BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN 26 JUNI 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

ACUTE POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT

OLEH:
CHRISTA GISELLA PIRSOUW
2018-84-048

PEMBIMBING
dr. ONY ANGKEJAYA, Sp.An
dr. FAHMI MARUAPEY, Sp.An

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU ANESTESI

DAN REANIMASI RSUD dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan anugerah-Nya, penulis dapat menyelesaikan jurnal dengan judul “Acute
Postoperative Pain Management”. Jurnal ini disusun sebagai salah satu syarat
untuk menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian ilmu anestesi dan
reanimasi RSUD dr. M. Haulussy.
Penyusunan jurnal ini dapat diselesaikan dengan baik karena adanya
bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan
ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Ony Angkejaya, Sp.An dan
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An selaku pembimbing uang telah bersedia meluangkan
waktu, pikiran, dan tenaga untuk membantu penulis dalam menyelesaikan jurnal
ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan jurnal ini masih belum
sempurna. Oleh karena itu, saram dam kritik yang bersifat membangan dari
berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan jurnal ini
kedepannya. Semoga junal ini dapat memberikan manfaat ilmiah bagi semua pihak
yang membutuhkan.

Ambon, 26 Juli 2020

Penulis
 MANAJEMEN NYERI AKUT PASCA OPERASI

Latar belakang: Nyeri akut pasca operasi sering terjadi. Hampir 20 persen pasien
mengalami nyeri hebat dalam 24 jam pertama setelah operasi, angka yang sebagian
besar tetap tidak berubah dalam 30 tahun terakhir. Ulasan ini bertujuan untuk
menyajikan pertimbangan utama untuk manajemen nyeri pasca operasi.
Metode: Tinjauan naratif strategi nyeri pasca operasi telah dilakukan. Pencarian
dari Cochrane Database Perpustakaan, PubMed, dan Google Cendekia dilakukan
menggunakan istilah perawatan pasca operasi, faktor psikologis, manajemen nyeri,
layanan nyeri akut, analgesia, nyeri akut dan penilaian nyeri.
Hasil: Informasi tentang penyediaan layanan, perencanaan pra operasi, penilaian
nyeri, dan farmakologis dan strategi non-farmakologis yang relevan dengan
manajemen nyeri pasca operasi akut pada orang dewasa disajikan dengan fokus
pada peningkatan pemulihan setelah operasi.
Kesimpulan: Manajemen nyeri perioperatif yang adekuat merupakan bagian
integral dari perawatan dan hasil pasien. Setiap dari dimensi biologis, psikologis
dan sosial dari pengalaman nyeri harus dipertimbangkan dan dipahami untuk
memberikan manajemen nyeri yang optimal dalam pengaturan pasca operasi.

Latar Belakang
Nyeri akut terjadi setelah cedera jaringan yang terkait dengan pembedahan dan
harus diselesaikan selama proses penyembuhan. Ini biasanya memakan waktu
hingga 3 bulan, setelah itu rasa sakit dianggap kronis atau persisten. Nyeri adalah
pengalaman multidimensi, dipersonalisasi untuk setiap pasien. Perbedaan dalam
pengalaman nyeri dipengaruhi oleh respon biologis, keadaan psikologis dan sifat-
sifat, dan konteks sosial. Etiologi nyeri pasca operasi akut bersifat multifaktorial.
Prosedur bedah menyebabkan cedera pada jaringan. Cedera bedah memicu
segudang respons dalam matriks nyeri, mulai dari kepekaan jalur nyeri perifer dan
sentral hingga perasaan takut, cemas, dan frustrasi. Meskipun rasa sakit berkurang
selama beberapa hari pertama setelah operasi di sebagian besar pasien, beberapa
mengalami lintasan statis atau naik dalam rasa sakit dan persyaratan analgesik.
 Pencegahan dan pengurangan rasa sakit pasca operasi adalah tanggung
jawab inti bagi para profesional kesehatan. Namun, sebagian besar pasien
mengalami tingkat rasa sakit pasca operasi yang tidak diinginkan. Dalam sebuah
studi observasional cross-sectional 20168 dari lebih dari 15.000 pasien UK yang
menjalani operasi, 11 persen melaporkan nyeri parah dan 37 persen melaporkan
nyeri sedang dalam 24 jam pertama. Program Peningkatan Kualitas Perioperatif
(PQIP) 2017–2018 laporan tahunan termasuk data dari 79 lokasi rumah sakit di
Inggris. Itu menyoroti bahwa 48 dan 19 persen pasien melaporkan nyeri sedang atau
berat masing-masing di lokasi bedah dalam 24 jam operasi, dan data ini direplikasi
dalam publikasi 2018-2019 terbaru. Data ini tidak terbatas di Inggris. Sebuah studi
kohort prospektif Jerman11 dari 50 523 pasien melaporkan bahwa hingga 47/2
persen pasien mengalami nyeri parah (skor skala nilai numerik setidaknya 8) dalam
24 jam pertama setelah operasi; Namun, ini bervariasi tergantung pada jenis operasi
yang dilakukan. Lebih lanjut, nyeri sedang-berat berlanjut selama fase pemulihan
pasca operasi yang diperpanjang. Ini terlepas dari layanan nyeri rawat inap (IPS),
dan peningkatan dalam pilihan kesadaran dan manajemen tersedia untuk nyeri
pasca operasi. Data terbaru menunjukkan sedikit perubahan dari yang dilaporkan
pada tahun 1990 oleh kelompok kerja bersama Royal College of Surgeons dan
College of Anesthetists dalam sebuah dokumen berjudul Pain after Surgery.
Pasien melaporkan kekhawatiran tentang rasa sakit yang terjadi setelah
operasi. Intensitas dan durasi nyeri yang dialami meningkatkan kemungkinan
pasien mengembangkan nyeri posturgis kronis atau persisten (PPSP), yang
menghasilkan kesulitan psikologis, sosial dan ekonomi jangka panjang.
Pencegahan dan pemulihan nyeri pasca operasi yang optimal sangat penting baik
untuk alasan kemanusiaan maupun untuk pemberian layanan kesehatan yang
efisien.
Ulasan naratif ini menyajikan pertimbangan utama dan pendekatan dalam
manajemen nyeri pasca operasi pada orang dewasa.
Metode
Database Cochrane Library, PubMed, dan Google Cendekia dicari literatur tentang
penilaian dan pengobatan nyeri pasca operasi setelah payudara, gastrointestinal
atas, operasi gastrointestinal bagian bawah dan endokrin menggunakan kombinasi
istilah Medical Subject Heading (MeSH) berikut: perawatan pasca operasi, faktor
psikologis, faktor psikologis , manajemen nyeri, layanan nyeri akut, analgesia, nyeri
akut dan penilaian nyeri. Artikel yang disaring termasuk semua yang
menggambarkan populasi rawat inap rumah sakit akut dewasa dan diterbitkan
dalam bahasa Inggris. Sebanyak 1.162 judul penelitian dan abstrak diputar, dengan
64 dipilih untuk ditinjau lebih lanjut. Artikel yang terkait dengan jantung, toraks,
transplantasi, ortopedi, trauma dan bedah saraf tidak dimasukkan, kecuali mereka
menggambarkan novel atau prinsip unik yang tidak tercakup dalam populasi
penelitian yang dimasukkan. Artikel tambahan yang diidentifikasi oleh ulasan
daftar referensi artikel asli dimasukkan.

Rasa sakit sebagai prioritas dalam penelitian layanan kesehatan

Meningkatkan kualitas perawatan adalah prioritas strategis untuk layanan
kesehatan. Indikator kinerja berkualitas mengukur berbagai hasil yang melampaui
sekadar mengevaluasi kelangsungan hidup, dengan pemahaman yang berkembang
tentang dampak nyeri akut yang dikelola dengan buruk terhadap penggunaan
sumber daya kesehatan. Manajemen nyeri adalah bagian dari paket perawatan
perioperatif lengkap dan merupakan komponen inti dari program pemulihan yang
ditingkatkan24,25. Di Inggris, data mengenai nyeri pasca operasi dikumpulkan dan
dianalisis secara rutin, misalnya Proyek Audit Nasional melaporkan komplikasi
yang terkait dengan blok neuraxial, dan PQIP9, melaporkan skor nyeri pada
pemulihan pasca anestesi. Manajemen nyeri individual terdaftar sebagai salah satu
dari lima peluang peningkatan nasional teratas untuk mempengaruhi perawatan
pasien bedah baik dalam laporan 2017-2018 dan 2018-2019. Manajemen nyeri
disorot sebagai hal penting untuk mencapai DrEaMing (Minum, Makan dan
Memobilisasi) pada hari 1 setelah operasi9,10. Manajemen nyeri perioperatif yang
adekuat merupakan inti dari perawatan dan hasil pasien. Diharapkan bahwa studi
epidemiologi prospektif yang besar dapat menunjukkan efektivitas teknik
manajemen nyeri dan memberikan wawasan tentang komplikasi langka untuk
membantu membimbing praktik.

Penyediaan layanan
Publikasi dari laporan bersama kelompok kerja ini adalah Pain after Surgery oleh
Royal College of Surgeons dan College of Anesthetists yang mendorong ekspansi
IPS multidisiplin di Inggris. Ini sebagai tanggapan terhadap pengakuan bahwa
manajemen nyeri pasca operasi tidak memadai, setelah ‘tidak berkembang secara
signifikan selama bertahun-tahun. Meningkatnya keunggulan manajemen nyeri
perioperatif tercermin secara global dengan kampanye termasuk 'Nyeri sebagai
tanda vital ke-528. Standar untuk penyediaan layanan ditetapkan oleh Fakultas
Kedokteran Nyeri dalam Standar Inti untuk Layanan Manajemen Nyeri di UK29
dan oleh Royal College of Anesthetists dalam Pedoman Penyediaan Layanan
Anestesi untuk Manajemen Sakit Pasien Rawat Inap 201930. Peran IPS meliputi:
pengawasan intervensi manajemen nyeri pasca operasi, seperti anestesi regional
berkelanjutan; manajemen pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol; pendidikan;
penelitian; dan peningkatan kualitas. Perumusan setiap IPS bervariasi antara pusat.
Data Inggris menunjukkan bahwa banyak layanan gagal memenuhi standar inti
yang ditetapkan dan ini merupakan area untuk pengembangan untuk meningkatkan
manajemen nyeri.

Preassessment dan perencanaan

Manajemen nyeri yang optimal harus dimulai sebelum operasi. Semua pasien harus
menjalani penilaian pra operasi yang mencakup bagian manajemen nyeri. Ini
memungkinkan perencanaan teknik manajemen nyeri yang optimal dan
memfasilitasi diskusi awal untuk membantu meringankan rasa takut nyeri pasca
operasi. Ini juga mengidentifikasi pasien dengan nyeri kompleks yang sudah ada
sebelumnya, memungkinkan pelaksanaan pendidikan pasien, intervensi pra operasi,
manajemen spesialis awal dan alokasi sumber daya, karena pasien tersebut
menghadapi tantangan khusus, terutama mereka yang sudah menggunakan opioid
dosis tinggi di masyarakat. Ini juga memungkinkan perencanaan ke depan untuk
pasien dengan komorbiditas yang ada yang mungkin tidak cocok untuk pendekatan
farmakologis tradisional karena peningkatan risiko efek samping. Diskusi
manajemen nyeri pasca operasi pada penilaian pra operasi bertujuan untuk
mengoptimalkan kepuasan pasien dan mengurangi efek samping. Fenotip dan
kondisi umum memprediksi kontrol nyeri pasca operasi yang buruk dan
peningkatan asupan opioid, termasuk: usia yang lebih muda; jenis kelamin
perempuan; merokok; depresi; kegelisahan; gangguan tidur; efektivitas negatif;
nyeri pra operasi; penggunaan analgesia pra operasi; dan faktor pembedahan
termasuk jenis pembedahan (mayor, darurat atau abdominal) dan durasinya.
Banyak dari faktor-faktor ini juga terkait dengan pengembangan PPSP.

Penilaian dan tanggapan

Manajemen nyeri yang efektif didukung oleh penilaian dan respon tepat waktu.
Skala nyeri subjektif yang dilaporkan sendiri mewakili standar penilaian nyeri akut,
memungkinkan pasien untuk melaporkan nyeri menggunakan skala angka atau kata
yang tidak berdimensi. Umumnya digunakan untuk mengevaluasi intensitas nyeri,
skala analog visual, skala penilaian verbal dan skala peringkat numerik valid, dapat
diandalkan dan sesuai untuk digunakan dalam memantau nyeri pasca operasi pada
pasien yang mampu melaporkan diri35. Namun, skala unidimensional gagal
menggambarkan pengalaman pasien sepenuhnya, misalnya, kemampuan untuk
mentolerir rasa sakit atau dampaknya pada pemulihan fungsional. Nyeri pasca
operasi sering tidak diisolasi ke situs bedah, tetapi mencakup lokasi lain, seperti
sakit tenggorokan setelah intubasi trakea atau di tempat suntikan8. Seluruh
pengalaman rasa sakit harus dievaluasi. Meskipun satu pendekatan adalah bagi
pasien untuk menandai lokasi nyeri pada peta tubuh, melaporkan skor intensitas
nyeri individu untuk setiap situs, ini tidak praktis untuk penilaian nyeri reguler yang
diperlukan dalam lingkungan pasca operasi. Alat multidimensi divalidasi untuk
digunakan dengan nyeri kronis, seperti Brief Pain Inventory, kurang validasi dalam
pengaturan pasca operasi. Alat yang lebih baru, seperti alat Clinical Aligned Pain
Assessment (CAPA) tool, yang memandu percakapan klinis untuk mencakup
kenyamanan, perubahan rasa sakit, kontrol rasa sakit, fungsi dan tidur, dapat
meningkatkan penilaian nyeri pada periode perioperatif tetapi memerlukan evaluasi
lebih lanjut.
Nyeri pada kelompok pasien yang tidak mampu melaporkan diri sering kali
diremehkan. Untuk pasien dengan demensia berat atau mereka yang tidak dapat
verbalisasi, alat penilaian obyektif standar telah dirancang dan divalidasi. Alat Pain
in Advanced Dementia (PAINAD) dan Dolopus-2 direkomendasikan untuk
individu dengan gangguan kognitif berat, dan Critical Care Pain Observation Tool
(CPOT) atau Behavioral Pain Scale (BPS) untuk pasien yang tidak dapat berbicara
verbal dalam perawatan kritis. Dalam keadaan langka di mana bahkan langkah-
langkah ini tidak cocok, langkah-langkah pengganti rasa sakit dapat digunakan,
seperti konsumsi opiat. Sekarang diakui bahwa parameter kardiorespiratori tidak
dapat diandalkan untuk evaluasi nyeri dalam pengaturan apa pun, sehingga
penggunaannya dalam fase pemulihan segera, ketika pasien mungkin tidak dapat
verbalisasi selama pemulihan dari anestesi umum, tidak dianjurkan.
Tren skor penilaian nyeri dari waktu ke waktu dan hubungan antara nyeri
dan aktivitas atau imobilitas lebih bermanfaat daripada skor nyeri terisolasi.
Informasi tambahan mengenai sifat nyeri, apakah visceral, nociceptive atau
neuropathic, juga dapat membantu memandu pengobatan. Konteks sekitar operasi
dapat mempengaruhi tingkat nyeri yang dapat diterima untuk pasien, seperti apakah
prosedur itu darurat atau elektif. Perjalanan perioperatif membutuhkan diskusi
teratur untuk menetapkan sasaran nyeri yang tepat, yang dapat berubah seiring
waktu. Namun, ada beberapa bukti bahwa target 'tidak lebih buruk dari nyeri ringan'
mengurangi terjadinya rasa sakit yang parah dalam pengaturan trauma dan
merupakan target yang dapat diterima untuk pasien. Nyeri hebat harus ditanggapi
sebagai hal yang mendesak, menggunakan pendekatan analgesik multimodal
terstruktur, dengan penilaian ulang yang sering sampai kenyamanan tercapai.

Manajemen farmakologis dari nyeri pasca operasi

Tidak ada obat analgesik yang sempurna. Bukti yang mendukung penggunaan obat
dengan jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) dibatasi oleh data yang
berkaitan dengan populasi pasien tertentu, menggunakan desain studi dosis tunggal
dalam beberapa jam awal pemulihan pasca operasi. Manajemen nyeri pasca operasi
harus mewakili lebih dari terapi farmakologis. Untuk operasi abdominal mayor,
pendekatan tradisional seperti analgesia epidural atau analgesia terkontrol intravena
berbasis opioid (IVPCA) berhubungan dengan kontrol nyeri yang superior, namun
gagal diterjemahkan ke dalam pemulihan yang lebih baik atau berkurangnya
morbiditas jika dibandingkan dengan strategi manajemen nyeri yang digunakan
dalam pemulihan yang ditingkatkan setelah jalur pembedahan (ERAS). Persyaratan
untuk sistem pengiriman dan pemberian bersama cairan intravena dan oksigen
dengan IVPCA dan epidural dianggap menghambat pasien mencapai keadaan
DrEaMing yang diinginkan. Analgesia pasca operasi adalah komponen penting dari
sebagian besar jalur ERAS; ketika diimplementasikan secara efektif mereka
berhasil meningkatkan hasil pasien. Mereka menganjurkan penggunaan analgesia
multimoda dan mendorong penggunaan teknik hemat opiat termasuk analgesia
regional jika memungkinkan. Analgesia multimodal melibatkan pemilihan obat
yang bekerja pada berbagai bagian jalur nyeri anatomi. Secara umum, obat
analgesik bekerja dengan menghambat sinyal nyeri yang meninggi, baik di perifer
atau terpusat di sumsum tulang belakang dan otak, dan memfasilitasi jalur tulang
belakang penghambatan yang menurun. Hal ini menyebabkan penurunan transmisi
nosiseptif dan interpretasi dari sinyal-sinyal ini sebagai nyeri oleh pusat neurologis
yang lebih tinggi. Obat-obatan dengan mekanisme aksi yang berbeda kemudian
digabungkan untuk menghasilkan efek sinergis, memungkinkan penggunaan dosis
yang lebih rendah, sehingga mengurangi beban efek samping dari strategi obat
tunggal46. Kombinasi tersebut memiliki komponen inti sesuai dengan jenis operasi
yang dilakukan. Publikasi dari PROSPECT (Procedure-SPECific Pain
ManagemenT) kolaborasi antara ahli bedah dan ahli anestesi memberikan ringkasan
praktis berbasis bukti pada manajemen nyeri spesifik-prosedur. Namun, ini perlu
disesuaikan untuk setiap pasien, memperhitungkan faktor tambahan seperti
penggunaan analgesik yang sudah ada sebelumnya, komorbiditas,
farmakogenomik, epigenetik, interaksi obat dan toleransi. Bukti mengenai obat
yang berguna dalam strategi multimodal diuraikan di bawah ini.
Parasetamol
Dimasukkannya parasetamol dalam strategi analgesik multimodal menghasilkan
efek hemat opioid. Penurunan signifikan secara statistik dalam konsumsi morfin
kumulatif 24 jam rata-rata diamati dengan parasetamol dibandingkan dengan
plasebo setelah operasi besar49. Ulasan Cochrane terbaru dari RCT analgesik oral
dosis tunggal untuk nyeri pasca operasi akut pada orang dewasa melaporkan NNT
3⋅6 (95 persen ci3⋅2 hingga 4⋅1) dengan 1 g parasetamol, yang meningkat pada
kombinasi dengan analgesik lainnya. , seperti 400 mg ibuprofen, 60 mg kodein dan
10 mg oksikodon (NNT 1N5, 2⋅2 dan 1⋅8 masing-masing). Ketika diberikan
profilaksis, parasetamol intravena dikaitkan dengan penurunan mual dan muntah
pasca operasi, dipostulatkan disebabkan oleh kontrol nyeri superior51.
Kekhawatiran signifikan terkait penggunaan parasetamol terkait dengan
pengembangan hepatotoksisitas; Namun, data saat ini menunjukkan ini tidak
mungkin berkembang pada dosis terapi52. Oleh karena itu, dimasukkannya
parasetamol sebagai bagian dari strategi multimodal kemungkinan akan berguna
dalam meningkatkan penghilang rasa sakit dan mengurangi dosis obat analgesik
lainnya.

Obat antiinflamasi nonsteroid

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) disahkan oleh ERAS Society untuk
digunakan sebagai bagian dari strategi analgesik multimodal. NSAID dilaporkan
mengurangi konsumsi morfin IVPCA setelah operasi besar. Kekhawatiran tetap
mengenai risiko komplikasi, termasuk cedera ginjal akut dan kebocoran
anastomosis. Dua studi observasi mengeksplorasi komplikasi pasca operasi terkait
NSAID. Studi pertama mempertimbangkan 1503 pasien yang menjalani reseksi
gastrointestinal elektif atau darurat, dan melaporkan peningkatan insiden
komplikasi pasca operasi setelah penggunaan NSAID (rasio odds 0⋅72, 95 persen
ci 052 hingga 0⋅99), meskipun ini adalah terutama karena pengurangan komplikasi
kecil dengan penggunaan NSAID dosis tinggi. Studi kohort observasional kedua
dari 9264 pasien yang menjalani operasi gastrointestinal elektif atau darurat
melaporkan bahwa penggunaan NSAID tidak terkait dengan komplikasi utama,
cedera ginjal akut atau perdarahan pasca operasi setelah pencocokan skor
kecenderungan dan penyesuaian faktor pembaur. Meskipun penyesuaian risiko,
data ini dibatasi oleh bias seleksi, dalam NSAID lebih cenderung diberikan kepada
pasien yang lebih sehat. Ulasan Cochrane terbaru dari NSAID perioperatif
menyimpulkan bahwa efeknya pada fungsi ginjal tetap tidak pasti, sebagian karena
kurangnya bukti mengenai keamanan NSAID dalam fase perioperatif. Masih ada
bukti yang tidak meyakinkan tentang kebocoran anastomosis; evaluasi yang lebih
baru menunjukkan bahwa, jika ada hubungan, tren penggunaan NSAID non-
selektif. Bimbingan terus merekomendasikan pertimbangan pada individu-pasien
sebagai efek samping tambahan perlu dievaluasi, seperti peningkatan risiko
kejadian tromboemboli, perdarahan gastrointestinal dan memburuknya gagal
jantung.

