
11. Jika ya, apakah dibuka setiap hari
Ya :7
Tidak : 0
Total : 7
12. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
Terang :7
Remang-remang :0
Gelap :0
Total :7
13. Jarak rumah dengan tetangga
Bersatu :0
Dekat :7
Terpisah :0
Total :7
14. Halaman disekitar rumah
Ada :7
Tidak : 0
Total : 7
15. Jika ada lokasinya
Di depan :7
Di samping :0
Di belakang :0
Total :7
16. Pemanfaatan pekarangan
Kebun :0
Kolam :1
Kandang :2
Total :3
17. Berapa luas rumah
12-15m :0
16-20m :2
21-30m :4
31-45m :1
46-50m :0
Total :7
18. Sumber air untuk masak dan minum
PAM :3
Sumur :4
Air mineral :0
Total :7
19. Jika di PAM, sumur
Dimasak :7
Tidak :0
Total :7
20. Sumber air mandi/mencuci
PAM : 3
Sumur : 4
Sungai : 0
Total : 7
21. Jarak sumber air dengan septic tank
< 10 m : 7
> 10 m : 0
Total : 7
22. Tempat penampungan air sementara
Bak :7
Gentong :0
Ember :0
Total :7
23. Kondisi tempat penampungan air
Terbuka :5
Tertutup :2
Total :7
24. Kondisi air dalam penampungan
Berwarna :0
Berbau :0
Berasa :0
Tidak berasa/berwarna: 7
Total :7
25. Ada jentik dalam penampungan air
Ya :0
Tidak : 7
Total : 7
26. Dimana keluarga membuang sampah
Sungai :0
Ditimbun :0
Dibakar :4
Sembarang tempat :0
Tempat sampah :0
Ke hutan :3
Total :7
27. Penampungan sampah sementara
Ada :7
Tidak : 0
Total : 7
28. Bila ada, keadaannya
Terbuka :4
Tertutup :3
Total :7
29. Jarak dengan rumah
Dekat (< 5m) : 4
Jauh (> 5m) :3
Total :7
30. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
Jamban/WC :7
Sungai :0
Sembarang :0
Total :7
31. Jenis jamban yang digunakan
Cemplung :0
Plengsengan : 0
Leher angsa :7
Total :7
32. Pembuangan air limbah
Resapan :7
Got :0
Sembarangan : 0
 Total :7
33. Kondisi saluran pembuangan
Lancar :7
Tersumbat :0
Total :7
34. Kepemilikan kandang ternak
Tidak : 4
Ya :3
Total : 7
35. Bila ya, letak kandang
Dalam rumah : 0
Diluar rumah : 3
Total :7
36. Kondisi
Terawat :3
Tidak terawat : 0
Total :0
37. Sarana kesehatan terdekat
Rumah sakit :0
Puskesmas :1
Dr/Perawat/Bidan :5
Balai pengobatan :1
Total :7
38. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
RS :0
Puskesmas :7
Dokter praktik : 0
Perawat :0
Bidan :0
Total :7
39. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
Beli obat bebas: 7
Jamu :0
Total :7
40. Sumber pendataan kesehatan keluarga
ASTEK/ASKES :0
Tabungan :1
Dana sehat :0
JPS/ASKES MASKIN: 1
Tidak ada :5
Total :7
41. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
Jalan kaki :0
Becak :0
Angkot :0
Kendaraan pribadi :7
Total :7
42. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
< 1 km: 3
1-2 km: 2
2-5 km: 2
> 5 km: 0
Total : 7
43. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
DBD :0
Batuk pilek :6
Asma :0
TBC :0
Typoid :0
Diabetes melitus :0
Gatal-gatal :1
Total :7
44. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
Tidak :6
Ya :1
Total :7
45. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB
Tidak :4
Ya :2
Total :7
46. Bila ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
IUD :0
Suntik :0
Pil :2
Susuk :0
Kondom :3
Tubektomi :0
Vasektomi :0
Total :5
47. Bila tidak alasannya
Dilarang suami : 2
Agama :0
Menopause :1
Tidak cocok :1
Tidak tahu :0
Total :3
48. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Tidak : 6
Ya :1
Total : 7
49. Bila ya, umur kehamilan trimester
I (0-3 bulan) : 0
II (4-6 bulan) : 0
III (7-9 bulan) : 1
Total :1
50. Bila ya, kehamilan yang ke
1 :0
2 :1
3 :0
>3 :0
 Total : 1
51. Berapa usia bumil saat ini
< 20 tahun :0
20-35 tahun :1
> 35 tahun :0
Total :1
52. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
Tidak : 0
Ya :1
Total : 1
53. Bila ya
2 kali : 0
3 kali : 1
4 kali : 0
Total : 1
54. Bila tidak, alasannya
Tidak ada biaya: 0
Tidak sempat : 0
Tidak tahu :0
Total :0
55. Apakah mendapatkan TT
Tidak : 0
Ada :1
Total : 1
56. Bila ya
Lengkap (2 kali) :1
Tidak lengkap (1 kali): 0
Total :1
57. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
Lemah, letih, lesu :1
Pusing :0
Mual & muntah :0
Bengkak di kaki atau tempat lain :0
Total :1
58. Apakah ada buteki
Tidak : 5
Ya :2
Total : 7
59. Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya
Tidak : 5
Ya :2
Total : 7
60. Bila ya, lamanya menyusui
< 1 bulan :0
1-4 bulan :0
5-12 bulan :2
> 12 tahun :0
Total :2
61. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
Tidak : 5
Ada :2
Total : 7
62. Apakah setiap bulan balita dibawa keposyandu
Tidak : 0
Ada :2
Total : 2
63. Balita sudah di imunisasi
Tidak : 0
Ya :2
Total : 2
64. Jenis imunisasi yang sudah di dapatkan
Polio (3) :2
BCG :2
DPT (3) :2
Hepatitis :1
Campak :0
Total : 3 balita
65. Anak memiliki KMS
Tidak : 0
Ya :2
Total : 2
66. Hasil penimbangan di KMS
Di daerah garis hijau :2
Diatas garis hijau sampai kuning :0
Dibawah garis titik-titik :0
Dibawah garis merah :0
Total :2
67. Terdapat anak sekolah/remaja
Tidak : 2
Ya :6
Total : 8
68. Usia anak saat ini
6-10 tahun :3
11-15 tahun :2
16-21 :1
Total :6
69. Pendidikan anak saat berada pada tingkat
SD :2
SMP :3
SMA : 1
PT :0
Total : 6
70. Kegiatan anak diluar sekolah
Keagamaan :0
Karang taruna : 0
Olahraga :0
PMR :1
Pramuka :3
Total :0
71. Ada anak yang menderita penyakit
Tidak :7
Ya :0
Total :7
72. Jika ya, sudah berobat
Sudah :0
Belum : 0
Total :0
73. Jika sudah berobat kemana
Medis :0
Non medis :0
Total :0
74. Penggunanan waktu luang anak
Musik/tv :3
Olahraga :1
Rekreasi :1
Keagamaan :2
Total :7
75. Kebiasaan anak
Merokok :0
Narkoba :0
Alkohol :0
Bermain :7
Total :7
76. Anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
Tidak ada :6
Ada :1
Total :7