Opioid
Opioid telah lama menjadi pengobatan utama untuk nyeri akut sedang dan berat.
Namun, ada ketegangan antara manfaat dan ancaman terhadap pemulihan pasca
operasi yang optimal. Pada fase pasca operasi langsung, efek samping terkait opioid
(ORADE) dilaporkan pada 10 persen dari kelompok bedah dari 135.379 pasien, dan
lebih umum pada pria yang lebih tua dengan tingkat kebugaran ASA yang lebih
tinggi, mereka yang memiliki beberapa komorbiditas, dan pasien dengan riwayat
penyalahgunaan alkohol atau narkoba. ORADE dikaitkan dengan peningkatan
durasi tinggal di rumah sakit 1-6 hari. Kelanjutan opioid di luar masa rawat inap
rumah sakit merupakan risiko. Di AS, survei terhadap pasien yang menerima terapi
opioid kronis mengungkapkan bahwa 27 persen pertama kali memulai opioid
setelah operasi dan tinjauan sistematis terbaru menemukan bahwa kurang dari
setengah dari resep opioid yang dikeluarkan setelah operasi digunakan oleh pasien
setelah keluar, menyoroti sumber potensial untuk pengalihan dan penyalahgunaan
pasokan opioid. Pasien yang sudah menggunakan opioid atau benzodiazepin, atau
didiagnosis dengan penggunaan zat atau gangguan kesehatan mental lainnya,
berada pada risiko terbesar dari penggunaan pasca operasi yang berkepanjangan.
 Pasien yang menggunakan opiat sebelum operasi tidak hanya berisiko tinggi
mengalami nyeri yang tidak terkontrol, tetapi juga memiliki beban ORADE yang
lebih tinggi, terutama depresi pernapasan dan sedasi. Dalam kelompok ini, strategi
analgesik multimodal sangat penting untuk membantu analgesia yang efektif,
meminimalkan peningkatan penggunaan opioid dan menipiskan hiperalgesia yang
diinduksi opioid. Namun, pasien-pasien ini beresiko menarik diri jika dosis opioid
normalnya tidak dilanjutkan pada tingkat awal, sehingga catatan yang akurat dari
dosis opioid pra-kiriman mereka sangat penting. Dalam keadaan ini, opioid IVPCA
dapat membantu, tetapi pasien sering memerlukan infus latar belakang dan
mungkin memerlukan dosis bolus yang lebih tinggi daripada pasien naif opioid
karena toleransi opioid. Strategi lain untuk mengurangi bahaya termasuk rotasi /
switching opioid, penggunaan teknik tambahan seperti analgesia regional, dan
memastikan bahwa 'tangga analgesik terbalik' digunakan pada saat keluar untuk
mengembalikan pasien ke rejimen opioid pra-kiriman mereka secara bertahap.

Ketamin
Ulasan Cochrane terbaru tentang penggunaan ketamin perioperatif untuk nyeri akut
pasca operasi di lebih dari 130 uji coba yang sebagian besar kecil, kebanyakan
mengandung kurang dari 50 pasien, menemukan bahwa penggunaannya dikaitkan
dengan penurunan konsumsi morfin pasca operasi pada 24 dan 48 jam, bersama
dengan penurunan intensitas nyeri. Meskipun manfaatnya dianggap agak diimbangi
oleh efek samping yang tergantung pada dosis, termasuk hipersalivasi, mual dan
muntah, dan efek psikotomimetik seperti mimpi hidup, penglihatan kabur,
halusinasi, mimpi buruk dan delirium, ada pengurangan mual yang signifikan
secara klinis. dan muntah dan sedikit perbedaan dibandingkan dengan kontrol
dalam hal efek samping sistem saraf pusat. Ketamin juga dianggap mengurangi
kemungkinan transisi ke PPSP. Saat ini tidak direkomendasikan sebagai bagian
rutin dari sebagian besar strategi nyeri pasca operasi ERAS. Namun,
dimasukkannya dalam strategi multimodal mungkin efektif pada pasien dengan
peningkatan kebutuhan opioid.
Gabapentinoid
Gabapentinoid adalah analgesik yang efektif pada sebagian besar model hewan
peradangan dan nyeri pasca operasi, tetapi efeknya pada model manusia tampak
bervariasi. Gabapentinoid bekerja pada jalur naik dan turun, mempengaruhi
komponen nyeri nosiseptif dan afektif. Paling umum digunakan untuk mengelola
nyeri neuropatik kronis, penggunaannya dalam fase perioperatif meningkat menjadi
menarik menyusul minat penggunaan preemptive mereka untuk mencegah PPSP.
Sintesis uji coba kecil menunjukkan bahwa mereka mungkin melindungi terhadap
pengembangan PPSP. Bukti mengenai kejadian nyeri neuropatik akut pasca operasi
dan manajemen farmakologis jarang ditemukan; penggunaan gabapentinoid dalam
keadaan ini tampaknya masuk akal berdasarkan data nyeri kronis. Namun, tinjauan
sistematis yang diterbitkan pada 2007 melaporkan bahwa gabapentin dan
pregabalin mengurangi konsumsi opioid pada periode awal pasca operasi, yang
mengarah pada inklusi mereka dalam strategi untuk mengelola rasa sakit pasca
operasi umum. Penelitian selanjutnya berfokus pada penggunaan gabapentin
perioperatif atau penggunaan pregabalin untuk nyeri pasca operasi setelah prosedur
bedah tertentu. Bukti juga bervariasi berdasarkan pada apakah obat ini diberikan
sebelum atau setelah operasi, membuat keputusan mengenai penggunaannya sulit.
Meskipun gabapentin dan pregabalin direkomendasikan dalam pedoman praktik
klinis dari American Pain Society untuk digunakan sebagai bagian dari strategi
multimodal untuk nyeri pasca operasi, ulasan sistematis dan meta-analisis untuk
setiap obat menemukan bahwa penggunaannya dikaitkan dengan efek hemat opioid
minimal dan peningkatan risiko kejadian buruk. Ada kekhawatiran yang
berkembang tentang risiko yang terkait, khususnya penyalahgunaan, kematian
masyarakat dan pengalihan. Pada bulan April 2019, mereka dikategorikan kembali
sebagai obat kelas C di Inggris, dan kehati-hatian harus digunakan dalam
penggunaannya, terutama pada pasien dengan penyalahgunaan obat yang sudah ada
sebelumnya.
𝛂-2 agonis
Agonis reseptor α-2 clonidine dan dexmedetomidine dapat diberikan secara oral
(hanya clonidine), secara intravena, intratekal, perineural atau melalui patch
transdermal, dan telah digunakan selama dan setelah operasi. Meskipun mereka
dikaitkan dengan pengurangan penggunaan opiat dan durasi blok saraf, manfaatnya
diimbangi dengan sedasi dan hipotensi82-84. Mengingat efek hemodinamik, infus
agonis α-2 pasca operasi akan mengharuskan masuk ke daerah ketergantungan
tinggi di sebagian besar pusat UK.

Magnesium
Ada bukti level 1 bahwa magnesium intravena, sebagai tambahan analgesia morfin,
memiliki efek hemat opioid dan mengurangi skor nyeri. Studi-studi yang termasuk
dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis ini menggunakan dosis bolus (sebagian
besar 30-50 mg / kg) bersama dosis rendah intraoperatif atau infus magnesium
pasca operasi pendek (hingga 48 jam setelah operasi). Selain itu, dua RCT kecil
menunjukkan bahwa magnesium intravena memperpanjang durasi blok sensorik
dengan anestesi spinal, dan mengurangi nyeri pasca operasi dan kebutuhan opioid
berikutnya.

Lidokain intravena
Hasil pemulihan dalam paradigma DrEaMing telah diperiksa dalam ulasan
Cochrane baru-baru ini tentang infus lidokain perioperatif intravena terus menerus
untuk nyeri pascaoperasi dan pemulihan pada orang dewasa. Dari 68 termasuk
RCT, 42 melibatkan operasi perut dan dievaluasi sebagai kualitas rendah dengan
berbagai rejimen dosis (antara 1 dan 5 mg per kg per jam). Para penulis
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan perbaikan
pada nyeri pasca operasi, atau resolusi ileus, mual, muntah atau efek samping
dibandingkan dengan plasebo, perawatan biasa atau anestesi epidural toraks (EA).
Pedoman ERAS saat ini untuk operasi kolorektal elektif termasuk infus lidokain
perioperatif. Namun, pedoman ini didasarkan pada ulasan Cochrane sebelumnya,
yang sekarang digantikan, 89 yang disimpulkan lebih banyak manfaat dari lidokain
intravena. Saat ini ada ketidakpastian mengenai penggunaan lidokain intravena
untuk membantu analgesia pasca operasi. Ada sejumlah studi yang sedang
berlangsung dan publikasi yang dapat mengubah kesimpulan ini ditunggu.

Agen lainnya
Baru-baru ini ada minat dalam penggunaan obat berbasis kanabis dalam manajemen
nyeri akut maupun kronis. Meskipun ada kekurangan bukti, meta-analisis terbaru
mempertimbangkan tiga RCT memeriksa penggunaan cannabinoid untuk nyeri
pasca operasi akut disukai plasebo dibandingkan tetrahydrocannabinol atau
nabilone dalam semua uji coba.

Tabel 1. Kelebihan dan kekurangan teknik analgesic regional

Teknik Kelebihan Kekurangan
Epidural 1. Mengurangi nyeri dan 1. Terkait teknik: sakit
kebutuhan untuk co- punggung, sakit kepala
analgesik tusukan postdural, cedera
2. Memperbaiki fungsi neurologis, hematoma
pernapasan epidural, kegagalan
3. Mengurangi paru, 2. Terkait anestesi lokal
tromboemboli, respons epidural: hipotensi,
KV, ileus dan bedah defisit sensorik,
4. Dapat dilanjutkan setelah kelemahan motorik,
operasi retensi urin, toksisitas
3. Opioid epidural: mual,
muntah, pruritus, depresi
pernapasan
4. Lampiran untuk peralatan
pengiriman obat
Intrathecal (spinal) Mengurangi nyeri dan 1. Mual dan muntah
kebutuhan opioid sistemik 2. Pruritus dan depresi
pernapasan jika opioid
digunakan
Peripheral trunk blocks (e.g. 1. Mengurangi nyeri dan 1. Gagal mengatasi nyeri
transversus abdominis plane persyaratan opioid visceral
and rectus sheath) sistemik dalam periode 2. Toksisitas anestesi lokal
segera pasca operasi 3. Risiko perforasi
2. Penyisipan kateter peritoneum dengan
memungkinkan blok kemungkinan kerusakan
lanjutan dalam fase pasca pada struktur visceral saat
operasi pemasangan
 Paravertebral 1. Mengurangi rasa sakit 1. Hipotensi mungkin
dan kebutuhan opioid terjadi
sistemik 2. Punktur vaskular atau
2. Risiko komplikasi paru pleura saat insersi
yang lebih rendah untuk
pasien yang menjalani
torakotomi
3. Penyisipan kateter
memungkinkan blok
lanjutan dalam fase pasca
operasi
4. Tingkat analgesia
sebanding dengan
analgesia epidural,
dengan penurunan
kejadian hipotensi
Wound infiltration 1. Mengurangi rasa sakit Kemanjuran jangka pendek
dan kebutuhan opioid
sistemik dalam fase pasca
operasi segera
2. Mudah dikelola

Analgesia regional
Anestesi regional menghasilkan obat analgesik, biasanya anestesi lokal, dengan
atau tanpa tambahan, langsung ke saraf perifer. Tabel 1 menguraikan teknik
analgesia regional yang umum digunakan. Penggunaan anestesi regional
mengurangi risiko PPSP dibandingkan dengan analgesia konvensional. Untuk
analgesia epidural toraks setelah torakotomi, rasio odds adalah 0⋅52 (95 persen c.i.
0⋅32 hingga 0⋅84; P = 0008); untuk berbagai teknik analgesia regional, termasuk
paravertebral, blok saraf, dan infiltrasi lokal dalam operasi payudara, rasio odds
adalah 0⋅34 (0⋅19 hingga 0⋅60).

Blok neuraxial sentral kontinu

Blok neuraxial sentral berkelanjutan atau EA memiliki banyak manfaat di berbagai
prosedur bedah. Ada bukti level 1 untuk analgesia yang lebih baik saat istirahat,
dan berkurangnya insiden ileus, komplikasi paru, respons stres bedah,
keseimbangan nitrogen negatif, dan persyaratan analgesik lainnya. Kebanyakan
formulasi epidural termasuk infus anestesi lokal. Bahan tambahan yang umum
digunakan adalah opiat, termasuk morfin, buprenorfin, diamorfin, hidromorfon,
tramadol dan fentanyl, yang pertama menyebabkan depresi pernapasan yang lebih
besar. Tambahan yang kurang umum termasuk clonidine yang, ketika digunakan
dalam blok neuraxial, menghalangi aliran simpatis. Dibandingkan dengan opioid
IVPCA, nyeri sedikit meningkat dengan EA setelah operasi intraabdomen, dengan
penurunan skor nyeri yang signifikan secara statistik, tetapi non-klinis, pada saat
istirahat. Namun, penggunaan EA dapat meningkatkan lintasan menuju DrEaMing.
Kombinasi toleransi makanan padat ditambah defekasi memprediksi pemulihan
transit gastrointestinal, dan EA mengurangi ileus paralitik sambil meningkatkan
toleransi makanan dengan mengurangi mual, muntah, dan nyeri. Tingkat kegagalan
analgesik lebih tinggi untuk EA daripada opioid IVPCA (masing-masing 120
berbanding 34 dalam 1000), dan EA lebih cenderung dikaitkan dengan kebutuhan
intervensi untuk hipotensi (120 berbanding 17 per 1.000). Teknik ini memiliki
risiko komplikasi. Perkiraan pesimistis kerusakan permanen yang terkait dengan
semua EA adalah 17⋅4 (95 persen ci 7⋅2 hingga 27⋅8) per 100.000 dan paraplegia
atau kematian adalah 6⋅1 (2⋅2 hingga 13⋅3) per 100 00026. Selain itu, walaupun
risiko mengembangkan hematoma epidural tetap kecil, tindakan pencegahan yang
tepat harus diambil pada pasien yang menggunakan antiplatelet dan / atau obat
antikoagulan. Pedoman ERAS saat ini untuk operasi kolorektal elektif
merekomendasikan EA toraks untuk operasi terbuka tetapi tidak untuk prosedur
laparoskopi. Rekomendasi muncul khusus untuk pembedahan, karena EA toraks
direkomendasikan sebagai lini pertama pada jalur ERAS untuk pasien yang
menjalani esofagektomi. Namun, infiltrasi anestesi lokal pada luka memiliki bukti
tingkat tinggi yang dilaporkan untuk jalur ERAS ginekologis.

Analgesia intratekal
Teknik ini melibatkan penggunaan anestesi lokal yang bekerja selama operasi untuk
mengurangi respons stres, dan pemberian bersama opioid yang bekerja lama,
seperti morfin atau diamorfin, yang terus memberikan efek analgesik hingga 24
jam. Anestesi spinal / analgesia memiliki kemanjuran tinggi dan tingkat komplikasi
yang rendah, dengan perkiraan pesimistis 2⋅2 (95 persen ci 1 hingga 4⋅4) per
100.000 untuk kerusakan permanen dan 1⋅2 (1 hingga 3⋅2) per 100.000 untuk
paraplegia atau kematian. Ketika digunakan sebagai bagian dari program ERAS,
analgesia intratekal dikaitkan dengan berkurangnya konsumsi opioid setelah reseksi
kolon laparoskopi dan operasi perut untuk keganasan ginekologis, dan skor nyeri
yang lebih rendah100. Namun, dampaknya pada durasi tinggal di rumah sakit
tampaknya tidak meyakinkan. Kekhawatiran utama mengelilingi risiko depresi
pernapasan tertunda di hari pertama setelah operasi. Namun, teknik ini
direkomendasikan dalam pedoman ERAS terbaru untuk operasi kolorektal
laparoskopi.

Blok dinding perut

Dalam dekade terakhir, blok-blok truncal abdominal baru, termasuk bidang
transversus abdominis (TAP) dan blok selubung rektus, semakin populer. Blok
TAP memberikan analgesia dengan memblokir saraf interkostal ketujuh hingga 11
(T7-T11), saraf subkostal (T12), dan saraf ilioinguinal dan iliohypogastric (L1-L2).
Blok ini dapat diberikan sebagai dosis tunggal, atau sebagai infus untuk manfaat
jangka panjang. Mereka dapat ditempatkan di bawah penglihatan langsung
menggunakan pencitraan ultrasonografi atau laparoskopi. Blok truncal umumnya
mengandung anestesi lokal, dengan atau tanpa tambahan. Mayoritas penelitian yang
mengevaluasi tambahan berasal dari blok tungkai, dan detailnya berada di luar
cakupan artikel ini. Namun, secara umum, morfin dan fentanyl tidak meningkatkan
kualitas analgesia tetapi meningkatkan efek samping, sedangkan deksametason,
klonidin dan ketamin dapat memperpanjang durasi analgesia tetapi semuanya
terkait dengan efek samping yang tidak diinginkan karena penyerapan sistemik.
Kesetaraan atau keunggulan dalam hal pemberian analgesik telah ditunjukkan,
tetapi variasi dalam teknik membatasi kemampuan untuk mensintesis data studi
dalam meta-analisis. Ulasan Cochrane 2010 menyimpulkan bahwa blok TAP
single-shot menghasilkan persyaratan morfin pasca operasi yang lebih sedikit
secara signifikan pada 24 jam. Sebuah meta-analisis yang lebih baru dari 310 pasien
dewasa mengidentifikasi bahwa skor nyeri saat istirahat dalam 24 jam pertama
adalah sama dengan EA (perbedaan rata-rata 0⋅5, 95 persen ci 0-1 hingga 1⋅0; P =
0⋅ 10), dengan penurunan insiden hipotensi dan rawat inap yang lebih pendek.
Spesialisasi bedah yang berbeda bervariasi dalam pedoman ERAS mereka
sehubungan dengan blok truncal; misalnya, pedoman ERAS untuk perawatan
perioperatif dalam bedah ginekologis / onkologis merekomendasikan injeksi
anestesi lokal insisional pada blok TAP atau EA54 toraks, sedangkan blok TAP
sangat direkomendasikan sebagai bagian dari analgesia multimodal dalam operasi
kolorektal minimal invasif.

Teknik non-farmakologis
Intervensi non-farmakologis untuk membantu manajemen nyeri pasca operasi dapat
digunakan sepanjang fase perioperatif. Ini seringkali murah dan mudah
diimplementasikan. Strategi pra operasi termasuk edukasi pasien dan intervensi
psikologis, seperti terapi perilaku kognitif. Teknik gangguan, termasuk musik,
aromaterapi, terapi anjing dan realitas virtual telah digunakan selama dan setelah
operasi, dan telah menunjukkan manfaat terbesar pada pasien dengan kecemasan.
Dalam pengaturan pasca operasi mereka dapat digunakan sebagai bagian dari
program manajemen diri, meningkatkan kemandirian dan otonomi pasien. Banyak
terapi semacam itu telah dikembangkan dalam pengobatan nyeri kronis. Karena
kekhawatiran tentang beban efek samping farmakoterapi tradisional, mereka
menjadi semakin diselidiki di semua pengaturan termasuk nyeri akut pasca operasi.

Gambaran
Manajemen nyeri pasca operasi yang adekuat merupakan penentu inti pasien yang
mencapai status DrEaMing. Setiap dimensi biologis, psikologis dan sosial dari
pengalaman nyeri harus dipertimbangkan dan dipahami untuk memberikan
manajemen nyeri yang optimal dalam pengaturan pasca operasi. Pengakuan fenotip
biopsikososial dengan peningkatan risiko nyeri pasca operasi yang sulit dikelola
dan pengembangan PPSP akan meningkatkan stratifikasi penggunaan sumber daya
dan bantuan dalam pengambilan keputusan seputar keseimbangan manfaat dan
risiko farmakologis.
 Review

Acute postoperative pain management

C. Small1 and H. Laycock2
1
Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick, Coventry, and 2 Department of Anaesthetics, Pain Medicine and Intensive Care, Imperial College
London, London, UK
Correspondence to: Dr H. Laycock, Department of Anaesthetics, Pain Medicine and Intensive Care, Imperial College London, Chelsea and Westminster
Hospital Campus, 369 Fulham Road, London SW10 9NH, UK (e-mail: h.laycock@imperial.ac.uk)

Background: Acute postoperative pain is common. Nearly 20 per cent of patients experience severe pain
in the first 24 h after surgery, a figure that has remained largely unchanged in the past 30 years. This
review aims to present key considerations for postoperative pain management.
Methods: A narrative review of postoperative pain strategies was undertaken. Searches of the Cochrane
Library, PubMed and Google Scholar databases were performed using the terms postoperative care,
psychological factor, pain management, acute pain service, analgesia, acute pain and pain assessment.
Results: Information on service provision, preoperative planning, pain assessment, and pharmacological
and non-pharmacological strategies relevant to acute postoperative pain management in adults is
presented, with a focus on enhanced recovery after surgery pathways.
Conclusion: Adequate perioperative pain management is integral to patient care and outcomes. Each
of the biological, psychological and social dimensions of the pain experience should be considered and
understood in order to provide optimum pain management in the postoperative setting.
Paper accepted 22 November 2019
Published online in Wiley Online Library (www.bjs.co.uk). DOI: 10.1002/bjs.11477

Background hospital sites across the UK. It highlighted that 48 and

Acute pain occurs following tissue injury associated with
surgery and should resolve during the healing process. This
normally takes up to 3 months, after which pain is consid-
ered to be chronic or persistent1 . Pain is a multidimen-
sional experience, personalized to each patient. Differences
in pain experience are influenced by biological response,
psychological state and traits, and social context2 – 4 . The
aetiology of acute postoperative pain is multifactorial. Sur-
gical procedures cause injury to tissues. The surgical injury
triggers a myriad of responses in the pain matrix, from
sensitization of peripheral and central pain pathways to
feelings of fear, anxiety and frustration5 . Although pain
decreases over the first few days after surgery in the major-
ity of patients, some experience a static or ascending trajec-
tory in pain and analgesic requirements6 .
The prevention and alleviation of postoperative pain
are core responsibilities for healthcare professionals7 .
However, a considerable proportion of patients experi-
ence undesirable levels of postoperative pain. In a 2016
cross-sectional observational study8 of over 15 000 UK
patients undergoing surgery, 11 per cent reported severe
pain and 37 per cent reported moderate pain in the first
24 h. The Perioperative Quality Improvement Programme
(PQIP) 2017–2018 annual report9 included data from 79
19 per cent of patients reported moderate or severe pain
respectively at the surgical site within 24 h of surgery, and
these data were replicated in the most recent 2018–2019
publication10 . These data are not confined to the UK.
A German prospective cohort study11 of 50 523 patients
reported that up to 47⋅2 per cent of patients experienced
severe pain (numerical rating scale score at least 8) in the
first 24 h after surgery; however, this varied depending on
the type of surgery performed. Furthermore, moderate-
to-severe pain continues over the extended postoperative
recovery phase6 . This is despite inpatient pain services
(IPSs), and improvements in the awareness and manage-
ment options available for postoperative pain. Recent data
show little change from those reported in 1990 by the
joint working party of the Royal College of Surgeons and
College of Anaesthetists in a document entitled Pain after
Surgery12 .
Patients report concern about pain occurring after
surgery13,14 . The intensity and duration of pain expe-
rienced increase the likelihood of patients developing
chronic or persistent postsurgical pain (PPSP)15 – 17 ,
which results in longer-term psychological, social and
economic adversity18,19 . Optimum prevention and relief
of postoperative pain are critical on both humanitarian
grounds and for efficient health service delivery7,20 – 22 .

© 2020 BJS Society Ltd BJS 2020; 107: e70–e80

Published by John Wiley & Sons Ltd
Acute postoperative pain management
This narrative review presents key considerations and
approaches in the management of postoperative pain in
adults.
Methods
Th Cochrane Library, PubMed and Google Scholar
databases were searched for literature on the assessment
and treatment of postoperative pain after breast, upper
gastrointestinal, lower gastrointestinal and endocrine
surgery using combinations of the following Medical
Subject Heading (MeSH) terms: postoperative care, psy-
chological factor, pain management, acute pain service,
analgesia, acute pain and pain assessment. Screened articles
included all those describing adult acute hospital inpatient
populations and published in the English language. A total
of 1162 study titles and abstracts were screened, with 64
selected for further review. Articles related to cardiac, tho-
racic, transplant, orthopaedic, trauma and neurosurgery
were not included, unless they described novel or unique
principles not covered in the included study populations.
Additional articles identified by review of original article
reference lists were included.
Pain as a priority in health services research
Improving quality of care is a strategic priority for health-
care services. Quality performance indicators measure a
myriad of outcomes that extend beyond simply evaluating
survival23 , with a burgeoning understanding of the impact
that poorly managed acute pain has on health resource
use22 . Pain management is part of the complete perioper-
ative care package and is a core component of enhanced
recovery programmes24,25 . In the UK, data regarding
postoperative pain are routinely collected and analysed,
for example the National Audit Project26 reported com-
plications related to neuraxial blocks, and the PQIP9,10
reports pain scores in postanaesthetic recovery. Individ-
ualized pain management is listed as one of the top five
national improvement opportunities to influence the care
of surgical patients in both the 2017–2018 and 2018–2019
reports. Pain management was highlighted as critical to
achieve DrEaMing (Drinking, Eating and Mobilizing) on
day 1 after surgery9,10 . Adequate perioperative pain man-
agement is therefore core to patient care and outcomes.
It is hoped that large, prospective epidemiological studies
can demonstrate the effectiveness of pain management
techniques and provide insight into rare complications27
to help guide practice.
Service provision
Publication of the joint working party report Pain after
Surgery12 by the Royal College of Surgeons and College
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
e71
of Anaesthetists propelled an expansion in multidisci-
plinary IPSs across the UK. This was in response to an
acknowledgement that postoperative pain management
was inadequate, having ‘not advanced significantly for
many years’12 . The rising prominence of perioperative
pain management was mirrored globally with campaigns
including ‘Pain as the 5th vital sign’28 . Standards for ser-
vice provision are set out by the Faculty of Pain Medicine
in Core Standards for Pain Management Services in the UK 29
and by the Royal College of Anaesthetists in Guidelines
for the Provision of Anaesthesia Services for Inpatient Pain
Management 201930 . Roles of the IPS include: supervision
of postoperative pain management interventions, such as
continuous regional anaesthesia; management of patients
with uncontrolled pain; education; research; and quality
improvement. The formulation of each IPS varies between
centres. UK data suggest that many services fail to meet
the core standards set and this represents an area for
development to improve pain management31 .
Preassessment and planning
Optimum pain management should start before surgery.
All patients should undergo a preoperative assessment that
includes a section on pain management. This allows plan-
ning of optimal pain management techniques and facilitates
early discussions to help alleviate fear of postoperative
pain13,14 . It also identifies patients with preexisting com-
plex pain, allowing implementation of patient education,
preoperative interventions, early specialist management
and allocation of resources, as such patients present partic-
ular challenges, especially those already taking high-dose
opioids in the community. It also enables forward plan-
ning for patients with existing co-morbidities who may
be unsuitable for traditional pharmacological approaches
owing to an increased risk of side-effects32 . Discussion
of postoperative pain management at preoperative assess-
ment aims to optimize patient satisfaction and reduce
adverse effects33 . Common phenotypes and conditions
predict poor postoperative pain control and increased opi-
oid intake, including: younger age; female sex; smoking;
depression; anxiety; sleep disorders; negative affectivity;
preoperative pain; use of preoperative analgesia; and sur-
gical factors including type of surgery (major, emergency
or abdominal) and its duration4,34 . Many of these factors
are also associated with the development of PPSP16 .
Assessment and response
Effective pain management is underpinned by assessment
and timely response. Self-reporting subjective pain scales
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
e72
represent the standard of acute pain assessment, allow-
ing patients to report pain using a unidimensional scale
of numbers or words. Commonly used to evaluate pain
intensity, the visual analogue scale, verbal rating scale and
numerical rating scale are valid, reliable and appropriate
for use in monitoring postoperative pain in patients who
are able to self-report35 . However, unidimensional scales
fail to describe the patient experience fully, for example,
ability to tolerate pain or its impact on functional recovery.
Postoperative pain is often not isolated to the surgical site,
but includes other locations, such as a sore throat following
tracheal intubation or at injection sites8 . The whole pain
experience should be evaluated. Although one approach is
for patients to mark pain locations on body maps, reporting
individual pain intensity scores for each site, this is imprac-
tical for regular pain assessments required in the postop-
erative environment. Multidimensional tools validated for
use with chronic pain, such as the Brief Pain Inventory,
lack validation in the postoperative setting. Newer tools,
such as the Clinically Aligned Pain Assessment (CAPA)
tool36 , which guides clinical conversations to cover com-
fort, change in pain, pain control, functioning and sleep,
may improve assessment of pain in the perioperative period
but require further evaluation.
Pain in patient groups unable to self-report is often
underestimated. For patients with severe dementia or those
unable to verbalize, standardized objective assessment tools
have been designed and validated. The Pain in Advanced
Dementia (PAINAD) and Dolopus-2 tools are recom-
mended for individuals with severe cognitive impairment37 ,
and the Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) or
Behavioural Pain Scale (BPS) for patients unable to verbal-
ize in critical care38 . In rare circumstances where even these
measures are unsuitable, surrogate measures of pain can be
used, such as opiate consumption. It is now recognized that
cardiorespiratory parameters are unreliable for evaluation
of pain in any setting, so their use in the immediate recov-
ery phase, when patients may be unable to verbalize during
recovery from general anaesthesia, is not recommended39 .
Trends in pain assessment scores over time and the
relationship between pain and activity or immobility
are more helpful than isolated pain scores. Additional
information regarding the nature of the pain, whether
visceral, nociceptive or neuropathic, can also help guide
treatment. The context surrounding surgery can influence
acceptable pain levels for patients, such as whether the
procedure was emergency or elective. The perioperative
journey requires regular discussions to set appropriate
pain goals, which may change over time. However, there
is some evidence that a target of ‘no worse than mild pain’
reduces the occurrence of severe pain in the trauma setting
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
C. Small and H. Laycock
and is an acceptable target for patients40,41 . Severe pain
should be responded to as a matter of urgency, using a
structured, multimodal analgesic approach, with frequent
reassessments until comfort is attained.
Pharmacological management of postoperative
pain
No perfect analgesic drug exists. Evidence supporting the
use of drugs with a low number needed to treat (NNT)
is limited by data that pertain to specific patient popula-
tions, using a single-dose study design in the initial few
hours of postoperative recovery42,43 . Postoperative pain
management should represent more than pharmacolog-
ical therapies. For major abdominal surgery, traditional
approaches such as epidural analgesia or opioid based
intravenous patient controlled analgesia (IVPCA) are
associated with superior pain control, however fail to
translate into improved recovery or reduced morbid-
ity when compared with pain management strategies
used within an enhanced recovery after surgery (ERAS)
pathway24 . The requirement for delivery systems and
co-administration of intravenous fluids and oxygen with
IVPCA and epidurals is thought to impede patients
reaching the desired state of DrEaMing23 . Postoperative
analgesia is an essential component of most ERAS path-
ways; when implemented effectively they are successful in
improving patient outcomes44 . They advocate the use of
multimodal analgesia and encourage use of opiate-sparing
techniques including regional analgesia where possible45 .
Multimodal analgesia involves choosing drugs that act on
different parts of the anatomical pain pathways. In general,
analgesic medications act by inhibiting ascending pain sig-
nals, either in the periphery or centrally in the spinal cord
and brain, and facilitating descending inhibitory spinal
pathways. This leads to decreased nociceptive transmission
and interpretation of these signals as pain by higher neuro-
logical centres. Drugs with different mechanisms of action
are then combined to produce synergistic effects, allowing
use of lower doses, thus reducing the burden of side-effects
from single-drug strategies46 . The combinations have core
components according to the type of surgery performed.
Publications from the PROSPECT (PROcedure-SPECific
Pain ManagemenT)47 collaboration of surgeons and anaes-
thetists provide practical evidence-based summaries on
procedure-specific pain management. However, these need
to be tailored to each patient, accounting for additional
factors such as preexisting analgesic use, co-morbidities,
pharmacogenomics, epigenetics, drug interactions and
tolerance32,48 . Evidence regarding drugs useful in multi-
modal strategies is outlined below.
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
Acute postoperative pain management e73

Paracetamol if there is an association, it trends towards non-selective

NSAID use61 – 63 . Guidance continues to recommend
Inclusion of paracetamol in multimodal analgesic strategies
consideration on an individual-patient basis as additional
produces opioid-sparing effects. A statistically significant
side-effects need to be evaluated, such as increased risk
reduction in mean cumulative 24-h morphine consump-
of thromboembolic events, gastrointestinal bleeding and
tion is observed with paracetamol compared with placebo
worsening of cardiac failure.
after major surgery49 . The most recent Cochrane review50
of RCTs of single-dose oral analgesic for acute postopera- Opioids
tive pain in adults reported a NNT of 3⋅6 (95 per cent c.i.
3⋅2 to 4⋅1) with 1 g paracetamol, which improved on com- Opioids have long been the cornerstone treatment for
bination with other analgesics, such as 400 mg ibuprofen, moderate and severe acute pain. There is, however,
60 mg codeine and 10 mg oxycodone (NNT 1⋅5, 2⋅2 and tension between their benefit and threat to optimal post-
1⋅8 respectively). When given prophylactically, intravenous operative recovery. In the immediate postoperative phase,
opioid-related adverse events (ORADE) were reported in
paracetamol is associated with reduced postoperative nau-
10 per cent of a surgical cohort of 135 379 patients, and
sea and vomiting, postulated to be due to superior pain
were more common in older men with higher ASA fitness
control51 . A significant concern regarding paracetamol use
grades, those with multiple comorbidities, and patients
relates to the development of hepatotoxicity; however, cur-
with a history of alcohol or drug abuse. ORADE were
rent data suggest this is unlikely to develop at therapeutic
associated with an increase in duration of hospital stay of
doses52 . Therefore, the inclusion of paracetamol as part of a
1⋅6 days64 . Continuation of opioids beyond the postoper-
multimodal strategy is likely to be useful in improving pain
ative hospital stay represents a risk. In the USA, a survey65
relief and reducing doses of other analgesic medications.
of patients receiving chronic opioid therapy revealed that
27 per cent were first started on opioids after surgery and
Non-steroidal anti-inflammatory drugs a recent systematic review66 found that fewer than half of
opioid prescriptions issued after surgery are used by the
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are
patient following discharge, highlighting a potential source
endorsed by the ERAS Society for use as part of a mul-
for diversion and misuse of opioid supply. Patients who
timodal analgesic strategy53 – 57 . NSAIDs are reported
are already on opioids or benzodiazepines, or diagnosed
to reduce IVPCA morphine consumption after major
with substance use or another mental health disorder, are
surgery49 . Concerns remain regarding the risk of compli-
at greatest risk of prolonged postoperative use67 .
cations, including acute kidney injury and anastomotic leak.
Patients taking opiates before surgery are not only at
Two observational studies58,59 explored NSAID-associated
increased risk of uncontrolled pain, but also have a higher
postoperative complications. The first study58 consid-
burden of ORADE, especially respiratory depression and
ered 1503 patients undergoing elective or emergency
sedation68 . In this group, multimodal analgesic strategies
gastrointestinal resection, and reported a risk-adjusted
are of particular importance to aid effective analgesia, min-
reduced incidence of postoperative complications follow-
imize increased opioid use and attenuate opioid-induced
ing NSAID use (odds ratio 0⋅72, 95 per cent c.i. 0⋅52
hyperalgesia68 . However, these patients risk withdrawal if
to 0⋅99), although this was predominantly owing to a
their normal dose of opioids is not continued at a baseline
reduction in minor complications with high-dose NSAID
level, so accurate records of their preadmission opioid dose
use58 . The second observational cohort study59 of 9264
are essential. In these circumstances, IVPCA opioids can
patients undergoing elective or emergency gastrointestinal
be helpful, but patients often require background infu-
surgery reported that use of NSAIDs was not associated
sions and may need higher bolus doses than opioid-naive
with major complications, acute kidney injury or post-
patients owing to opioid tolerance68,69 . Other strategies
operative bleeding after propensity score matching and
to mitigate harm include opioid rotation/switching, use
adjusting for confounding factors. Despite risk adjustment,
of additional techniques such as regional analgesia, and
these data are limited by selection bias, in that NSAIDs
ensuring that a ‘reverse analgesic ladder’ is used on dis-
are more likely to be administered to healthier patients.
charge to return the patient to their preadmission opioid
The most recent Cochrane review60 of perioperative
regimen in a stepwise manner69,70 .
NSAIDs concluded that their effects on renal function
remain uncertain, in part owing to a lack of evidence
Ketamine
regarding the safety of NSAIDs in the perioperative phase.
There continues to be inconclusive evidence regarding The most recent Cochrane review71 of perioperative
anastomotic leak; more recent evaluation suggests that, ketamine use for acute postoperative pain in over 130

© 2020 BJS Society Ltd www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80

Published by John Wiley & Sons Ltd
e74
predominantly small trials, mostly containing fewer than
50 patients, found that its use was associated with decreased
postoperative morphine consumption at 24 and 48 h, along
with decreased pain intensity. Although the benefits are
thought to be somewhat offset by dose-dependent adverse
effects, including hypersalivation, nausea and vomiting,
and psychotomimetic effects such as vivid dreams, blurred
vision, hallucinations, nightmares and delirium72 , there
was a non-clinically significant reduction in nausea and
vomiting and little difference compared with controls in
terms of central nervous system side-effects71 . Ketamine
is also thought to reduce the likelihood of transition to
PPSP73 . Currently it is not recommended as a routine part
of most ERAS postoperative pain strategies. However,
its inclusion in a multimodal strategy may be effective in
patients with escalating opioid requirements.
Gabapentinoids
Gabapentinoids are effective analgesics in most inflam-
matory and postoperative pain animal models, but their
effects in human models appear variable74 . Gabapentinoids
act on ascending and descending pathways, influencing
both the nociceptive and affective components of pain.
Most commonly used to manage chronic neuropathic pain,
their use in the perioperative phase rose to prominence
following interest in their preemptive use to prevent PPSP.
Synthesis of small trials suggested that they may be pro-
tective against the development of PPSP73,75 . Evidence
regarding the incidence of acute neuropathic postoperative
pain and pharmacological management is scarce; use of
gabapentinoids in these circumstances appears sensible
based on chronic pain data. However, a systematic review76
published in 2007 reported that gabapentin and pregabalin
reduced opioid consumption in the early postoperative
period, leading to their inclusion in strategies to manage
generalized postoperative pain. Subsequent studies have
focused on either perioperative gabapentin or pregabalin
use for postoperative pain after specific surgical proce-
dures. Evidence also varies based on whether these drugs
are given before or after operation, making decisions
regarding their use difficult. Although gabapentin and
pregabalin are recommended in the clinical practice guide-
lines of the American Pain Society48 for use as part of
a multimodal strategy for postoperative pain, systematic
reviews and meta-analyses77,78 for each drug found that
their use was associated with minimal opioid-sparing
effects and an increased risk of adverse events. There are
growing concerns about their associated risks, in particular
abuse, community fatalities and diversion79 . In April 2019,
they were recategorized as class C drugs in the UK80 , and
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
C. Small and H. Laycock
caution should be employed in their use, particularly in
patients with preexisting drug abuse81 .
𝛂-2 agonists
The α-2 receptor agonists clonidine and dexmedetomidine
can be administered orally (clonidine only), intravenously,
intrathecally, perineurally or via a transdermal patch, and
have been used both during and after operation. Although
they are associated with reduced opiate use and duration
of nerve blocks, their benefit is offset by sedation and
hypotension82 – 84 . In view of the haemodynamic effects,
postoperative α-2 agonist infusion would necessitate
admission to a high-dependency area in most UK centres.
Magnesium
There is level 1 evidence that intravenous magnesium, as
an adjunct to morphine analgesia, has an opioid-sparing
effect and reduces pain scores85 . The studies included in
this systematic review and meta-analysis used bolus doses
(mostly 30–50 mg/kg) alongside an intraoperative lower
dose or short postoperative infusions of magnesium (up to
48 h after surgery). In addition, two small RCTs86,87 sug-
gested that intravenous magnesium extends the duration
of sensory block with spinal anaesthesia, and reduces sub-
sequent postoperative pain and opioid requirements.
Intravenous lidocaine
Recovery outcomes within the DrEaMing paradigm have
been examined in the recent Cochrane review88 of con-
tinuous intravenous perioperative lidocaine infusion for
postoperative pain and recovery in adults. Of 68 included
RCTs, 42 involved abdominal surgery and were evaluated
as low quality with varying dosing regimens (between 1
and 5 mg per kg per h). The authors concluded that there
was insufficient evidence to demonstrate improvements in
postoperative pain, or resolution of ileus, nausea, vomiting
or side-effects compared with placebo, usual care or tho-
racic epidural anaesthesia (EA). Current ERAS guidelines
for elective colorectal surgery include perioperative lido-
caine infusions. However, these guidelines are based on
the previous, now superseded, Cochrane review89 which
inferred more benefit from intravenous lidocaine. There
is currently uncertainty regarding the use of intravenous
lidocaine to aid postoperative analgesia. There are a num-
ber of studies ongoing and publications that may change
this conclusion are awaited.
Other agents
There has been recent interest in the use of cannabis-based
drugs in acute as well as chronic pain management.
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
Acute postoperative pain management e75

Table 1 Advantages and disadvantages of regional analgesic techniques

Technique Advantages Disadvantages

Epidural
Intrathecal (spinal)
Peripheral trunk blocks (e.g.
transversus abdominis
plane and rectus sheath)
Paravertebral
Wound infiltration
Reduced pain and requirement for co-analgesics
Improved respiratory function
Reduced pulmonary, thromboembolic,
cardiovascular, ileus and surgical stress response
Can be continued after operation
Reduced pain and systemic opioid requirements
Reduced pain and systemic opioid requirements in
the immediate postoperative period
Catheter insertion allows continued block in
postoperative phase
Reduced pain and systemic opioid requirements
Lower risk of pulmonary complications for patients
undergoing thoracotomy
Catheter insertion allows continued block in
postoperative phase
Levels of analgesia comparable to those of epidural
analgesia, with reduced incidence of hypotension
Reduced pain and systemic opioid requirements in
immediate postoperative phase
Easily administered
Technique-related: backache, postdural puncture
headache, neurological injury, epidural haematoma,
failure
Epidural local anaesthetic-related: hypotension,
sensory deficits, motor weakness, urinary retention,
toxicity
Epidural opioids: nausea, vomiting, pruritus, respiratory
depression
Attachment to drug delivery equipment
Nausea and vomiting
Pruritus and respiratory depression if opioids used
Fails to address visceral pain
Local anaesthetic toxicity
Risk of perforation of the peritoneum with possible
damage to visceral structures on insertion
Hypotension possible
Vascular or pleural puncture on insertion
Short-term efficacy

Adapted from Wick et al.45 .

Although there is a paucity of evidence, the most recent
meta-analysis90 considering three RCTs examining the
use of cannabinoids for acute postoperative pain favoured
placebo over tetrahydrocannabinol or nabilone in all trials.
Regional analgesia
Regional anaesthesia delivers analgesic drugs, usually
local anaesthetic, with or without an adjunct, directly to
the peripheral nerves. Table 1 outlines commonly used
regional analgesia techniques. Use of regional anaesthesia
reduces the risk of PPSP compared with conventional
analgesia. For thoracic epidural analgesia after thora-
cotomy, the odds ratio is 0⋅52 (95 per cent c.i. 0⋅32 to
0⋅84; P = 0⋅008); for various regional analgesia techniques,
including paravertebral, nerve blocks and local infiltration
in breast surgery, the odds ratio is 0⋅34 (0⋅19 to 0⋅60)91 .
Continuous central neuraxial block
Continuous central neuraxial block or EA has many ben-
efits across a range of surgical procedures. There is level
1 evidence for improved analgesia at rest, and reduced
incidence of ileus, pulmonary complications, surgical
stress response, negative nitrogen balance and other anal-
gesic requirements92 . Most epidural formulations include
a local anaesthetic infusion. Commonly used adjuncts
are opiates, including morphine, buprenorphine, diamor-
phine, hydromorphone, tramadol and fentanyl, the former
causing greater respiratory depression. Less common
adjuncts include clonidine which, when used in neurax-
ial blocks, blocks the sympathetic outflow93 . Compared
with IVPCA opioids, pain is modestly improved with EA
following intra-abdominal surgery, with a statistically,
but non-clinically, significant reduction in pain scores at
rest94 . However, use of EA may enhance the trajectory
towards DrEaMing. The combination of tolerance of
solid food plus defaecation predicts recovery of gastroin-
testinal transit95 , and EA reduces paralytic ileus while
increasing food tolerance by reducing nausea, vomiting
and pain96 . The analgesic failure rate is higher for EA
than IVPCA opioids (120 versus 34 in 1000 respectively),
and EA is more likely to be associated with need for
interventions for hypotension (120 versus 17 per 1000)94 .
The technique has a risk of complications. The pessimistic
estimate of permanent harm associated with all EA is
17⋅4 (95 per cent c.i. 7⋅2 to 27⋅8) per 100 000 and that
of paraplegia or death is 6⋅1 (2⋅2 to 13⋅3) per 100 00026 .
Furthermore, although the risk of developing an epidu-
ral haematoma remains small, appropriate precautions
should be taken in patients taking antiplatelets and/or
anticoagulant medication97 . Current ERAS guidelines53

© 2020 BJS Society Ltd www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80

Published by John Wiley & Sons Ltd
e76
for elective colorectal surgery recommend thoracic EA
for open surgery but not for laparoscopic procedures.
Recommendations appear surgery-specific, as thoracic EA
is recommended as first line in ERAS pathways for patients
undergoing oesophagectomy55 . However, local anaesthetic
infiltration of wounds has higher-level evidence reported
for gynaecological ERAS pathways54 .
Intrathecal analgesia
This technique involves use of a local anaesthetic which
acts during surgery to decrease stress responses, and
co-administration of a long-acting opioid, such as mor-
phine or diamorphine, which has continued analgesic
effects for up to 24 h. Spinal anaesthesia/analgesia has high
efficacy and a low complication rate, with a pessimistic
estimate of 2⋅2 (95 per cent c.i. 1 to 4⋅4) per 100 000
for permanent harm and 1⋅2 (1 to 3⋅2) per 100 000 for
paraplegia or death26 . When used as part of an ERAS pro-
gramme, intrathecal analgesia is associated with reduced
opioid consumption after laparoscopic colonic resection98
and abdominal surgery for gynaecological malignancy99 ,
and lower pain scores100 . However, its impact on dura-
tion of hospital stay appears inconclusive98,99 . The main
concerns surround risk of delayed respiratory depression
in the first day after operation. However, the technique is
recommended in the most recent ERAS guidelines53 for
laparoscopic colorectal surgery53 .
Abdominal wall blocks
In the past decade, new abdominal truncal blocks, includ-
ing transversus abdominis plane (TAP) and rectus sheath
blocks, have grown in popularity101 . The TAP block pro-
vides analgesia by blocking the seventh to 11th intercostal
nerves (T7–T11), the subcostal nerve (T12), and the ilioin-
guinal and iliohypogastric nerves (L1–L2). These blocks
can be administered as a single dose, or as an infusion
for more long-lasting benefit. They can be placed under
direct vision using ultrasound imaging or laparoscopically.
Truncal blocks generally contain a local anaesthetic, with
or without an adjunct. The majority of research evaluat-
ing adjuncts originates from limb blocks, and details are
beyond the scope of this article. However, in general, mor-
phine and fentanyl do not improve the quality of analgesia
but increase side-effects, whereas dexamethasone, cloni-
dine and ketamine can prolong the duration of analgesia
but are all associated with unwanted side-effects owing to
systemic absorption93 .
Equivalence or superiority in terms of analgesic provision
has been shown, but variation in techniques limits ability
to synthesize study data in a meta-analysis102 . A 2010
Cochrane review103 concluded that single-shot TAP blocks
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
C. Small and H. Laycock
resulted in significantly less postoperative requirement for
morphine at 24 h. A more recent meta-analysis104 of 310
adult patients identified that pain scores at rest in the first
24 h were the same as those for EA (mean difference 0⋅5, 95
per cent c.i. 0⋅1 to 1⋅0; P = 0⋅10), with a reduced incidence
of hypotension and shorter hospital stay. Different surgical
specialties vary in their ERAS guidelines with respect to
truncal blocks; for example, ERAS guidelines for periop-
erative care in gynaecological/oncological surgery recom-
mend incisional local anaesthetic injection over TAP blocks
or thoracic EA54 , whereas TAP blocks are strongly rec-
ommended as part of multimodal analgesia in minimally
invasive colorectal surgery53 .
Non-pharmacological techniques
Non-pharmacological interventions to aid the manage-
ment of postoperative pain can be used throughout the
perioperative phase. These are often cheap and easy
to implement. Preoperative strategies include patient
education and psychological interventions105 , such as
cognitive behavioural therapy. Distraction techniques,
including music, aromatherapy, canine therapy and virtual
reality have been used during and after operation, and have
shown greatest benefit in patients with anxiety106 – 110 . In
the postoperative setting they can be used as part of a
self-management programme, increasing patient indepen-
dence and autonomy111 . Many such therapies have been
established in the treatment of chronic pain. Owing to
concerns over the side-effect burden of tradition pharma-
cotherapies, they are becoming increasingly investigated
in all settings including acute postoperative pain.
Overview
Adequate management of postoperative pain is a core
determinant of the patient achieving DrEaMing status.
Each of the biological, psychological and social dimensions
of the pain experience should be considered and under-
stood in order to provide optimum pain management in the
postoperative setting. Recognition of the biopsychosocial
phenotypes at increased risk of difficult-to-manage postop-
erative pain and development of PPSP will enhance strati-
fication of resource use and aid in decision-making around
balance of pharmacological benefit and risk.
Acknowledgements
C.S. is currently a National Institute for Health Research
Academic Clinical Lecturer. H.L. is a Clinical Lecturer
funded partly by a Horizon 2020 project grant from the
European Union and Health Education England.
Disclosure: The authors declare no conflict of interest.
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
Acute postoperative pain management
References
1 Schug SA, Lavand’homme P, Barke A, Korwisi B, Rief W,
Treede R-D et al.; IASP Taskforce for the Classification of
Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for
ICD-11. Pain 2019; 160: 45–52.
2 Papaioannou M, Skapinakis P, Damigos D, Mavreas V,
Broumas G, Palgimesi A. The role of catastrophizing in the
prediction of postoperative pain. Pain Med 2009; 10:
1452–1459.
3 Schreiber KL, Zinboonyahgoon N, Xu X, Spivey T,
King T, Dominici L et al. Preoperative psychosocial and
psychophysical phenotypes as predictors of acute pain
outcomes after breast surgery. J Pain 2019; 20: 540–556.
4 Yang MMH, Hartley RL, Leung AA, Ronksley PE, Jetté N,
Casha S et al. Preoperative predictors of poor acute
postoperative pain control: a systematic review and
meta-analysis. BMJ Open 2019; 9: e025091.
5 McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC. Wall
and Melzack’s Textbook of Pain (6th edn). Elsevier:
Philadelphia, 2013.
6 Chapman CR, Donaldson GW, Davis JJ, Bradshaw DH.
Improving individual measurement of postoperative pain:
the pain trajectory. J Pain 2011; 12: 257–262.
7 Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a
fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105:
205–221.
8 Walker EMK, Bell M, Cook TM, Grocott MPW,
Moonesinghe SR; Central SNAP-1 Organisation; National
Study Groups. Patient reported outcome of adult
perioperative anaesthesia in the United Kingdom: a
cross-sectional observational study. Br J Anaesth 2016; 117:
758–766.
9 National Institute of Academic Anaesthesia (NIAA) Health
Services Research Centre. Perioperative Quality Improvement
Programme Annual Report 2017–18. NIAA: London, 2018.
10 National Institute of Academic Anaesthesia (NIAA) Health
Services Research Centre. Perioperative Quality Improvement
Programme Annual Report 2018–19. NIAA: London, 2019.
11 Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJM, Peelen
LM, Kalkman CJ, Meissner W. Pain intensity on the first
day after surgery: a prospective cohort study comparing 179
surgical procedures. Anesthesiology 2013; 118: 934–944.
12 Royal College of Surgeons of England and College of
Anaesthetists. Pain after Surgery. Royal College of Surgeons:
London, 1990.
13 Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative
pain experience: results from a national survey suggest
postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth
Analg 2003; 97: 534–540.
14 Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL.
Incidence, patient satisfaction, and perceptions of
post-surgical pain: results from a US national survey. Curr
Med Res Opin 2014; 30: 149–160.
15 Kehlet H, Jensen TS, Woolf J. Persistent postsurgical pain:
risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–1625.
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
e77
16 Chapman CR, Vierck CJ. The transition of acute
postoperative pain to chronic pain: an integrative overview
of research on mechanisms. J Pain 2017; 18:
359.e1–359.e38.
17 Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to
chronic pain after surgery. Lancet 2019; 393: 1537–1546.
18 Sinatra R. Causes and consequences of inadequate
management of acute pain. Pain Med 2010; 11: 1859–1871.
19 Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate
postoperative pain relief and chronic persistent post-
operative pain. Anesthesiol Clin North Am 2005; 23: 21–36.
20 Cousins MJ, Brennan F, Carr DB. Pain relief: a universal
human right. Pain 2004; 112: 1–4.
21 Hernandez-Boussard T, Graham LA, Desai K, Wahl TS,
Aucoin E, Richman JS et al. The fifth vital sign:
postoperative pain predicts 30-day readmissions and
subsequent emergency department visits. Ann Surg 2017;
266: 516–524.
22 Atchabahian A, Andreae M. Long-term functional
outcomes after regional anesthesia: a summary of the
published evidence and a recent Cochrane review. Refresh
Courses Anesthesiol 2015; 43: 15–26.
23 Levy N, Mills P, Mythen M. Is the pursuit of DREAMing
(drinking, eating and mobilising) the ultimate goal of
anaesthesia? Anaesthesia 2016; 71: 1008–1012.
24 Hughes MJ, Ventham NT, McNally S, Harrison E,
Wigmore S. Analgesia after open abdominal surgery in the
setting of enhanced recovery surgery: a systematic review
and meta-analysis. JAMA Surg 2014; 149: 1224–1230.
25 Oliveira RA, Guatura GMGBDS, Peniche ACG, Costa
ALS, Poveda VB. An integrative review of postoperative
accelerated recovery protocols. AORN J 2017; 106:
324.e5–330.e5.
26 Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW; Royal College of
Anaesthetists Third National Audit Project. Major
complications of central neuraxial block: report on the
Third National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179–190.
27 Elkassabany NM, Memtsoudis SG, Mariano ER. What can
regional anesthesiology and acute pain medicine learn from
‘big data’? Anesthesiol Clin 2018; 36: 467–478.
28 Max MB. Quality improvement guidelines for the treatment
of acute pain and cancer pain. JAMA 1995; 274: 1874.
29 Faculty of Pain Medicine. Core Standards for Pain
Management Services in the UK . Faculty of Pain Medicine:
London, 2015.
30 Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the Provision of
Anaesthetic Services (GPAS) 2019. Royal College of
Anaesthetists: London, 2019.
31 Rockett M, Vanstone R, Chand J, Waeland D. A survey of
acute pain services in the UK. Anaesthesia 2017; 72:
1237–1242.
32 Sultana A, Torres D, Schumann R. Special indications for
opioid free anaesthesia and analgesia, patient and procedure
related: including obesity, sleep apnoea, chronic obstructive
pulmonary disease, complex regional pain syndromes,
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
e78
opioid addiction and cancer surgery. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2017; 31: 547–560.
33 Tumber PS. Optimizing perioperative analgesia for the
complex pain patient: medical and interventional strategies.
Can J Anaesth 2014; 61: 131–140.
34 Ip HYV, Abrishami A, Peng PWH, Wong J, Chung F.
Predictors of postoperative pain and analgesic consumption:
a qualitative systematic review. Anesthesiology 2009; 111:
657–677.
35 Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA,
Romundstad L, Hals EKB et al. Assessment of pain. Br
J Anaesth 2008; 101: 17–24.
36 Twining J, Padula C. Pilot testing the clinically aligned pain
assessment (CAPA) measure. Pain Manag Nurs 2019; 20:
462–467.
37 Schofield P. The assessment of pain in older people: UK
national guidelines. Age Ageing 2018; 47(Suppl 1): i1–i22.
38 Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter
AJC, Pandharipande PP et al. Clinical practice guidelines
for the prevention and management of pain, agitation/-
sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult
patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 49: e825–e873.
39 Pereira-Morales S, Arroyo-Novoa CM, Wysocki A, Sanzero
Eller L. Acute pain assessment in sedated patients in the
postanesthesia care unit. Clin J Pain 2018; 34: 700–706.
40 Moore RA, Straube S, Aldington D. Pain measures and
cut-offs – ‘no worse than mild pain’ as a simple, universal
outcome. Anaesthesia 2013; 68: 400–412.
41 Aldington DJ, McQuay HJ, Moore RA. End-to-end
military pain management. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci
2011; 366: 268–275.
42 Gray A, Kehlet H, Bonnet F, Rawal N. Predicting
postoperative analgesia outcomes: NNT league tables or
procedure-specific evidence? Br J Anaesth 2005; 94:
710–714.
43 Moore RA, Derry S, Wiffen PJ, Banerjee S, Karan R,
Glimm E et al. Estimating relative efficacy in acute
postoperative pain: network meta-analysis is consistent with
indirect comparison to placebo alone. Pain 2018; 159:
2234–2244.
44 Ripollés-Melchor J, Ramírez-Rodríguez JM,
Casans-Francés R, Aldecoa C, Abad-Motos A,
Logroño-Egea M et al.; POWER Study Investigators
Group for the Spanish Perioperative Audit and Research
Network (REDGERM). Association between use of
enhanced recovery after surgery protocol and postoperative
complications in colorectal surgery: the Postoperative
Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery
Protocol (POWER) Study. JAMA Surg 2019; 154:
725–736.
45 Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative multimodal
analgesia pain management with nonopioid analgesics and
techniques. JAMA Surg 2017; 152: 691–697.
46 Kehlet H, Dahl JB. The value of ‘multimodal’ or ‘balanced
analgesia’ in postoperative pain treatment. Anesth Analg
1993; 77: 1048–1056.
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
C. Small and H. Laycock
47 Lee B, Schug SA, Joshi GP, Kehlet H; PROSPECT
Working Group. Procedure-specific pain management
(PROSPECT) – an update. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2018; 32: 101–111.
48 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg
JM, Bickler S, Brennan T et al. Management of
postoperative pain: a clinical practice guideline from the
American Pain Society, the American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of
Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia,
Executive Committee, and Administrative Council. J Pain
2016; 17: 131–157.
49 Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B,
Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective
non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in
morphine-related side-effects after major surgery: a
systematic review. Br J Anaesth 2011; 106: 292–297.
50 Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose
oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an
overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev
2015; (9)CD008659.
51 Apfel CC, Turan A, Souza K, Pergolizzi J, Hornuss C.
Intravenous acetaminophen reduces postoperative nausea
and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Pain
2013; 154: 677–689.
52 Dart RC, Bailey E. Does therapeutic use of acetaminophen
cause acute liver failure? Pharmacotherapy 2007; 27:
1219–1230.
53 Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J,
Demartines N, Francis N et al. Guidelines for perioperative
care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS®) Society recommendations: 2018.
World J Surg 2019; 43: 659–695.
54 Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G,
Altman A, Meyer LA et al. Guidelines for perioperative care
in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) Society recommendations – 2019 update.
Int J Gynecol Cancer 2019; 29: 651–668.
55 Low DE, Allum W, De Manzoni G, Ferri L, Immanuel A,
Kuppusamy M et al. Guidelines for perioperative care in
esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®) Society recommendations. World J Surg 2019; 43:
299–330.
56 Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N,
Roulin D, Demartines N et al. Guidelines for perioperative
care in bariatric surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) Society recommendations. World J Surg 2016; 40:
2065–2083.
57 Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M, Semple JL,
Schrag C, Barreto M et al. Consensus review of optimal
perioperative care in breast reconstruction: Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.
Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1056e–1071e.
58 STARSurg Collaborative. Impact of postoperative
non-steroidal anti-inflammatory drugs on adverse events
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
Acute postoperative pain management
after gastrointestinal surgery. Br J Surg 2014; 101:
1413–1423.
59 STARSurg Collaborative. Safety of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs in major gastrointestinal surgery: a
prospective, multicenter cohort study. World J Surg 2017;
41: 47–55.
60 Bell S, Rennie T, Marwick CA, Davey P. Effects of
peri-operative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on
post-operative kidney function for adults with normal
kidney function. Cochrane Database Syst Rev 2018;
(11)CD011274.
61 Kverneng Hultberg D, Angenete E, Lydrup M-L,
Rutegård J, Matthiessen P, Rutegård M. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and the risk of anastomotic leakage
after anterior resection for rectal cancer. Eur J Surg Oncol
2017; 43: 1908–1914.
62 Huang Y, Tang SR, Young CJ. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and anastomotic dehiscence after
colorectal surgery: a meta-analysis. ANZ J Surg 2018; 88:
959–965.
63 Modasi A, Pace D, Godwin M, Smith C, Curtis B. NSAID
administration post colorectal surgery increases
anastomotic leak rate: systematic review/meta-analysis. Surg
Endosc 2019; 33: 879–885.
64 Shafi S, Collinsworth AW, Copeland LA, Ogola GO,
Qiu T, Kouznetsova M et al. Association of opioid-related
adverse drug events with clinical and cost outcomes among
surgical patients in a large integrated health care delivery
system. JAMA Surg 2018; 153: 757–763.
65 Callinan CE, Neuman MD, Lacy KE, Gabison C, Ashburn
MA. The initiation of chronic opioids: a survey of chronic
pain patients. J Pain 2017; 18: 360–365.
66 Bicket MC, Long JJ, Pronovost PJ, Alexander GC, Wu CL.
Prescription opioid analgesics commonly unused after
surgery: a systematic review. JAMA Surg 2017; 152:
1066–1071.
67 Lanzillotta JA, Clark A, Starbuck E, Kean EB,
Kalarchian M. The impact of patient characteristics and
postoperative opioid exposure on prolonged postoperative
opioid use: an integrative review. Pain Manag Nurs 2018;
19: 535–548.
68 Quinlan J, Cox F. Acute pain management in patients with
drug dependence syndrome. Pain Rep 2017; 2: e611.
69 Huxtable C, Roberts L, Somogyi A, Macintyres P. Acute
pain management in opioid tolerant patients: a growing
challenge. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 804–823.
70 Kumar K, Kirksey MA, Duong S, Wu CL. A review of
opioid-sparing modalities in perioperative pain
management. Anesth Analg 2017; 125: 1749–1760.
71 Brinck E, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S,
Moore RA et al. Perioperative intravenous ketamine for
acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst
Rev 2018; (12)CD012033.
72 Aroni F, Iacovidou N, Dontas I, Pourzitaki C, Xanthos T.
Pharmacological aspects and potential new clinical
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
e79
applications of ketamine: reevaluation of an old drug. J Clin
Pharmacol 2009; 49: 957–964.
73 Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I.
Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after
surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;
(7)CD008307.
74 Chincholkar M. Analgesic mechanisms of gabapentinoids
and effects in experimental pain models: a narrative review.
Br J Anaesth 2018; 120: 1315–1334.
75 Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M,
Wijeysundera DN, Katz J. The prevention of chronic
postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a
combined systematic review and meta-analysis. Anesth
Analg 2012; 115: 428–442.
76 Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do
surgical patients benefit from perioperative
gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and
safety. Anesth Analg 2007; 104: 1545–1556.
77 Fabritius ML, Geisler A, Petersen PL, Nikolajsen L,
Hansen MS, Kontinen V et al. Gabapentin for
post-operative pain management – a systematic review with
meta-analyses and trial sequential analyses. Acta Anaesthesiol
Scand 2016; 60: 1188–1208.
78 Fabritius ML, Strøm C, Koyuncu S, Jæger P, Petersen PL,
Geisler A et al. Benefit and harm of pregabalin in acute pain
treatment: a systematic review with meta-analyses and trial
sequential analyses. Br J Anaesth 2017; 119: 775–791.
79 Office for National Statistics. Number of Drug-Related
Deaths Involving Gabapentin or Pregabalin With or Without An
Opioid Drug, England and Wales, 2017; 2018. https://www.
ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeaths
andmarriages/deaths/adhocs/009142numberofdrugrelated
deathsinvolvinggabapentinorpregabalinwithorwithoutano
pioiddrugenglandandwales2017 [accessed 6 October 2019].
80 Mayor S. Pregabalin and gabapentin become controlled
drugs to cut deaths from misuse. BMJ 2018; 363: k4364.
81 Evoy KE, Morrison MD, Saklad SR. Abuse and misuse of
pregabalin and gabapentin. Drugs 2017; 77: 403–426.
82 Grape S, Kirkham KR, Frauenknecht J, Albrecht E.
Intra-operative analgesia with remifentanil vs.
dexmedetomidine: a systematic review and meta-analysis
with trial sequential analysis. Anaesthesia 2019; 74:
793–800.
83 Jessen Lundorf L, Korvenius Nedergaard H, Møller AM.
Perioperative dexmedetomidine for acute pain after
abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev
2016; (2)CD010358.
84 McEvoy MD, Scott MJ, Gordon DB, Grant SA, Thacker
JKM, Wu CL et al.; Perioperative Quality Initiative (POQI)
I Workgroup. American Society for Enhanced Recovery
(ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint
consensus statement on optimal analgesia within an
enhanced recovery pathway for colorectal surgery: part
1 – from the preoperative period to PACU. Perioper Med
2017; 6: 8.
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
e80
85 De Oliveira GS, Castro-Alves LJ, Khan JH, McCarthy RJ.
Perioperative systemic magnesium to minimize
postoperative pain. Anesthesiology 2013; 119: 178–190.
86 Kahraman F, Eroglu A. The effect of intravenous
magnesium sulfate infusion on sensory spinal block and
postoperative pain score in abdominal hysterectomy. Biomed
Res Int 2014; 2014: 236024.
87 Kumar M, Dayal N, Rautela RS, Sethi AK. Effect of
intravenous magnesium sulphate on postoperative pain
following spinal anesthesia. A randomized double blind
controlled study. Middle East J Anaesthesiol 2013; 22:
251–256.
88 Weibel S, Jelting Y, Pace NL, Helf A, Eberhart LH,
Hahnenkamp K et al. Continuous intravenous perioperative
lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; (6)CD009642.
89 Kranke P, Jokinen J, Pace NL, Schnabel A, Hollmann
MW, Hahnenkamp K et al. Continuous intravenous
perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and
recovery. Cochrane Database Syst Rev 2015; (7)CD009642.
90 Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of cannabis-based
medicines for pain management: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician
2017; 20: E755–E796.
91 Weinstein EJ, Levene JL, Cohen MS, Andreae DA, Chao
JY, Johnson M et al. Local anaesthetics and regional
anaesthesia versus conventional analgesia for preventing
persistent postoperative pain in adults and children.
Cochrane Database Syst Rev 2018; (6)CD007105.
92 Nimmo SM, Harrington LS. What is the role of epidural
analgesia in abdominal surgery? Contin Educ Anaesth Crit
Care Pain 2014; 14: 224–229.
93 Emelife PI, Eng MR, Menard BL, Myers AS, Cornett EM,
Urman RD et al. Adjunct medications for peripheral and
neuraxial anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2018;
32: 83–99.
94 Salicath JH, Yeoh EC, Bennett MH. Epidural analgesia
versus patient-controlled intravenous analgesia for pain
following intra-abdominal surgery in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2018; (8)CD010434.
95 van Bree SHW, Bemelman WA, Hollmann MW,
Zwinderman AH, Matteoli G, El Temna S et al.
Identification of clinical outcome measures for recovery of
gastrointestinal motility in postoperative ileus. Ann Surg
2014; 259: 708–714.
96 Guay J, Nishimori M, Kopp S. Epidural local anaesthetics
versus opioid-based analgesic regimens for postoperative
gastrointestinal paralysis, vomiting and pain after abdominal
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016; (7)CD001893.
97 Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK,
Kopp SL, Benzon HT et al. Regional anesthesia in the
patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy:
American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine evidence-based guidelines (third edition). Reg
Anesth Pain Med 2010; 35: 64–101.
© 2020 BJS Society Ltd
Published by John Wiley & Sons Ltd
C. Small and H. Laycock
98 Wongyingsinn M, Baldini G, Stein B, Charlebois P,
Liberman S, Carli F. Spinal analgesia for laparoscopic
colonic resection using an enhanced recovery after surgery
programme: better analgesia, but no benefits on
postoperative recovery: a randomized controlled trial. Br
J Anaesth 2012; 108: 850–856.
99 Kjølhede P, Bergdahl O, Borendal Wodlin N, Nilsson L.
Effect of intrathecal morphine and epidural analgesia on
postoperative recovery after abdominal surgery for
gynecologic malignancy: an open-label randomised trial.
BMJ Open 2019; 9: e024484.
100 Koning MV, Teunissen AJW, Van Der Harst E, Ruijgrok
EJ, Stolker RJ. Intrathecal morphine for laparoscopic
segmental colonic resection as part of an enhanced recovery
protocol: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med
2018; 43: 166–173.
101 Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided
truncal blocks: a new frontier in regional anaesthesia. Indian
J Anaesth 2016; 60: 703–711.
102 Sanderson BJ, Doane MA. Transversus abdominis plane
catheters for analgesia following abdominal surgery in
adults. Reg Anesth Pain Med 2018; 43: 5–13.
103 Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD.
Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for
analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst
Rev 2010; (12)CD007705.
104 Baeriswyl M, Zeiter F, Piubellini D, Kirkham KR,
Albrecht E. The analgesic efficacy of transverse abdominis
plane block versus epidural analgesia. Medicine (Baltimore)
2018; 97: e11261.
105 Powell R, Scott NW, Manyande A, Bruce J, Vögele C,
Byrne-Davis LM et al. Psychological preparation and
postoperative outcomes for adults undergoing surgery
under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2016;
(5)CD008646.
106 Poulsen MJ, Coto J. Nursing music protocol and
postoperative pain. Pain Manag Nurs 2018; 19: 172–176.
107 Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain
relief. Cochrane Database Syst Rev (2)CD004843.
108 Dimitriou V, Mavridou P, Manataki A, Damigos D. The
use of aromatherapy for postoperative pain management: a
systematic review of randomized controlled trials.
J Perianesth Nurs 2017; 32: 530–541.
109 Cooley LF, Barker SB. Canine-assisted therapy as an
adjunct tool in the care of the surgical patient: a literature
review and opportunity for research. Altern Ther Health
Med 2018; 24: 48–51.
110 Mosso Vázquez JL, Mosso Lara D, Mosso Lara JL, Miller I,
Wiederhold MD, Wiederhold BK. Pain distraction during
ambulatory surgery: virtual reality and mobile devices.
Cyberpsychol Behav Soc Netw 2019; 22: 15–21.
111 Mordecai L, Leung FHL, Carvalho CYM, Reddi D,
Lees M, Cone S et al. Self-managing postoperative pain
with the use of a novel, interactive device: a proof of
concept study. Pain Res Manag 2016; 2016: 9704185.
www.bjs.co.uk BJS 2020; 107: e70–e80
BAGIAN ANESTESI JURNAL READING
FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2020
UNIVERSITAS PATTIMURA

ACUTE POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT

Disusun oleh:
Christa Gisella Pirsouw
(2018-83-048)

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An
dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An

DI BAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI RSUD DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 Latar belakang

 Metode

 Penyediaan layanan

 Penilaian awal dan perencanaan

 Penilaian dan tanggapan

 Tatalaksana farmakologis nyeri pasca op

 Tatalaksana non farmakologis

 Nyeri akut Etiologi nyeri akut pasca op bersifat multifaktorial
Nyeri
Nyeri kronik 11% nyeri berat
Studi cross-sec observasional
2016 > 15000 pasien di UK
(24 jam pertama post op) 37% nyeri
Pengalaman multidimensi, sedang
dipersonalisasi untuk tiap pasien
PQIP 2017/18, data 79 lokasi RS 48/19 % nyeri
di Inggris sedang/berat

Respon biologis, keadaam 47,2% nyeri

psikologis, sifat, dan konteks sosial berat (skor nilai
Studi kohort prospektif di
Jerman, 50523 pasien skala numerik
± 8)

Nyeri bervariasi tergantung pada jenis operasi yg dilakukan

Pertimbangan utama dan pendekatan dalam manajemen nyeri pasca op pada orang dewasa
 Database Cochrane, PubMed, Google cendekia

kombinasi istilah MeSH

Literatur penilaian dan pengobatan nyeri pasca op

payudara, GI atas/bawah, endokrin
Perawatan pasca op, faktor
psikologis, manajemen nyeri,
Artikel terkait dgn jantung, toraks, transplantasi, ortopedi, penanganan nyeri akut,
trauma, bedah saraf tidak dimasukkan analgesic, nyeri akut, penilaian
nyeri
Meningkatkan kualitas perawatan Evaluasi kelangsungan
hidup, pemahaman dampak
nyeri akut yg dikelola dgn
Indikator kerja berkualitas buruk

Manajemen nyeri  program pemulihan yg ditingkatkan DrEaMing

Proyek audit nasional 

Data nyeri pasca op di Inggris, dikumpulkan dan dianalisis
komplikasi terkait blok
neuraxial
Manajemen nyeri individual  1 dari 5 peluang peningkatan PQIP  Skor nyeri pd
nasional teratas, laporan 2017/18 dan 2018/19 pemulihan pasca
anestesi

Manajemen nyeri perioperative yg adekuat  inti dari hasil perawatan

Pain after surgery, Royal College of Surgeons and Multidisiplin layanan
Collage of Anesthetists rawat inap terkait nyeri

Peran :
- Pengawasan intervensi manajemen nyeri post op
(anesthesia regional berkelanjutan)
- Manajemen ps dgn nyeri tak terkontrol
- Pendidikan; penelitian
- Peningkatan kualitas
 - Ps dgn nyeri kompleks yg sdh ada sebelumnya,
- Riwayat penggunaan opioid tinggi di msyrkt;
- Prediksi control nyeri post op yg buruk (usia muda,
JK perempuan, merokok, depresi, gelisah, ggn tidur,
nyeri pra op, penggunaan analgesic pra op, faktor
pembedahan (jenis pembedahan dan durasi)).
- Diskusi awal  membantu mngurangi rasa takut
nyeri post op
- Optimalkan kepuasan pasien
- Mengurangi efek samping
- Peningkatan konsumsi opioid
 Manajemen nyeri yg efektif 
penilaian dan respon tepat waktu Skala nyeri subjektif

Alat multidimensi yg sudah The Pain in Advanced Critical Care Pain

divalidasi untuk nyeri kronik Dementia & Dolopus-2 Observation Tool (CPOT) /
tool (PAINAD) Behavior Pain Scale (BPS)

Brief pain inventory

Clinical Aligned Pain Ggn kognitif berat Tidak dpt bicara
Assessment (CAPA)

- Kenyamanan
- Perubahan nyeri
- Kontrol nyeri
- Fungsi; tidur
• Efek hemat opioid
• PCT 1 gr kombinasi dgn analgesic lain (ibuprofen 400mg, kodein 60mg, oxycodone 10mg)
• Penurunan mual dan muntah post op yg disebabkan oleh control nyeri superior
• Hepatotoksisitas
• ERAS Society  strategi analgesic multimodal
• Mengurangi konsumsi morfin post op
• Komplikasi  AKI, kebocoran anastomosis
• Studi 1  1503 ps reseksi GI elektif/CITO  ↑ insiden komplikasi post op dgn
penggunaan OAINS (Odds ratio 0,72; 95% dari 0,52-0,99)
• Studi 2  cohort observational dari 9264 ps op GI elektif/CITO  tidak ada hub
penggunaan OAINS dgn komplikasi utama AKI, perdarahan postop (bias seleksi, OAINS
diberikan pada ps dgn KU yg lebih sehat)
• Ulasan Cochrane  OAINS periop  efek pada fungsi ginjal tidak pasti
• Efek samping perlu dipertimbangkan dan dievaluasi (Peningkatan risiko
tromboemboli, perdarahan GI, gagal jantung)
• ES terkait opioid 10% dari 135.379 ps  pria yg lebih tua, komorbiditas, riwayat
konsumsi alcohol/narkoba
• Survei di AS terhadap ps dgn terapi opioid kronis, 27% pertama kali mulai terapi
opioid setelah op, < setengah resep opioid yg dikeluarkan setelah op digunakan ps
• Ps dgn riw. Penggunaan opioid/benzodiazepine/didiagnosis penggunaan zat/ggn
kesehatan mental lainnya  risiko terbesar penggunaan opioid pasca op
• Ulasan Cochrane  penggunaan ketamine periop untuk nyeri akut pasca op dikaitkan dgn
penurunan konsumsi morfin pasca op, dan penurunan intensitas nyeri
• Manfaat diimbangi dgn ES  hipersalivasi, mual muntah, efek psikomimetik (mimpi hidup,
penglihatan kabur, halusinasi, mimpi buruk, delirium)
• Tidak direkomendasi bagian rutin dari strategi nyeri pasca op
• Gabapentinoid mempengaruhi komponen nyeri nosiseptor dan afektif
• Paling umum digunakan untuk mengelola nyeri neuropatik kronis; penggunaan periop
mencegah nyeri postop yg menetap
• Dikhawatirkan penyalahgunaan obat
• Reseptor agonis a-2 clonidine dan dexmedetomidine  oral, iv, intratekal, perineural atau
melalui patch transdermal
• Maanfaat diimbangi dgn efek sedasi, hipotensi
• Magnesium IV sbg tambahan analgesic morfin  efek hemat opioid dan mengurangi skor nyeri
• Menggunakan dosis bolus 30-50mg/kgBB dgn dosis rendah intraop/ infus magnesium pasca op
• Magnesium IV memperpanjang durasi blok sensorik dgn anestesi spinal, mengurangi nyeri
pasca op dan kebutuhan opioid berikutnya
• Ulasan Cochrane  tidak ada bukti yg cukup untuk menunjukan perbaikan pada
nyeri pasca op atau ES
• Tidak ada kepastian penggunaan lidokain IV untuk membantu analgesic pasca op
 Penggunaan obat berbasis kanabis dalam manajemen nyeri akut maupun kronik
 Masih kekurangan bukti
 Penggunaan anestesi regional mengurangi risiko nyeri postop yg menetap
dibandingkan dengan analgesic konvensional
 Analgesik epidural toraks setelah torakotomi, odds rasio 0,52

 Teknik analgesic regional (paravertebral, blok saraf, infiltrasi lokal dalam op

payudara), odds rasio 0,34
 Tabel 1. Kelebihan dan kekurangan teknik analgesic regional
Teknik Kelebihan Kekurangan
Epidural 1. Mengurangi nyeri dan kebutuhan untuk co- 1. Terkait teknik: sakit punggung, sakit kepala
analgesik tusukan postdural, cedera neurologis,
2. Memperbaiki fungsi pernapasan hematoma epidural, kegagalan
3. Mengurangi paru, tromboemboli, respons KV, 2. Terkait anestesi lokal epidural: hipotensi, defisit
ileus dan bedah sensorik, kelemahan motorik, retensi urin,
4. Dapat dilanjutkan setelah operasi toksisitas
3. Opioid epidural: mual, muntah, pruritus,
depresi pernapasan
4. Lampiran untuk peralatan pengiriman obat
Intrathecal (spinal) Mengurangi nyeri dan kebutuhan opioid sistemik 1. Mual dan muntah
2. Pruritus dan depresi pernapasan jika opioid
digunakan
Peripheral trunk blocks (e.g. transversus 1. Mengurangi nyeri dan persyaratan opioid 1. Gagal mengatasi nyeri visceral
abdominis plane and rectus sheath) sistemik dalam periode segera pasca operasi 2. Toksisitas anestesi lokal
2. Penyisipan kateter memungkinkan blok 3. Risiko perforasi peritoneum dengan
lanjutan dalam fase pasca operasi kemungkinan kerusakan pada struktur visceral
saat pemasangan
Paravertebral 1. Mengurangi rasa sakit dan kebutuhan opioid 1. Hipotensi mungkin terjadi
sistemik 2. Punktur vaskular atau pleura saat insersi
2. Risiko komplikasi paru yang lebih rendah untuk
pasien yang menjalani torakotomi
3. Penyisipan kateter memungkinkan blok
lanjutan dalam fase pasca operasi
4. Tingkat analgesia sebanding dengan analgesia
epidural, dengan penurunan kejadian hipotensi
Wound infiltration 1. Mengurangi rasa sakit dan kebutuhan opioid Kemanjuran jangka pendek
sistemik dalam fase pasca operasi segera
2. Mudah dikelola
 Lebih baik saat istirahat, kurangnya insiden ileus, komplikasi paru, respons stress
bedah, keseimbangan nitrogen negative
 Bahan tambahan yg umum digunakan  opiate (morfin, buprenorfin, diamorfin,
hidromorfon, tramadol, fentanyl)  depresi nafas yg lebih besar
 Tambahan yg kurang umum  clonidine, dlm blok neuraxial menghalangi aliran
simpatis
 Dibandingkan dgn opioid, nyeri sedikit meningkat dgn EA setelah op intraabdomen

 EA meningkatkan lintasan menuju DrEaMing. Toleransi makanan dgn mengurangi mual

muntah dan nyeri
 Tingkat kegagalan analgesic lebih tinggi untuk EA dibandingkan opioid (120 : 34 dalam
1000); EA cenderung dikaitkan dengan kebutuhan intervensi untuk hipotensi (120 : 17
per 1000)
 Teknik ini memiliki risiko komplikasi  kerusakan permanen 17,4 / 100.000;
paraplegia/kematian 6,1/100.000
 Risiko mengembangkan hematoma epidural

 Pedoman ERAS  rekomendasi EA toraks untuk op terbuka, tetapi tidak untuk

prosedur laparoskopi
 Melibatkan penggunaan anestesi lokal yg bekerja selama op – mengurangi
respons stress
 Pemberian bersama opioid yg bekerja lama (morfin/ diamorfin)

 Anestesi spinal memiliki kemanjuran tinggi dan tingkat komplikasi rendah –

2,2/100.000 untuk kerusakan permanen dan 1,2/100.000 untuk
paraplegia/kematian
 Analgesik intratekal dikaitkan dgn berkurangnya konsumsi opioid dan skor nyeri
yg lebih rendah
 Teknik ini direkomendasikan dalam pedoman ERAS untuk op kolorektal
laparoskopi
 Blok TAP  analgesia dgn memblokir saraf intercostal (T7-T11), saraf subcostal
(T12) dan saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik (L1-L2)
 Blok dapat diberikan sbg dosis tunggal atau infus untuk jangka panjang

 Blok truncal umumnya mengandung anestesi lokal dengan atau tanpa tambahan

 Morfin dan fentanyl tidak meningkatkan kualitas analgesia tetapi meningkatkan ES

 Deksametason, klonidin dan ketamine dpt memperpanjang durasi analgesia tetapi

semuanya terkait dgn ES yg tdk diinginkan, karena penyerapan sistemik
 Meta analisis terbaru dari 310 ps  skor nyeri saat istirahat dalam 24 jam pertama
sama dgn EA (perbedaan rata-rata 0,5; nilai P 0,10), dgn penurunan insiden
hipotensi dan rawat inap yg lebih pendek
 Strategi pra op termasuk edukasi ps dan intervensi psikologis (terapi perilaku
kognitif)
 Teknik spt music, aromaterapi, realitas virtual telah digunakan selama dan setelah
op, dan telah menunjukan manfaat besar pada ps dgn kecemasan
 Terapi terkait telah dikembangkan dalam pengobatan nyeri kronis
 Manajemen nyeri pasca op yg adekuat merupakan penentu inti ps mencapai status

DrEaMing.

 Setiap dimensi biologis, psikologis dan sosial dari pengalaman nyeri harus

dipertimbangkan dan dipahami untuk memberikan manajemen nyeri yg optimal

dalam pengaturan pasca op.
BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN 3 JULI 2020
UNIVERSITAS PATTIMURA

NYERI KRONIK

OLEH:
CHRISTA GISELLA PIRSOUW
2018-84-048

PEMBIMBING
dr. ONY ANGKEJAYA, Sp.An
dr. FAHMI MARUAPEY, Sp.An

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU ANESTESI

DAN REANIMASI RSUD dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan atau ancaman kerusakan pada jaringan.1 Nyeri dapat
diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Nyeri akut seringkali adaptif karena
mengingatkan indvidu mengenai kehadiran dan lokasi dari cedera pada lapisan
jaringan dan mengkoreksi perilaku yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
terhadapnya. Nyeri kronik, disisi lain merujuk pada nyeri yang berkelanjutan lebih
ringan dari tiga bulan walaupun terapi dan usaha-usaha untuk mengatasinya telah
dilakukan oleh pasien.2
Nyeri kronik adalah salah satu masalah kesehatan yang dapat menurunkan
kualitas hidup penderitanya. Kondisi ini dapat memengaruhi kondisi psikologis
penderita, menurunkan produktivitas kerja, mengganggu aktivitas sehari-hari dan
berdampak signifikan secara sosial dan ekonomis.3,4
Menurut National Phamaceutical Council, sekitar 9 dari 10 penduduk
Amerika mengalami nyeri secara regular dan merupakan alasan utama datang ke
petugas medis. Setiap tahun sekitar 25 juta penduduk Amerika mengalami nyeri
akut karena trauma ataupun operasi dan 50 juta penduduk menderita nyeri
kronik.5 Global Burden of Disease Study 2016 menegaskan kembali bahwa
menonjolnya nyeri dan penyakit terkait nyeri adalah penyebab utama kecacatan dan
masalah penyakit secara global. Di seluruh dunia, masalah yang disebabkan oleh
nyeri kronis meningkat: 1,9 miliar orang ditemukan terkena sakit kepala tipe tegang
yang berulang, yang merupakan kondisi kronis simtomatik yang paling umum.6
Tingginya prevalens nyeri mebuktikan bahwa nyeri masih diabaikan.
Penanganan nyeri yang tidak adekuat memiliki konsekuensi yang merugikan.
Penanganan nyeri yang tidak adekuat diakibatkan oleh berbagai macam
permasalahan seperti: undertreatment oleh klinisi dengan pengetahuan yang
kurang mengenai penatalaksanaan dan terapi nyeri; pemahaman yang kurang tepat
tentang efek samping dan addiksi opioid; kecenderungan untuk memberikan
prioritas yang lebih rendah pada kontrol gejala dibandingkan dengan pengelolaan
penyakit; pasien yang tidak melaporkan nyeri dan ketidakcocokan dengan terapi;
dan berbagai halangan untuk mencapai terapi analgesik optimal dalam sistem
pelayanan kesehatan.7
Untuk memperbaiki penanganan nyeri kronik, setiap praktisi yang terlibat
dalam penanganan pasien-pasien tersebut harus memastikan bahwa informasi
medis yang dimilikinya adalah yang terbaru saat ini dan pasien memperoleh edukasi
yang tepat.7
 BAB II
PEMBAHASAN

II.1 Definisi Nyeri

Nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan atau ancaman kerusakan pada jaringan.1 Nyeri dapat
diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Nyeri akut seringkali adaptif karena
mengingatkan indvidu mengenai kehadiran dan lokasi dari cedera pada lapisan
jaringan dan mengkoreksi perilaku yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
terhadapnya. Nyeri kronis merupakan nyeri dengan durasi melebihi penyakit akut
atau nyeri yang masih terjadi setelah masa penyembuhan. Nyeri ini dapat
berlangsung selama 1-6 bulan.8

II.2 Epidemiologi Nyeri Kronik

Global Burden of Disease Study 2016 menegaskan kembali bahwa
menonjolnya nyeri dan penyakit terkait nyeri adalah penyebab utama kecacatan dan
masalah penyakit secara global. Di seluruh dunia, masalah yang disebabkan oleh
nyeri kronis meningkat.6
Prevalensi adalah proporsi populasi berisiko yang dipengaruhi oleh suatu
kondisi. Perkiraan populasi untuk prevalensi nyeri kronis sangat bervariasi sesuai
dengan definisi kasus dan metode, serta penentuan waktu tempat dan
populasi. Penelitian menunjukkan bahwa nyeri kronis mempengaruhi 13-50%
orang dewasa di Inggris. Dari mereka yang hidup dengan nyeri kronis, 10,4-14,3%
ditemukan memiliki nyeri kronis sedang sampai berat. 6
Insidensi adalah jumlah kasus baru suatu penyakit yang berkembang selama
periode waktu tertentu dalam suatu populasi yang berisiko terkena penyakit
tersebut. Meskipun sulit untuk secara akurat menentukan karena kurangnya studi
longitudinal, kejadian nyeri kronis di satu wilayah Inggris telah diperkirakan 8%
per tahun.6
 Nyeri kronis memiliki banyak faktor fisik, psikologis, dan sosial yang
terkait (Tabel 1). Secara historis, faktor risiko telah diklasifikasikan sebagai 'dapat
dimodifikasi' dan 'tidak dapat dimodifikasi'; Namun, pendekatan epidemiologi bio-
medico-centric ini tidak selalu memperhitungkan interaksi yang kompleks antara
elemen yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi dari masing-
masing faktor risiko. Misalnya, pengalaman kekerasan atau pelecehan di masa lalu
sering dianggap 'tidak dapat dimodifikasi' karena peristiwa atau peristiwa telah
terjadi, dan riwayat pasien tidak dapat diubah. Namun, interpretasi individu tentang
peristiwa ini dan dampaknya terhadap kehidupan dan kesehatan mereka terus
berkembang dan akan mempengaruhi dampak yang ditimbulkannya terhadap
kesehatan dan kehidupan mereka di masa depan. Selanjutnya,intervensi yang
meningkatkan faktor penentu biopsikososial kesehatan dapat mencegah atau
mengurangi paparan populasi masa depan dengan faktor risiko yang terlibat dalam
genesis nyeri kronis. 6
Memastikan dan mengelola faktor-faktor risiko dan unsur-unsur faktor
risiko yang dapat dimodifikasi dapat memungkinkan pencegahan nyeri kronis, atau
pengurangan durasi dan tingkat keparahannya. Faktor-faktor yang tidak setuju
dengan intervensi medis masih penting untuk dibahas dalam konteks klinis. Banyak
yang relevan dengan prediksi nyeri kronis, penilaian, manajemen, dan prognosis,
dan lainnya akan menjadi penting dalam upaya mengidentifikasi target baru untuk
intervensi terapeutik. Suatu pendekatan multidisiplin yang diinformasikan secara
epidemiologis dan berpusat pada pasien adalah kunci keberhasilan manajemen
nyeri kronis. 6
Tabel 1. Faktor yang terkait perkembangan nyeri kronis6

II.3 Klasifikasi Nyeri Kronik

Nyeri berdasarkan durasi terbagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri
berdasarkan patofisiologi terdiri dari nyeri fisiologis, nosiseptif dan neuropatik.
Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri dengan onset segera dan memiliki
durasi terbatas. Nyeri akut biasanya memiliki hubungan temporal dan kausal
dengan perlukaan seperti pembedahan, trauma dan infeksi yang menyebabkan
peradangan. Nyeri kronik umumnya menetap lebih dari waktu penyembuhan suatu
perlukaan (>3-6 bulan) dan sering tidak memiliki penyebab yang jelas. Perbedaan
nyeri akut dan kronis diuraikan pada Tabel 2.1
Tabel 2. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik8

Nyeri kronik sering digolongkan menjadi nyeri maligna dan nonmaligna.

Nyeri kanker dapat berasal dari invasi tumor ke jaringan atau berhubungan dengan
terapi kanker, seperti radiasi atau kemoterapi. Bergantung pada lokasi tumor, pasien
akan mengalami berbagai jenis rasa nyeri dengan tingkat keparahan bervariasi,
sehingga perlu mengonsumsi obat pereda rasa nyeri secara teratur. Dalam beberapa
kasus, dokter dapat menggunakan metode analgesik invasif, seperti suntikan
langsung atau tidak langsung neuro-disintegran atau alkohol pada area yang
terpengaruhi atau saraf di sekitarnya. Selain itu, karena pasien menghadapi
kemungkinan kematian, kesedihan atau depresi kadang dapat memperparah rasa
nyeri.9
Sedangkan nyeri kronik nonmaligna, rasa nyeri jenis ini umumnya lebih
mudah dikendalikan dan stabilitasnya tinggi, serta membutuhkan obat pereda rasa
sakit yang lebih sedikit. Obat analgesik invasif jarang digunakan. Akan tetapi, rasa
nyeri tidak terkait kanker dapat mengakibatkan emosi negative serius, yang
mengakibatkan disfungsi dalam kehidupan sosial, aktivitas dan kehidupan sehari-
hari.9 Tidak banyak bukti yang menunjukkan bahwa mekanisme dasar terjadinya
nyeri kanker berbeda dengan nyeri kronik nonmaligna.10
 Turk, Meichenbaum, dan Genest (1983 dalam Sarafino & Smith, 2011),
menyebutkan adanya tiga jenis nyeri kronis, yaitu:11
1) Chronic-recurrent pain, yaitu nyeri yang bersifat jinak serta memiliki
episode berulang dan intens, namun diselingi oleh periode tanpa rasa nyeri.
Contohnya, sakit kepala migraine dan nyeri pada rahang.
2) Chronic-intractable-benign pain, yaitu nyeri yang terjadi secara terus
menerus dan menimbulkan rasa tidak nyaman dengan intensitas yang
bervariasi. Intensitas nyeri yang dirasakan tersebut tidak berhubungan
dengan tingkat keparahan penyakit yang diderita oleh individu. Contohnya
chronic low back pain.
3) Chronic-progressive pain, yaitu nyeri yang menimbulkan ketidaknyamanan
secara terus-menerus dan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit
yang diderita individu. Biasanya, intensitas nyeri ini akan semakin
meningkat seiring dengan semakin parahnya kondisi individu tersebut.
Contohnya, rheumatoid arthritis dan kanker.

Berdasarkan patofisiologi terkait nyeri, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi

nyeri fisiologis, nosiseptif, serta neuropatik. Nyeri fisiologis merupakan rasa
ketidaknyamanan non traumatic yang segera dengan durasi yang sangat singkat.
Nyeri fisiologis sebagai penanda bagi individu terhadap adanya potensi stimulus
lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera, seperti objek yang panas dan
menginisisasi refleks menghindar yang mencegah atau meminimalisasi kerusakan
jaringan. Nyeri ini sifatnya sementara, hanya selama ada rangsang nyeri dan dapat
dilokalisir.12
Nyeri nosiseptif merupakan akibat adanya kerusakan sel setelah operasi,
trauma atau cedera yang berhubungan dengan penyakit. Nyeri nosiseptif juga
disebut dengan inflamasi karena inflamasi perifer dan mediator inflamasi berperan
penting dalan inisisasi serta perkembangannya. Secara umum, intensitas nyeri
nosiseptif sesuai dengan besarnya kerusakan jaringan serta lepasnya mediator
inflamasi. 12
 Nyeri neuropatik adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi
patologi pada sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Nyeri neuropatik sering
dikatakan nyeri yang patologis karena tidak bertujuan atau tidak jelas kerusakan
organnya. Nyeri neuropatik bersifat terus menerus atau episodik dan digambarkan
dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan
listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. Beberapa hal yang mungkin
berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi perifer, timbulnya
aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi struktur,
adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral yang
normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut
saraf membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal. 12

II.4 Mekanisme Dasar Nyeri

Mekanisme dasar terjadinya nyeri terdiri dari empat proses, yaitu
transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Keempat proses ini terjadi pada nyeri
akut maupun nyeri kronik.
Transduksi merupakan suatu proses konversi energi dari rangsangan nyeri,
yang disebut rangsangan noksius, menjadi energi listrik berupa impuls saraf. Proses
ini dilakukan oleh reseptor sensorik untuk nyeri yang disebut nosiseptor. Pada
kondisi jaringan normal, nosiseptor bersifat tidak aktif. Jika terdapat rangsang
noksius yang mencapai tingkat ambang yang cukup, nosiseptor akan teraktivasi dan
mengubah rangsangan nyeri menjadi energi listrik. Sebagian besar reseptor nyeri
adalah ujung saraf bebas yang menangkap rangsangan panas, mekanik dan kimia
yang berasal dari kerusakan jaringan. Nosiseptor dapat ditemukan pada jaringan
somatik dan viseral.13
Transmisi adalah proses penyampaian impuls saraf yang terdiri dari tiga
tingkatan. Proses penyampaian impuls saraf dari nosiseptor ke kornu dorsalis
medula spinalis dilakukan oleh firstorder neuron, yang dapat berupa serabut saraf
A-ß, A-𝛿 dan serabut saraf C. Proses ini dilanjutkan oleh second-order neuron yang
mentransmisi impuls dari medula spinalis ke thalamus. Selanjutnya, third-order
neuron mentransmisi impuls dari talamus ke girus postcentral ke korteks serebri
melalui kapsula interna dan korona radiata. 13
Modulasi adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, yang dapat
berupa proses eksitatori (merangsang) atau proses inhibisi (menghambat). Proses
modulasi dapat terjadi di tingkat perifer maupun sentral. Gate Control Theory
adalah teori yang mendasari mekanisme modulasi nyeri yang menjelaskan bahwa
di kornu dorsalis medula spinalis transmisi nyeri diatur oleh suatu gerbang.
Transmisi akan dilanjutkan ke otak jika gerbang ini dibuka atau dihambat jika
gerbang ini ditutup. 13
Persepsi adalah proses terakhir dari mekanisme nyeri, yang mana terjadi
apresiasi atau pemahaman impuls saraf yang sampai ke susunan saraf pusat sebagai
rasa nyeri. Proses ini terjadi di korteks somatosensori dan sistem limbik. Keempat
proses ini terjadi sepanjang jalur nyeri (pain pathway) yang secara skematis dapat
dilihat pada Gambar 1. Dalam proses terjadinya nyeri terdapat berbagai mediator,
yaitu substansi kimia, yang dapat berperan menghambat atau memfasilitasi
hantaran nyeri. 13
 Gambar 1. Jalur nyeri
Sumber: Vadivelu N, Whitney C, Sinatra R. Pain pathways and acute pain
processing. In: Pain pathways and acute pain processing. Cambridge: Cambridge
University Press; 2009. p. 3–1113

II. 4.1 Mekanisme tambahan pada nyeri kronik

Fisiologi yang membedakan nyeri akut dan nyeri kronik adalah proses
gabungan sensitisasi sentral dan perifer serta faktor psikologis pada nyeri kronik.
Pada proses akut, saat inflamasi mereda dan jaringan mengalami penyembuhan,
rasa nyeri akan hilang. Pada nyeri kronik, walaupun rangsang nyeri sudah
berkurang atau hilang, rasa nyeri masih tetap timbul karena terjadi sensitisasi
perifer dan sentral. Sensitisasi perifer terjadi pada jalur nyeri di bawah medula
spinalis. Proses ini timbul oleh rangsangan terus menerus pada nosiseptor dan
didukung oleh keterlibatan berbagai macam mediator yang ikut berperan untuk
menurunkan ambang nyeri. Sensitisasi sentral menggambarkan perubahan pada
susunan saraf pusat. Neuron meningkatkan frekuensi pelepasan impuls secara terus
menerus. Jumlah reseptor meningkat sehingga neuron yang berdekatan juga
menjadi responsif terhadap stimulus yang pada keadaan normal tidak menimbulkan
respon. Sensitisasi ini menimbulkan hiperalgesia dan alodinia. Hiperalgesia adalah
peningkatan respons nyeri terhadap suatu stimulus yang melebihi respons nyeri
yang muncul jika stimulus tersebut diberikan pada kondisi normal. Hiperalgesia
dapat terjadi secara primer dan sekunder. Hiperalgesia primer terjadi pada lokasi
cidera yang mana stimulus yang sama akan menimbulkan sensasi nyeri yang lebih
berat dari sebelumnya. Pada hiperalgesia sekunder terjadi transmisi kepada
kolateral dari sel-sel saraf yang sudah tersensitisasi sehingga area yang mengalami
nyeri menjadi lebih besar dari area kerusakan yang sebenarnya. Alodinia adalah
persepsi nyeri pada stimulus nonnoksius.14

II.5 Diagnosis Nyeri Kronik

Nyeri kronik memiliki dampak yang besar terhadap kehidupan pasien. Oleh
karena itu, pengkajian nyeri kronik harus merupakan proses yang komprehensif
yang tidak hanya melihat proses biologis nyeri, namun juga mengevaluasi
hubungan timbal balik antara kondisi fungsional dan psikososial pasien dengan
fenomena nyeri yang dialaminya.
Seperti halnya prosedur diagnosis yang lain, proses pengkajian nyeri kronik
ini mencakup tiga tahapan, yaitu anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
penunjang. Untuk dapat melakukan pengkajian nyeri dengan baik, seorang dokter
perlu memiliki pemahaman fisiologi nyeri dan anatomi organ terkait, serta
mengintegrasikannya dengan keterampilan komunikasi dan pemeriksaan fisis.

II.5.1 Anamnesis
Anamnesis nyeri kronik mencakup beberapa komponen penting, misalnya
informasi tentang lokasi, onset, kualitas nyeri, serta faktor yang mengurangi dan
menambah nyeri. Informasi tentang penatalaksanaan yang telah dilakukan,
termasuk efektifitas dan efek sampingnya, serta perubahan gejala dari waktu ke
waktu juga perlu dicari. Informasi tentang bagaimana nyeri tersebut mempengaruhi
kondisi psikologis pasien, dan pada akhirnya mempengaruhi kualitas hidup pasien,
juga perlu diperoleh. Gambar 2 menunjukkan algoritma yang dapat digunakan
sebagai kerangka anamnesis nyeri kronik.

Gambar 2. Algoritma anamnesis nyeri

Sumber: Gulve A. Pain assessment. In: Hughes, editor. Pain management: from
basics to clnical practice. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 213–29.

Untuk membantu mengingat hal-hal yang perlu dieksplorasi dalam pengkajian

nyeri, dapat digunakan mnemonic “PQRST”. P adalah Provokes and Palliates, Q
adalah Quality, R adalah Region and Radiation, S adalah Severity, dan T adalah
Time.
Dalam PQRST, disebutkan severity yang pada dasarnya adalah pengukuran
intensitas nyeri. Pengukuran ini bersifat kuantitatif dan dibutuhkan untuk dapat
menentukan intervensi dan evaluasi dari intervensi tersebut. Hal ini tidak mudah
karena nyeri adalah suatu pengalaman yang subyektif yang dipengaruhi oleh faktor
psikologis, budaya dan faktor-faktor lain. Karena proses nyeri melibatkan persepsi
yang sangat dipengaruhi oleh subyektifitas pasien, sampai saat ini, baku emas
pengukuran nyeri adalah skala nyeri yang dilaporkan oleh pasien (self report). Skala
nyeri sangat dibutuhkan untuk menentukan baseline penatalaksanaan serta untuk
monitoring keberhasilan terapi. Contoh skala nyeri numerik yang sering digunakan
adalah Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), dan Faces
Rating Scale.
 VAS adalah skala nyeri yang menggunakan garis sepanjang 10 cm yang di
satu ujungnya tertulis “tidak nyeri” (no pain) sementara ujung yang lain bertuliskan
“nyeri yang terburuk yang dapat dibayangkan” (worst pain imaginable). Pasien
diminta mereka memberi tanda pada garis tersebut untuk menunjukkan intensitas
nyeri mereka saat ini. VAS dapat dilihat di Gambar 3.

Gambar 3. Visual Analog Scale

Sumber:

NRS mirip dengan VAS, namun pada garis tersebut terdapat angka 1-10. Dengan
skala ini, pasien diminta untuk menilai intensitas nyeri pada suatu skala nyeri, yang
mana 0 berarti “tidak nyeri” (no pain) sementara ujung yang lain bertuliskan “nyeri
yang terburuk yang dapat dibayangkan” (worst pain imaginable). NRS dapat dilihat
di Gambar 3.

Gambar 4. Numeric Rating Scale

Sumber:

FACES rating scales adalah suatu instrumen yang lebih mudah dan tidak abstrak
dibandingkan dengan VAS dan NRS. FACES rating scale dapat digunakan untuk
anak usia 4-12 tahun, atau yang lebih tua. Ada beberapa versi FACES Rating Scale.
Gambar 6 menunjukkan Wong-Baker FACES Rating Scale. Yang membedakan
instrumen ini dengan skala FACES lainnya adalah jangkar bawah skala adalah 0
yang digambarkan dengan orang yang sedang tersenyum sedangkan skala tertinggi
digambarkan dengan orang menangis.

Gambar 5. Wong-Baker Faces Rating Scale

Sumber:

II.5.2 Pemeriksaan fisik

Dituntun oleh hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dilakukan terhadap sistem
tubuh tertentu untuk melihat asal dan dampak nyeri terhadap fungsi tubuh.
Pemeriksaan ini membutuhkan pengetahuan tentang beragam diagnosis banding
penyakit, pengetahuan anatomi dan fisiologi.
Skala nyeri dapat memberikan informasi yang bermanfaat secara klinis
namun pada pasien-pasien dengan kondisi tertentu skala nyeri sulit digunakan.
Sebagai contoh, anak kecil, individu dengan gangguan kognitif atau komunikasi
seperti pasien dengan ventilator atau pasien dengan dementia akan kesulitan
melakukan penilaian nyeri yang sahih. Untuk mendapatkan informasi yang lebih
lengkap, dibutuhkan cara mengevaluasi nyeri yang didasarkan pada perubahan
fisiologi dan tidak membutuhkan komunikasi. Penilaian fisiologis pada dasarnya
dilakukan terhadap respons motoris, sensoris dan autonom tubuh terhadap nyeri.
Ekspresi wajah, gerakan, laju nadi, laju pernafasan atau tekanan darah dapat
memberikan informasi tentang intensitas nyeri.

II.5.3 Pemeriksaan penunjang

Nyeri juga dapat dievaluasi dengan pemeriksaan penunjang seperti foto
rontgen, Magnetic Resonance Imaging (MRI), elektromiografi dan studi konduksi
saraf. MRI penting dalam diagnosis nyeri muskuloskeletal seperti nyeri punggung
(back pain). MRI bersifat noninvasif, memberikan resolusi jaringan yang baik,
bebas radiasi namun tidak selalu tersedia di semua sarana layanan kesehatan.
Elektromiografi dan studi konduksi saraf juga dapat digunakan untuk mendiagnosis
beberapa penyakit yang berhubungan dengan nyeri kronik seperti trauma neural,
polineuropati atau sindrom radikuler.

II.6 Penatalaksanaan Nyeri Kronik

Dalam meningkatkan kualitas hidup pasien nyeri kronis, diperlukan
penanganan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Secara umum,
penatalaksanaan optimal pasien dengan nyeri kronis memerlukan kombinasi terapi
farmakologi dan nonfarmakologi.
II.6.1 Farmakologi
Penggunaan farmakologi adalah metode yang paling umum digunakan
dalam mengontrol rasa sakit akibat nyeri kronis sementara waktu. Walaupun begitu
beberapa pasien dengan nyeri kronis menjadi tidak realistis lagi dengan obatan‒
obatan yang digunakannya dalam mengurangi nyeri kronis. Penggunaan
farmakologi dalam jangka waktu yang panjang, menyebabkan efek samping akibat
penggunaan yang terlalu lama maupun adanya kombinasi dengan penggunaan obat
lain. Hal ini cukup berbahaya bagi kesehatan pasien dan bisa mengancam hidup
pasien itu sendiri.
1) Tramadol
Meskipun mekanisme kerja tramadol belum sepenuhnya dipahami, agen ini
diduga memberikan efek analgesic dengan cara berikatan dengan reseptor
opioid dan merupakan penghambat lemah reuptake serotonin dan
norepinefrin (efek nonopioid), mirip dengan efek dari antidepresan trisiklik
(TCA). Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri pasien OA,
fibromyalgia, dan nyeri neuropatik. Tramadol harus digunakan dengan hati-
hati pada pasien yang pulih dari gangguan penggunaan opioid. Kejang telah
dilaporkan terkait dengan penggunaan tramadol akibat timbulnya sindrom
serotonin. Dosis harian tramadol tidak boleh melebihi 400mg. pengurangan
dosis direkomendasikan pada semua pasien geriatric (lebih dari 75 tahun)
dan pada pasien dengan gangguan ginjal atau sirosis.
2) Opioid
Opioid adalah analgesic spectrum luas serbaguna dan kuat yang hingga saat
ini memiliki tempat utama di antara agen farmakologis yang tersedia untuk
tata laksana nyeri kronis. Penggunaan obat ini secara tepat membutuhkan
ketrampilan dalam meresepkan opioid, pengetahuan tentang prinsip-prinsip
ketergantungan opioid, serta komitmen untuk melakukan dan
mendokumentasikan penilaian komprehensif berulang kali dari waktu ke
waktu. Penilaian yang tidak memadai dapat menyebabkan tidak efektifnya
terapi serta munculnya respons dan perilaku yang tidak diharapkan. Prinsip
pemberian terapi opioid adalah mencapai keseimbangan antara analgetik
yang baik dengan risiko timbulnya efek samping dan penyalahgunaan
opioid. Efek samping opioid yang umum dapat termasuk sembelit, mual dan
muntah, sedasi, serta pruritus. Efek samping lainnya adalah gangguan
kognitif, distorsi persepsi, delirium, mioklonus, endokrinopati, efek
imunologis, retensi urine, sakit kepala dana tau pusing, kelelahan,
anoreksia, mulut kering, berkeringat, penurunan hasrat seksual (libido),
ketidaknyamanan/kram perut, serta kembung. Depresi pernapadan jarang
terjadi bila opioid diberikan dengan cara dan dosis yang tepat.
Opioid agonis seperti morfin menghasilkan analgesia dengan cara
menempati reseptor opioid spesifik di susunan saraf pusat dan jaringan lain,
dan mengakibatkan perubahan pada sistem neurotransmitter. Opioid
memiliki waktu paruh yang bervariasi dan durasi aksi yang sesuai. Opioid
dengan waktu paruh lama bermanfaat untuk terapi nyeri kronis yang
membutuhkan obat durasi kerja panjang.
a. Opioid dengan durasi kerja singkat (4-6 jam) dan pelepasan segera-
tramadol, kodein, morfin, hidromorfon, hidrokodon, oksikodon,
oksimorfon, dan tapentadol.
b. Opioid dengan durasi kerja panjang (8-12 jam) dan dalam sediaan
prolonged release-tramadol, morfin, oksikodon, oksimorfon, tapentadol,
patch fentanyl (48-72 jam), buprenorfin (24-48 jam), dan metadon.
3) Antidepresan
Antidepresan adalah kelompok obat heterogen yang digunakan untuk terapi
pasien dengan gangguan depresimayor. Obat gangguan ini juga dapat
digunakan pada pasien dengan gangguan kecemasan (gangguan panic,
gangguan kecemasan umum, kecemasan sosial, gangguan stress
pascatrauma, dan gangguan obsesif-kompulsif), gangguan makan,
gangguan hiperaktif, deficit perhatian, gangguan disforik pramenstruasi,
dan nyeri kronis. Banyak antidepresan memiliki kualitas analgesic untuk
berbagai kondisi nyeri terlepas dari efeknya psikologisnya. Obat-obatan
antidepresan dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Antidepresan siklik, termasuk TCA dan antidepresan tetrasiklik
(misalnya, Maprotilin)
b. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
c. Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)
d. Dopamine norepinephrine reuptake inhibitors (DNRIs)
e. Norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs)
f. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

4) Antikonvulsan
Antikonvulsan dapat meredakan nyeri neuropatik dengan menstabilkan
aktivitas ektopik dari neuron yang cedera atau disfungsi. Antikonvulsan
dapat mempengaruhi sensitiasi perifer, sensitisasi sentral, atau keduanya,
tergantung pada obat spesifik mana yang dipilih. Karena obat-obatan ini
tidak spesifik, efek samping termasuk sedasi, pusing, pemikiran kabur, dan
retensi air sering terjadi dan sering membatasi manfaat terapinya dan sering
membatasi manfaat terapinya. Karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin,
topiramat, dan lamotrigine semuanya bekerja dengan cara menghambat
kanal natrium. Ketika terjadi cedera saraf tepi, kerapatan saluran natrium
meningkat dan diyakini memfasilitasi perkembangan ektopi yang
menyebabkan nyeri neuropatik. Antikonvulsan efektif sebagai terapi nyeri
neuropatik karena mampu mencegah aktivitas ektopik saraf berlebihan pada
 saraf yang cedera pada konsentrasi yang lebih rendah dari yang diperlukan
untuk memblokir pembentukan dan konduksi impuls normal.
Antikonvulsan dapat menyebabkan terjadinya ruam. Ruam parah pernah
dilaporkan pada penggunaan karbamzepin, fenitoin, dan lamotrigine.

5) Relaksan otot
Sebagian besar relaksan otot disetujui oleh FDA untuk terapi spastisitas
(baclofen, dantrolen, dan tizanidin) maupun kondisi musculoskeletal lain
(karisoprodol, klorzoxazon, siklobenzaprin, metaxalon, metocarbamol atau
orphenadrin). Mekanisme kerja obat ini tidak jelas, tetapi efek relaksasinya
diduga mungkin akibat efek sedatifnya. Siklobenzaprin secara structural
sangat mirip dengan amitriptilin dan mungkin memiliki mekanisme kerja
serupa. Siklobenzaprin adalah agen relaksan otot terbaik pada gangguan
musculoskeletal, menghilangkan rasa nyeri, kejang otot, dan status
fungsional pada gangguan lain. Siklobenzaprin 5mg tiga kali per hari sama
efektifnya dengan 10 mg tiga kali per hari tetapi dengan efek samping yang
lebih sedikit.

Nonfarmakologi terdiri dari berbagai metode, seperti fisioterapi, kombinasi

farmakologi dan fisioterapi serta Potensi yang melibatkan multidisiplin ilmu.
Tujuan dari pemberian pengobatan maupun pendekatan manajemen nyeri kepada
pasien nyeri kronis adalah untuk memulihkan fungsi dan meningkatkan kualitas
hidup pasien nyeri kronis
Fisioterapi dilakukan untuk meningkatkan kekuatan otot, mempercepat
proses penyembuhan, mengurangi rasa nyeri serta mengembalikan mobilitas dan
ketahanan kerja otot paska cedera. Terdapat berbagai macam jenis alat fisioterapi
yang digunakan dan disesuaikan dengan kebutuhan pasien nyeri kronis seperti
TENS, US, manual therapy, exercise therapy dan lain‒lain. Namun terdapat
beberapa resiko yang dapat terjadi pada pasien nyeri kronis ketika menjalani
fisioterapi antara lain cedera pada saat latihan ataupun pada saat menerima
terapi thermal dan electrotherapy, mengalami luka bakar pada thermotherapy
atau frozen bite pada cryotherapy.
 BAB III
PENUTUP

III.1 Kesimpulan
Nyeri kronik adalah salah satu masalah kesehatan yang dapat menurunkan
kualitas hidup penderitanya. Nyeri kronis merupakan nyeri dengan durasi melebihi
penyakit akut atau nyeri yang masih terjadi setelah masa penyembuhan. Nyeri ini
dapat berlangsung selama 1-6 bulan. Nyeri kronik sering digolongkan menjadi
nyeri maligna dan nonmaligna. Nyeri kanker dapat berasal dari invasi tumor ke
jaringan atau berhubungan dengan terapi kanker, seperti radiasi atau kemoterapi.
Sedangkan nyeri kronik nonmaligna, rasa nyeri jenis ini umumnya lebih mudah
dikendalikan dan stabilitasnya tinggi, serta membutuhkan obat pereda rasa sakit
yang lebih sedikit. Tidak banyak bukti yang menunjukkan bahwa mekanisme dasar
terjadinya nyeri kanker berbeda dengan nyeri kronik nonmaligna. Mekanisme dasar
terjadinya nyeri terdiri dari empat proses, yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan
persepsi. Keempat proses ini terjadi pada nyeri akut maupun nyeri kronik. Fisiologi
yang membedakan nyeri akut dan nyeri kronik adalah proses gabungan sensitisasi
sentral dan perifer serta faktor psikologis pada nyeri kronik.
Nyeri kronik memiliki dampak yang besar terhadap kehidupan pasien. Oleh
karena itu, pengkajian nyeri kronik harus merupakan proses yang komprehensif
yang tidak hanya melihat proses biologis nyeri, namun juga mengevaluasi
hubungan timbal balik antara kondisi fungsional dan psikososial pasien dengan
fenomena nyeri yang dialaminya. Seperti halnya prosedur diagnosis yang lain,
proses pengkajian nyeri kronik ini mencakup tiga tahapan, yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.
Dalam meningkatkan kualitas hidup pasien nyeri kronis, diperlukan
penanganan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Secara umum,
penatalaksanaan optimal pasien dengan nyeri kronis memerlukan kombinasi terapi
farmakologi dan nonfarmakologi.
 REFERENSI

1. Swleboda P et.al. Assessment of Pain: Types, Mechanism, and Treatment. Ann

Agric Environ Med. 2013 December 29; Special Issue 1:2-7
2. Kurniawan, S. N. Nyeri Secara Umum dalam Continuing Neurological
Education 4, Vertigo dan Nyeri. UB Press, Universitas Brawijaya, Malang.
2015. p48-111
3. Reid KJ, Harker J, Bala MM, Truyers C, Kellen E, Bekkering GE, et al.
Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of
prevalence, pain treatments and pain impact. Curr Med Res Opin. 2011;27:449–
62.
4. Dueñas M, Ojeda B, Salazar A, Mico JA, Failde I. A review of chronic pain
impact on patients, their social environment and the health care system. J Pain
Res. 2016;9:457–67
5. National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment,
Management, and Treatments. 2001. p 3-4
6. Mills Sarah E, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its
epidemiology and associated factors in population-based studies. [internet].
2019 May. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6676152/
7. Kresnoadi E. Pengelolaan nyeri kanker. SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK
Unram NTB. [internet]. 2012. Available from:
http://jku.unram.ac.id/article/download/47/39
8. Setiadi B. Neurobiologi nyeri kronik [Tinjauan Pustaka]. [Jakarta]: Universitas
Indonesia; 2014.
9. RS Hongkong. Gugus Tugas Manajemen Nyeri Komprehensif Lintas Bidang.
[internet] 2018. Available from:
https://www21.ha.org.hk/smartpatient/EM/MediaLibraries/SPW/SPWMedia/I
ndonesian-Chronic-Pain.pdf?ext=.pdf
10. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, Clauw DJ, D’Arcy Y, Donevan S, et al.
Rethinking chronic pain in a primary care setting. Postgrad Med.
2016;128:502–15.
11. Sarafino EP, Smith TW. Health Psychology: Biopsychosocial Interactions. 7 th
ed. USA; John Wiley & Sons, Inc. 2011.
12. Marandina A. M. Pengkajian Skala Nyeri Di Ruang Perawatan Intensive
Literatur Review. 2014. Vol 1 p. 18-26.
13. Vadivelu N, Whitney C, Sinatra R. Pain pathways and acute pain processing.
In: Pain pathways and acute pain processing. Cambridge: Cambridge University
Press; 2009. p. 3–11
14. Rosequit R, Vrooman B. Chronic pain management. Dalam: Butterworth JF,
Mackey DC, Wasnick JD, editors. Morgan & Mickhail’s clinical
anesthesiology. 5th ed. United States; 2013. p. 1023–85.
15. Gulve A. Pain assessment. In: Hughes, editor. Pain management: from basics
to clnical practice. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 213–29.
BAGIAN ANESTESI REFEREAT
FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2020
UNIVERSITAS PATTIMURA

NYERI KRONIK

Disusun oleh:
Christa Gisella Pirsouw
(2018-83-048)

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An
dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An

DI BAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI RSUD DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
OVERVIEW

■ PENDAHULUAN – LATAR BELAKANG

■ DEFINISI NYERI – NYERI KRONIK
■ EPIDEMIOLOGI NYERI KRONIK
■ KLASIFIKASI NYERI – NYERI KRONIK
■ MEKANISME DASAR NYERI – NYERI KRONIK
■ DIAGNOSIS NYERI
■ PENATALAKSANAAN NYERI KRONIK
■ PENUTUP - KESIMPULAN
PENDAHULUAN – LTR BELAKANG
Nyeri kronik  masalah
International Association for the National Phamaceutical Council,
kesehatan yang dapat
Study of Pain (IASP)  sekitar 9 dari 10 penduduk
menurunkan kualitas hidup;
pengalaman sensorik dan Amerika mengalami nyeri secara
mempengaruhi kondisi psikologis,
emosional yang tidak regular. Setiap tahun sekitar 25jt
menurunkan produktivitas kerja,
menyenangkan akibat adanya penduduk Amerika nyeri akut
mengganggu aktivitas sehari-hari
kerusakan atau ancaman karena trauma/ operasi dan 50jt
dan berdampak signifikan secara
kerusakan pada jaringan. penduduk nyeri kronik.
sosial dan ekonomis

Tingginya prevalens nyeri

membuktikan bahwa nyeri masih
Global Burden of Disease Study
diabaikan. Penanganan nyeri
2016  menonjolnya nyeri dan
yang tidak adekuat memiliki
penyakit terkait nyeri merupakan
konsekuensi yang merugikan.
penyebab utama kecacatan dan
Penanganan nyeri yang tidak
masalah penyakit secara global.
adekuat diakibatkan oleh
berbagai macam permasalahan.
DEFINISI NYERI – NYERI KRONIK
International Association for the Study of Pain (IASP)  pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan
pada jaringan1

Nyeri kronik  nyeri dengan durasi melebihi penyakit akut atau nyeri yang masih
terjadi setelah masa penyembuhan; selama 1-6 bulan. 2

1. Swleboda P et.al. Assessment of Pain: Types, Mechanism, and Treatment. Ann Agric Environ Med. 2013 December 29; Special Issue 1:2-7
2. Setiadi B. Neurobiologi nyeri kronik [Tinjauan Pustaka]. [Jakarta]: Universitas Indonesia; 2014.
 EPIDEMIOLOGI NYERI KRONIK
Global Burden of Disease
Study 2016  menonjolnya Prevalensi bervariasi; nyeri
nyeri dan penyakit terkait kronis mempengaruhi 13-
nyeri merupakan penyebab 50% orang dewasa di Inggris;
utama kecacatan dan 10,4-14,3% nyeri kronis
masalah penyakit secara sedang sampai berat.
global.

Insidensi kejadian nyeri

kronis di satu wilayah Inggris Nyeri kronis memiliki banyak
telah diperkirakan 8% per faktor yang terkait
tahun.

Mills Sarah E, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. [internet]. 2019 May. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6676152/
Mills Sarah E, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. [internet]. 2019 May. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6676152/
 KLASIFIKASI NYERI KRONIK
Nyeri akut
Durasi Maligna
Nyeri kronik
Nonmaligna
Nyeri Nyeri
fisiologis

Nyeri
Patofisiologi
nosiseptif

Nyeri
neuropatik

RS Hongkong. Gugus Tugas Manajemen Nyeri Komprehensif Lintas Bidang. [internet] 2018. Available from: https://www21.ha.org.hk/smartpatient/EM/MediaLibraries/SPW/SPWMedia/Indonesian-
Chronic-Pain.pdf?ext=.pdf
Stanos S, Brodsky M, Argoff C, Clauw DJ, D’Arcy Y, Donevan S, et al. Rethinking chronic pain in a primary care setting. Postgrad Med. 2016;128:502–15.
Marandina A. M. Pengkajian Skala Nyeri Di Ruang Perawatan Intensive Literatur Review. 2014. Vol 1 p. 18-26.
Swleboda P et.al. Assessment of Pain: Types, Mechanism, and Treatment. Ann Agric Environ Med. 2013 December 29; Special Issue 1:2-7
Sarafino EP, Smith TW. Health Psychology: Biopsychosocial Interactions. 7th ed. USA; John Wiley & Sons, Inc. 2011.
 MEKANISME DASAR NYERI
Transduksi

Transmisi

Modulasi

Persepsi

Vadivelu N, Whitney C, Sinatra R. Pain pathways and acute pain processing. In: Pain pathways and acute pain processing. Cambridge: Cambridge University Press; 2009. p. 3–11
 Nyeri kronik

Proses gabungan sensitisasi sentral dan perifer

serta faktor psikologis pada nyeri kronik

Neuron meningkatkan frekuensi pelepasan impuls

secara terus menerus. Jumlah reseptor meningkat
Hiperalgesia;
sehingga neuron yang berdekatan juga menjadi
Alodonia
responsif terhadap stimulus yang pada keadaan
normal tidak menimbulkan respon.

Rosequit R, Vrooman B. Chronic pain management. Dalam: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, editors. Morgan & Mickhail’s clinical anesthesiology. 5th ed. United States; 2013. p. 1023–85.
DIAGNOSIS NYERI

ANAMNESIS

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG FISIK

Gulve A. Pain assessment. In: Hughes, editor. Pain management: from basics to clnical practice. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 213–29.
Gulve A. Pain assessment. In: Hughes, editor. Pain management: from basics to clnical practice. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 213–29.
PENATALAKSANAAN NYERI KRONIK
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
 - Pemeriksaan medis lengkap (termasuk pemeriksaan fisik) dan
penilaian psikososial termasuk penapisan risiko adiksi
- Menjalankan lebih detail pemeriksaan lain yang diperlukan
- Menegakkan diagnosis kerja dari nyeri kronis
- Terapi terhadap penyakit spesifik apabila diperlukan
- Penyusunan rencana penanganan nyeri
- Menentukan obat-obatan analgesia yg dibutuhkan apabila pelru

Nyeri ringan - sedang Nyeri sedang -- berat

Mulai terapi obat-

obatan analgesic non Nosiseptif Keduanya Neuropatik
opioid seperti
asetaminofen dan
NSAID Mulai terapi obat-obatan
antikonvulsan (mis. Gabapentin atau
pregabalin) atau analgesic
Gangguan tidur antidepresan spectrum luas (mis. Farmakoterapi kombinasi apabila nyeri tidak
Amitriptilin) dikontrol secara adekuat dgn hanya
menggunakan 1 agen saja. Penggunaan
kombinasi dari 2 atau lebih agen analgetik
dgn mekanisme aksi yg berbeda mungkin
diperlukan (mis. Antidepresan trisiklik,
antikonvulsan, dan opioid kuat)

Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
 TINDAKAN INTERVENSI

Intervensi
Akupuntur
psikologis
TERAPI MULTIDISIPLIN

Terapi
fisik

Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
PENUTUP - KESIMPULAN

Nyeri  pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat

adanya kerusakan atau ancaman kerusakan pada jaringan.

Nyeri kronik  nyeri dengan durasi melebihi penyakit akut atau nyeri yang
masih terjadi setelah masa penyembuhan; selama 1-6 bulan. Banyak faktor
fisik, psikologis, dan sosial yang terkait.

Mekanisme dasar nyeri  transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi nyeri.

Secara umum, penatalaksanaan optimal pasien dgn nyeri kronis memerlukan

kombinasi terapi farmakologi dan nonfarmakologi.
DANK
TUGAS INDIVIDU
CHRISTA GISELLA PIRSOUW
BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI CASE REPORT
FAKULTAS KEDOKTERAN 11 JULI 2020
UNIVERSITAS PATTIMURA

BLOK PADA BIDANG TRANSVERSUS ABDOMINIS SEBAGAI

POTENSIAL DIAGNOSTIK DAN ALAT TERAPI UNTUK
PENANGANAN NYERI KRONIK POST HERNIORAFI

OLEH:
CHRISTA GISELLA PIRSOUW
2018-84-048

PEMBIMBING
dr. ONY ANGKEJAYA, Sp.An
dr. FAHMI MARUAPEY, Sp.An

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU ANESTESI

DAN REANIMASI RSUD dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
PENDAHULUAN
Nyeri pascaoperasi kronis (CPSP) dapat menjadi komplikasi pembedahan yang
menghancurkan. Hanya baru-baru ini rasa sakit pascaoperasi kronis dimasukkan
dalam Klasifikasi Penyakit Internasional dengan kode terpisah (MG30.21) [1].
Prevalensinya mencapai 50-60% berdasarkan literatur (tergantung pada
jenis operasi). Mengenai operasi hernia, perkiraan frekuensi nyeri pascabedah
sedang hingga berat sekitar 10-12%. Prevalensi nyeri neuropatik lebih tinggi hingga
sekitar 30%. Jika kita memperhitungkan jumlah operasi hernia yang dilakukan, kita
dapat memahami besarnya masalah dan kegunaan mengobati pasien ini [2].
Sifat ganda CPSP - keduanya nociceptive dan neuropathic - dapat
menyebabkan kebingungan mengenai perbandingan nyeri dalam literatur.
Mengobati kondisi ini bisa rumit dan sulit. Ada berbagai modalitas, mulai dari
pengobatan di klinik nyeri, operasi revisi atau prosedur invasif (neurolisis, blok
saraf). Solusi yang layak dan dapat direproduksi tampaknya adalah blok saraf yang
dipandu USG. Blok saraf dapat bekerja dalam berbagai cara. Pertama-tama
memberikan istirahat sementara dari siklus setan patofisiologi pengembangan nyeri
kronis (sensitisasi, hiperalgesia, dan allodynia). Kedua, ada laporan dalam literatur
tentang efek menguntungkan hidrodiseksi (efek mekanis menyuntikkan cairan di
sekitar saraf yang terperangkap dan memberikan bantuan dengan mengurangi
tekanan). Hidrodiseksi tampaknya menguntungkan dibandingkan dengan operasi
revisi karena ini jauh kurang invasif dan lebih praktis untuk diulang. Juga, injeksi
steroid kerja panjang mungkin terbukti bermanfaat bagi saraf yang meradang [3-5].

Saraf di daerah inguinal yang biasanya terlibat dalam komplikasi selama

herniorrhaphy terutama tiga:
1. The iliohypogastric, (IHN)
2. Ilioinguinal (IIN) dan
3. Genitofemoral (GFN)

IHN adalah saraf sensorimotor campuran dan berasal dari ramus ventral L1
yang muncul dari batas lateral atas psoas mayor.
 IIN adalah saraf sensorimotor campuran yang timbul dari lumbar ramus
ventral pertama.
GFN adalah saraf sensorimotor campuran yang berasal dari rami ventral L1
dan L2 dan terbentuk di dalam otot psoas [1].
Distribusi saraf yang disebutkan di atas (dalam distribusi yang paling
umum) di daerah inguinal dapat dilihat pada (Gambar 1).

Neurolisis adalah solusi ekstrem untuk meredakan rasa sakit yang tak
tertahankan dengan cara lain seperti obat. Saat ini neurolisis biasanya ditawarkan
kepada pasien yang sakit parah dengan rasa sakit yang tak tertahankan.
Menggunakan neurolisis untuk nyeri pascabedah yang sulit diatasi pada pasien
yang sehat tetap tidak jelas tentang rasio manfaat / risiko [6].
 Jika akhirnya keputusan untuk neurolisis diambil, itu harus didahului oleh
blok saraf perifer yang dipandu USG "diagnostik" untuk menentukan cabang saraf
yang menyebabkan masalah.
Dalam kasus kami menggambarkan pasien dirujuk ke departemen anestesi
dengan permintaan neurolisis karena nyeri yang tak tertahankan setelah perbaikan
hernia inguinalis. Rasa sakit itu mempengaruhi aktivitasnya sehari-hari.

DESKRIPSI KASUS
Kami menggambarkan kasus seorang pasien pria berusia 48 tahun yang telah
menjalani perbaikan hernia inguinalis 8 bulan yang lalu. Setelah beberapa kali
kunjungan ke dokter bedah, kami menerima rujukan untuk melakukan neurolisis
pada cabang-cabang yang terpengaruh.
Membahas kasus dengan ahli bedah dan pasien kami menjelaskan
kemungkinan komplikasi neurolisis dan rasio manfaat / risiko yang lebih kecil pada
pasien yang sehat. Setelah saran dan penjelasan kami, pasien dan ahli bedah setuju
untuk melakukan "diagnostik dan merawat blok saraf" untuk menilai asal rasa sakit
dan menindaklanjuti dengan pasien selama 20 hari sebelum melanjutkan ke
tindakan yang lebih invasif.
Pasien adalah orang dewasa yang sehat, berat badan 106 kg dan tinggi 1,73
m.
Untuk memiliki efek hidrodiseksi dan blok saraf yang lebih kuat, kami
biasanya lebih suka melakukan blok saraf individu. Karena kegemukannya dan
mungkin karena operasi sebelumnya, lokalisasi saraf individu sangat buruk.
Alih-alih membidik blok cabang terpisah, kami memutuskan untuk
melakukan blok TAP yang diketahui menutupi neurotom yang diinginkan.
Rencananya adalah jika mungkin untuk memiliki "efek hidrodiseksi" dengan
melebarkan bidang abdominis transversal, menghilangkan kemungkinan saraf yang
terperangkap. Untuk memaksimalkan potensi kami, kami memutuskan untuk
menggunakan volume suntikan yang relatif besar (40 ml). Campuran akan termasuk
konsentrasi analgesik ropivacaine (0,2%) ditambah steroid kuat (deksametason)
untuk sifat anti-inflamasi.
 Pada hari prosedur pasien berpuasa selama 6 jam.
Skor nyeri awal diperiksa dan dicatat menggunakan skala peringkat numerik
(NRS) dengan pasien berbaring terlentang dan selama upaya latihan untuk
melakukan "sit-up" Skor nyeri adalah 2 saat istirahat dan naik hingga 6 selama
aktivitas. Kami juga menerapkan kuesioner DN 4 untuk nyeri neuropatik. Pasien
mendapat skor 5/10 di DN4 (positif untuk nyeri neuropatik). Pemeriksaan sensorik
dengan uji dingin dan tusukan jarum menunjukkan area hipestesia di seluruh area
inguinalis kanan.
Semua pemantauan standar sesuai ASA diterapkan dan pasien diberi sedasi
ringan agar tetap tenang dan nyaman selama prosedur. Teknik aseptik digunakan.
Kami memindai area subkostal dan memutuskan pesawat terbaik di mana landmark
kami (lapisan otot / oblik eksternal-internal dan abdominis transversal)
diidentifikasi dengan mudah.
Kami menggunakan jarum 100 mm 22 g, dan menggunakan teknik bidang.
Ketika jarum berada di pesawat antara oblique interna dan abdominis
transversa total 40 ml 0,2 ropivacaine (mengandung 4 mg deksametason sebagai
aditif) diberikan dengan semua tindakan pencegahan (peningkatan kecil,
pengamatan AS, tekanan injeksi, dan aspirasi yang sering).
Setelah prosedur, pasien disimpan selama 2 jam dalam pemulihan untuk
observasi pasca prosedur.
Skor nyeri diperiksa dengan skor NRS setiap 15 menit (waktu nol ditransfer
ke pemulihan).
KESIMPULAN
Skor nyeri selama dua jam dalam pemulihan dapat dilihat di bawah pada
Tabel 1.

Pemeriksaan fisik yang terperinci dengan pengujian sensorik (uji dingin /

peniti) dan pelaporan pasien mengungkapkan pasien mengalami penghilang rasa
sakit pada sebagian besar area inguinal dengan area kecil yang medial yang sedikit
nyeri (Gambar 2).
Pasien dibebaskan di rumah setelah 2 jam dalam pemulihan dan diberitahu
tentang kemungkinan komplikasi. Dia diberi semua detail komunikasi dari dua ahli
anestesi yang melakukan blok.
 Kami memberi tahu pasien untuk berkomunikasi untuk umpan balik setelah
setiap 5 hari selama 20 hari. Dia diberitahu bagaimana menggambarkan gejalanya
dalam istirahat dan aktivitas sebelum komunikasi.
Pasien berkomunikasi 3 kali. Dia menyebutkan mengalami kelegaan saat
istirahat (NRS 0-1) dan skor NRS 2-3 pada aktivitas tetapi terbatas pada bagian
medial area inguinal. Sayangnya tindak lanjut hilang karena kurangnya umpan balik
pasien lebih lanjut.
Dalam laporan kasus ini, bagian yang menarik adalah kami mencapai
penghilang rasa sakit parsial (hanya area kecil yang dipersarafi oleh saraf
genitofemoral yang tidak merespon).
Pertanyaan dalam kasus ini adalah apakah efek lega ini disebabkan oleh efek
"hidrodiseksi" atau efek deksametason (karena durasi aksi ropivacaine jauh lebih
pendek daripada 15 hari di mana kami memiliki efek yang relatif menguntungkan).
Waktu paruh biologis Dexamethasone adalah hingga 72 jam. Ini
mencerminkan durasi pengaruh pada jaringan target dan secara kasar berkorelasi
dengan aktivitas anti-inflamasi.
Dalam laporan kasus ini ada beberapa kemungkinan manfaat dan
keuntungan yang ditunjukkan dalam merawat pasien dengan nyeri
postherniorraphy kronis. Kemungkinan memberikan penghilang rasa sakit dengan
blok yang relatif mudah dilakukan seperti blok TAP (blok saraf individu mungkin
sulit untuk dilokalisasi pada pasien obesitas), tampaknya menjanjikan. Tentu saja
ada rincian yang harus diklarifikasi seperti apakah efek ini berlangsung selama 15
hari adalah karena efek anti-inflamasi deksametason pada saraf atau karena
semacam "efek hidrodiseksi" ruang-ruang pembuka jebakan saraf daerah inguinal.
Pendekatan kami dengan blok TAP mungkin tidak sepenuhnya
menghalangi genitofemoral. Kesimpulan ini didasarkan pada persistensi nyeri
residual (meskipun menurun dibandingkan dengan baseline) di area kecil dari area
inguinalis medialis.
Diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengevaluasi kelayakan dan
efektivitas blok sederhana seperti blok TAP untuk mengobati pasien dengan nyeri
pasca bedah kronis.
 Sangat penting untuk mengklarifikasi kemungkinan mencapai beberapa
penghilang rasa sakit pasien dengan nyeri kronis post herniorrhaphy, terutama jika
ini dapat dilakukan dengan prosedur invasif minimal dan mudah dilakukan seperti
blok TAP. Idealnya, kami bertujuan untuk saraf individu. Pelokalan saraf-saraf ini
dapat menjadi tantangan dalam kasus anatomi yang terdistorsi karena pembedahan
atau obesitas. Meskipun dalam kasus kami tidak jelas apakah efek analgesik
disebabkan oleh pembukaan ruang ("efek hidrodiseksi") atau karena efek
antiinflamasi deksametason, fakta pereda nyeri pasien adalah hasil yang positif.
ISSN: 2377-4630
Pogiatzi et al. Int J Anesthetic Anesthesiol 2019, 6:091
DOI: 10.23937/2377-4630/1410091
Volume 6 | Issue 3
International Journal of Open Access

Anesthetics and Anesthesiology

Case report

Transversus Abdominis Plane (TAP) Block as a Potential Diagnostic

and Therapeutic Tool for Treatment of Chronic Post Herniorrhaphy
Pain: A Case Report
Valentini Pogiatzi1, Dimosthenis Petsas2*, Evripidis Efthymiou3, Maria Drogouti3, Athanasios Ntonas4,
and Georgios Ntonas1
1
Department of Anaesthetics, General Hospital “Agios Dimitrios”, Greece
2
Department of Anaesthetics, General Hospital “G. Papanicolaou”, Greece Check for
updates
3
Department of Surgery, General Hospital “Agios Dimitrios”, Greece
4
Department of Veterinary, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

*Corresponding author: Dr. Dimosthenis Petsas, MD, Pg.Dip PhD(c), Department of Anaesthetics, Consultant Anaesthe-
tist General Hospital of Thessaloniki “G. Papanicolaou”, Greece, Tel: 00306972008383

Introduction Secondly, there have been reports in the literature re-

Chronic postsurgical pain (CPSP) can be a devastat-
ing complication of surgery. Only recently has chronic
postsurgical pain been included in International Classi-
fication of Disease with a separate code (MG30.21) [1].
Its prevalence is reaching up to 50-60% based on
the literature (depending on surgery type). Regarding
hernia surgery the estimated frequency of postsurgical
moderate to severe pain is around 10-12%. Neuropathic
pain prevalence is higher up to around 30%. If we take
into account the number of hernia operations done we
can understand the magnitude of the problem and the
usefulness of treating these patients [2].
The dual nature of CPSP -both nociceptive and neu-
ropathic- can cause confusion regarding comparisons
of pain in the literature. Treating this condition can be
complicated and difficult. There is a variety of modali-
ties, ranging from medication in pain clinic, revision sur-
gery or invasive procedures (neurolysis, nerve blocks).
A feasible and reproducible solution seems to be ultra-
sound guided nerve block. Nerve blocks might work in
multiple ways. First of all providing a temporary break
of the vicious cycle of chronic pain development patho-
physiology (sensitization, hyperalgesia and allodynia).
garding the beneficial effects of hydrodissection (the
mechanical effect of injecting fluid around entrapped
nerves and providing relief by reducing pressure). Hy-
drodissection seems advantageous compared to re-
vision surgery since its much less invasive and more
practical to be repeated. Also, injection of long acting
steroids might prove to be of some benefit to inflamed
nerves [3-5].
The nerves in the inguinal area that are usually
involved in complications during herniorrhaphy are
mainly three:
1. The iliohypogastric, (IHN)
2. Ilioinguinal (IIN) and
3. Genitofemoral (GFN)
The IHN is a mixed sensorimotor nerve and origi-
nates from the ventral ramus of L1 emerging from the
upper lateral border of the psoas major.
The IIN is a mixed sensorimotor nerve arising from
the first ventral lumbar ramus.
The GFN is a mixed sensorimotor nerve originating
from the L1 and L2 ventral rami and forms within the

Citation: Pogiatzi V, Petsas D, Efthymiou E, Drogouti M, Ntonas A, et al. (2019) Transversus Abdominis Plane
(TAP) Block as a Potential Diagnostic and Therapeutic Tool for Treatment of Chronic Post Herniorrhaphy
Pain: A Case Report. Int J Anesthetic Anesthesiol 6:091. doi.org/10.23937/2377-4630/1410091
Accepted: July 25, 2019: Published: July 27, 2019
Copyright: © 2019 Pogiatzi V, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction
in any medium, provided the original author and source are credited.

Pogiatzi et al. Int J Anesthetic Anesthesiol 2019, 6:091 • Page 1 of 4 •

DOI: 10.23937/2377-4630/1410091 ISSN: 2377-4630

Anatomy and dermatomes of pelvic and lower extremity nerves

Psoas muscle
Ilioinguinal nerve
Primary ventral rami of L1 and L2

Iliohypogastric nerve Genitofemoral nerve (GFN)

Region of GFN piercing through the psoas muscle

Iliohypogastric nerve
cutaneous innervation Genital branch of GFN
Femoral branch of GFN
Deep inguinal ring
Femoral branch of GFN
cutaneous innervation Genital branch of GFN
cutaneous innervation

Ilioinguinal nerve cutaneous innervation

Lateral femoral cutaneous (femoral triangle)
nerve innervation
Obturator nerve cutaneous innervation

Femoral nerve
innervation

Figure 1: Innervation of inguinal area (commonest).

psoas muscle [1]. who had undergone inguinal hernia repair 8 months
ago. After multiple visits to the surgeon we received a
The distribution of the abovementioned nerves (in
referral to perform a neurolysis of the affected branch-
the commonest distribution) in the inguinal area can be
es.
seen in (Figure 1).
Discussing the case with the surgeon and the patient
Neurolysis is an extreme solution to relieve pain
we explained the possible complications of a neurolysis
intractable by other means like medication. Nowadays
and the smaller benefit/risk ratio in an otherwise
neurolysis is usually offered to terminally ill patients
healthy patient. After our suggestions and explanations
with intractable pain. Using neurolysis for intractable
patient and surgeon agreed to perform a “diagnostic
postsurgical pain in otherwise healthy patients remains
and treating nerve block” to initially assess the pain
unclear regarding benefit/risk ratio [6].
origin and follow up with the patient for a period of 20
If finally a decision for neurolysis is taken, it should days before proceeding to more invasive measures.
be preceded by a “diagnostic” ultrasound guided
Patient was an otherwise healthy adult, 106 kg body
peripheral nerve block to specify the nerve branch
weight and 1.73 m height.
causing the problem.
in order to have a more robust effect of hydrodissec-
In the case we describe the patient was referred to
tion and nerve block, we usually prefer to do individual
anaesthesia department with request for neurolysis
nerve block. Due to his obesity and maybe because of
because of intractable pain after inguinal hernia repair.
preceded surgery, the localization of individual nerves
The pain was affecting his everyday activities.
was very poor.
Case Description Instead of aiming on separate branches block we de-
We describe the case of a 48-year-old male patient cided to perform a TAP block which is known to cover

Pogiatzi et al. Int J Anesthetic Anesthesiol 2019, 6:091 • Page 2 of 4 •

DOI: 10.23937/2377-4630/1410091 ISSN: 2377-4630

the desired neurotomes. The plan was if-possible- to
have a “hydrodissecting effect” by dilating the trans-
verse abdominis plane, relieving possible entrapped
nerves. To maximize our potentials, we decided to use a
relatively large volume of injectate (40 ml). The mixture
would include analgesic concentration of ropivacaine
(0.2%) plus a potent steroid (dexamethasone) for its an-
ti-inflammatory properties.
On the day of procedure patient was fasted for 6 h.
The initial pain score was checked and recorded
using the numerical rating scale (NRS) with patient lying
supine and during exercise effort to perform a “sit-up”
The pain score was 2 on resting and going up to 6 during
activity. We also applied the DN 4 questionnaire for
neuropathic pain. Patient scored 5/10 in DN4 (positive
for neuropathic pain). Sensory checking with cold test
and pinprick showed an area of hypesthesia over the
entire right inguinal area.
All standard monitoring as per ASA was applied and
patient was given a mild sedation to remain calm and
comfortable during the procedure. Aseptic technique
was used. We scanned the subcostal area and decided
the best plane where our landmarks (muscle layers/
external-internal oblique and transverse abdominis)
were identified easily.
We used a 100 mm 22 g needle, and in plane
technique.
When the needle was in plane between internal
oblique and transverse abdominis a total of 40 ml 0.2
ropivacaine (containing 4 mg dexamethasone as addi-
tive) were given with all precautions (small increments,
US observation, injection pressure and frequent aspira-
tions).
After the procedure, patient was kept for 2 h in
recovery for post procedure observation.
Pain score was checked with NRS score every 15 min
(time zero being time transferred to recovery).
Conclusions
The pain scores for the two hours in recovery can be
seen below in Table 1.

Table 1: NRS pain scores post-procedure.

Baseline 0 15 30 45 60 75 90 105 120 (MIN)

Rest 2 2 1 1 0 0 1 0 0 0
Activity 6 5 3 1 2 1 1 0 1 1

Tensor fasciae latae

Tensor fasciae latae

Femoral triangle
Femoral triangle
Sartorius Sartorius

Quadriceps femoris Quadriceps femoris

Adductores Adductores

Patella Patella

Tuberosity of libra Tuberosity of libra

a. Before intervention b. After intervention

Figure 2: Patient self-reported pain area pre a) and post procedure; b) The reported as painful area is the “blue-colored” area.

Pogiatzi et al. Int J Anesthetic Anesthesiol 2019, 6:091 • Page 3 of 4 •

DOI: 10.23937/2377-4630/1410091
A detailed physical examination with sensory testing
(cold test/pinprick) and patient reporting revealed
patient had pain relief on the majority of the inguinal
area with a small area medially that was slightly painful
(Figure 2).
The patient was released home after 2 hours in
recovery and informed about possible complications.
He was given all communication details of the two
anaesthetists who performed the block.
We informed the patient to communicate for feed-
back after every 5 days for 20 days. He was informed
how to describe his symptoms in rest and activity before
communication.
The patient communicated 3 times. He mentioned
having relief at rest (NRS 0-1) and a NRS score of 2-3
on activity but limited to the medial part of the inguinal
area. Unfortunately follow up was lost due to lack of
further patient feedback.  (“hydrodissection effect”) or due to anti-inflammatory
In this case report the interesting part is we achieved
a partial pain relief (only a small area probably innervat-
ed by the genitofemoral nerve did not respond).
The question in this case is if this effect of relief
was due to a “hydrodissection” effect or the effect of
dexamethasone (since duration of action of ropivacaine
is much shorter than 15 days in which we had a relatively
beneficial effect).
The biological half -life time of Dexamethasone is up
to 72 h. This reflects the duration of influence on target
tissues and roughly correlates with anti-inflammatory
activity.
In this case report there are some possible benefits
and advantages shown in treating patients with chron-
ic postherniorraphy pain. The possibility of providing
some pain relief with a relatively easy to perform block
like the TAP block (individual nerve blocks may be trou-
blesome to localize in obese patients), seems promis-
ing. Ofcourse there are details to be clarified like if this
effect lasting for 15 days was due to the anti-inflam-
matory effect of dexamethasone on nerves or due to
some kind of “hydrodissection effect” opening spaces
of nerve entrapment of the inguinal area.
Pogiatzi et al. Int J Anesthetic Anesthesiol 2019, 6:091
ISSN: 2377-4630
Our approach with the TAP block probably did not
achieve blocking the genitofemoral completely. This
conclusion is based on the persistence of residual pain
(although decreased compared to baseline) in a small
area of the medial inguinal area.
More research is necessary to evaluate the feasibility
and effectiveness of a simple block like TAP block to
treat patients with chronic postsurgical pain.
It is very important to clarify the possibility of
achieving some pain relief of patients with post
herniorrhaphy chronic pain, especially if this can be
done with minimally invasive and easy to perform
procedures like a TAP block. Ideally, we would aim
for individual nerves. The localization of these nerves
though can be challenging in cases of distorted anatomy
due to surgery or obesity. Although in our case it is not
clear if the analgesic effect is due to space opening
effect of dexamethasone, the fact of patient pain relief
is a positive outcome.
References
1. Schug SA, Lavandʼhomme P, Barke A, Korwisi B, Rief W,
et al. (2019) The IASP classification of chronic pain for ICD-
11: Chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain 160:
45-52.
2. Graham DS, Mac Queen IT, Chen DC (2018) Inguinal
neuroanatomy: Implications for prevention of chronic post
inguinal hernia pain. Int J Abdom Wall Hernia Surg 1: 1-8.
3. Piraccini E, Biondi G, Byrne H, Calli M, Bellantonio D, et
al. (2018) Ultrasound Guided Transversus Thoracic Plane
block, Parasternal block and fascial planes hydrodissection
for internal mammary post thoracotomy pain syndrome. Eur
J Pain 22: 1673-1677.
4. Dan Sebastian Dîrzu, Theodor Bot, Constantin Ciuce
(2018) Saphenous nerve block as a diagnosis tool for
chronic postsurgical pain of the left medial calf. Clinical
Case Reports 6: 454-455.
5. DeLea SL, Chavez-Chiang NR, Poole JL, Norton HE, Sibbitt
WL Jr, et al. (2011) Sonographically guided hydrodissection
and corticosteroid injection for scleroderma hand. Clin
Rheumatol 30: 805-813.
6. Zechlinski JJ, Hieb RA (2016) Lumbar Sympathetic
Neurolysis: How to and When to Use?. Tech Vasc Interv
Radiol 19: 163-168.
• Page 4 of 4 •
BAGIAN ANESTESI CASE REPORT
FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2020
UNIVERSITAS PATTIMURA

BLOK PADA BIDANG TRANSVERSUS ABDOMINIS SEBAGAI POTENSIAL DIAGNOSTIK & ALAT
TERAPI UNTUK PENANGANAN NYERI KRONIK POST HERNIORAFI

Disusun oleh:
Christa Gisella Pirsouw
(2018-83-048)

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An
dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An

DI BAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI RSUD DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
OVERVIEW
• PENDAHULUAN

• DESKRIPSI KASUS

• DISKUSI

• PENUTUP - KESIMPULAN
PENDAHULUAN
Nyeri kronik postop  komplikasi pembedahan

Prevalensi nyeri kronik 50-60% (tergantung jenis op); frek. Nyeri post op hernia, sedang –
berat 10-12%; prevalensi nyeri neuropatik lebih tinggi 30%.

Nyeri kronik postop  sifat ganda (nosiseptif dan neuropatik); modalitas  pengobatan di
klinik, op revisi/ prosedur invasive (neurolisis, blok saraf)

Blok saraf  menghambat pengembangan nyeri kronis (sensitisasi, hyperalgesia, alodinia),

efek hidrodiseksi (mengurangi tekanan); Hidrodiseksi  praktis dan dapat diulang

Saraf di daerah inguinal yg biasanya terlibat komplikasi herniorafi  IHN, IIN, GFN
DESKRIPSI KASUS

Pria 48 th mengalami nyeri yg tak
tertahankan setelah menjalani
perbaikan hernia inguinalis 8 bulan
yang lalu. Nyeri mempengaruhi
aktivitas sehari-harinya; KU pasien
baik; BB 106 kg; TB 1,73m
Dokter bedah membuat konsul
rujukan untuk melakukan neurolisis;
Dokter anestesi & dokter bedah
memberikan penjelasan kepada
pasien terkait tindakan yg akan
dilakukan.
TAP block; kombinasi analgesic
ropivacaine (0,2%) + steroid kuat
dexamethasone 4mg = 40ml;
Jarum 100mm 22G; Pasien puasa
6 jam.

Skor nyeri awal dgn NRS 2 dan

berangsur naik menjadi 6 selama
aktivitas (sit up); Kuesioner DN 4 
skor 5/10 (positif nyeri neuropatik);
Pem. sensorik uji dingin dan tusukan
jarum  area hipestesia di seluruh
area inguinalis dextra.
Pemantauan standar sesuai ASA,
pasien diberi sedasi ringan; setelah
prosedur, pasien diobservasi 2 jam
 skor nyeri NRS diperiksa tiap 15
menit
 Pasien memberikan feedback 3x; NRS
Pasien diedukasi untuk memberikan 0-1 selama istirahat dan NRS 2-3 saat
feedback tiap 5 hari selama 20 hari. aktivitas tp terbatas bagian medial
area inguinal.

Efek yg mengurangi nyeri ini disebabkan oleh efek hidrodiseksi atau dexamethasone?

Durasi kerja ropivacaine lbh pendek dari Waktu paruh dexamethasone

15hari; efek relative menguntungkan hingga 72 jam
 Persarafan motoric sensorik 
saraf spinal T6 – L1

DISKUSI
TAP  Ruang potensial diantara
fascia m. obliqus internus dan m.
transversus abdominis

Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
 IIN  saraf sensorimotor
campuran yg timbul dari lumbar
ramus ventral pertama.

GFN  saraf sensorimotor campuran

yg berasal dari rami ventral L1 dan L2
IHN  saraf sensorimotor campuran dan terbentuk di dalam otot psoas
dan berasal dari ramus ventral L1 yg
muncul dari batas lateral atas psoas
mayor.
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
Rehatta NM, Hanindito E. Tantri AR. Anestesiologi dan terapi intensif: buku teks KATI-PERDATIN. 1st ed. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Anggota IKAPI, 2019.
BLOK SARAF
Neurolisis Modalitas baru RFA, Cyroablation,
Penghancuran saraf atau pleksus
prosedur bedah saraf
saraf yg ditargetkan
Modalitas pencitraan spt
fluoroskopi  meningkatkan presisi
dan efisiensi neurolisis yg
ditargetkan

Indikasi  gagal konservatif

*perhatikan riwayat menyeluruh u/mencegah komplikasi terkait teknik intervensi neurolitik

Kontraindikasi absolut  ps menolak tindakan, infeksi tempat injeksi, alergi agen neurolitik kimia
PENUTUP - KESIMPULAN

Mencapai Persistensi nyeri

penghilang nyeri residual di area
parsial ingunalis medialis

Efek analgesic
kasus ini perlu
dievaluasi lebih
lanjut
DANK
TUGAS INDIVIDU CHRISTA GISELLA PIRSOUW
LOCAL ANESTHETIC SYSTEMIC TOXICITY

Sekumpulan gejala dan tanda neurologi yang memburuk secara progresif yang
segera terjadi setelah injeksi obat anestesi local dan disertai dengan peningkatan
kosentrasi anestesi local dalam darah, dengan kondisi puncak dapat menjadi
kejang dan koma.
 Gejala toksisitas pada
Anestesi local yang bersifat berbagai lokasi termasuk
lipofilik secara cepat melewati ionotropik, metabotropic, dan
sel membran target lainnya.
Anestesi local yang berlebihan dapat
menggangu sinyal intraseluler yang
berasal dari reseptor metabotropic 
penurunan adenosine monofosfatase siklik
(cAMP) yang dapat menurunkan
kontraktilitas.
Otak  anestesi local
mempengaruhi keseimbangan
antara jalur inhibisi dan eksitasi.
Jantung  blockade konduksi
melalui efeknya terhadap kanal
natrium, kalium dan kalsium 
disritmia dan penurunan
kontraktilitas jantung
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi toksisitas anestesi
local muncul 1-5 menit
setelah injeksi, namun onset
dapat berkisar dari 30 detik
hingga 60 menit.
Gejala eksitasi SSP  mati
rasa, lidah terasa ringan,
pusing, gangguan visual dan
pendengaran (kesulitan focus
dan tinnitus), disorientasi,
dan rasa mengantuk.
Manifestasi dari toksisitas
tergantung pada sistem
organ atau sistem yang
terpengaruh.
TERAPI TOKSISITAS
Pengobatan toksisitas Jenis toksisitas yang dialami
anestesi lokal
Gejala yang ringan
SSP
konservatif.
kardiotoksisitas

aritmia dan henti jantung

re-evaluasi
Terapi toksisitas SSP

gejala ringan sampai sedang

(Tinitus, kepala teras ringan,

sentakan myoklonik, kebingungan)
tanpa kejang atau tanda toksisitas
jatung

Terapi konservatif

Penurunan kesadaran dan kejang

Obat penenang dan sedasi ringan
serta ansiolitik dengan
benzodiazepine. Resusitasi

kelompok benzodiazepine,
barbiturate, dan propofol dalam dosis
kecil (midazolam 2-4mg, propofol
0,5-1 mg/kg).
 Terapi toksisitas jantung

Terapi dapat dimulai dengan metode

Advance Cardiac Life Support (ACLS)

Lidokain tdk blh digunakan untuk mengobati aritmia 

mempunyai potensi untuk memberikan efek tambahan
dengan jenis anestesi local yang menyebabkan
toksisitas.

Amiodaron  pilihan yang lebih baik untuk

aritmia ventrikel,